來源:藥評中心導(dǎo)讀:嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)病突然,,進(jìn)展迅速,,如不及時處理,,極易造成死亡,引發(fā)醫(yī)療糾紛。作者通過檢索、分析藥物過敏性休克引起的死亡病例發(fā)現(xiàn):國內(nèi)嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救中存在諸多誤區(qū),。現(xiàn)參考國內(nèi)外嚴(yán)重過敏反應(yīng)診療指南,制定了嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救流程,,僅供大家參考,。 一、嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救流程 當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時,,需要立即評估氣道,、呼吸、循環(huán),、功能障礙等,,及時進(jìn)行救治。 1,、切斷過敏原 臨床上引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)的藥物以β-內(nèi)酰胺抗生素、中藥注射劑和生物制品最為多見,,給藥途徑則以靜脈用藥發(fā)生率最高,,約占78.22%。 當(dāng)發(fā)生過敏性休克時,,立即除去過敏原,。如患者為靜脈用藥時,停止輸液,換掉輸液器和管道,,不要拔針,,保留靜脈通路。 2,、注射腎上腺素 嚴(yán)重過敏反應(yīng)一經(jīng)確診,,第一時間注射腎上腺素。 2.1 肌肉注射 腎上腺素最佳使用方式是大腿中外側(cè)肌肉注射,。 藥品:1:1000腎上腺素注射液(規(guī)格:1ml:1mg),;劑量:按0.01mg/kg計算,成人最大劑量為0.5ml(0.5mg),。 兒童給藥方案各異,,按年齡的肌注劑量如下: 6個月以下,50ug(0.05ml),; 6個月~6歲,,120ug(0.12ml); 6~12歲,,250ug(0.25ml) (摘自《馬丁代爾藥物大典》,,僅供參考) 腎上腺素可以重復(fù)應(yīng)用,但是要至少間隔5分鐘,,直到患者的狀況穩(wěn)定,。 特別提醒:腎上腺素皮下注射吸收較慢,6~15分鐘后起效,。國外皮下注射法早已壽終正寢,,希望國內(nèi)再也見不到這一用法。 2.2 靜脈注射 極危重患者,,如收縮壓0~40 mmHg,,或有嚴(yán)重喉頭水腫征象的患者,應(yīng)該靜脈給予腎上腺素,。 藥品:1:10000腎上腺素注射液,;配制:取規(guī)格為1ml:1mg的腎上腺素注射液1ml,用0.9%的氯化鈉注射液稀釋10倍,。 劑量:取1:10000腎上腺素靜脈注射3~5ml,,緩慢靜推至少5分鐘。或:1ml腎上腺素注射液(1ml:1mg) 5%葡糖糖溶液250ml中靜脈滴注,,滴速為1~4ug/min,。 特別提醒1:靜脈應(yīng)用腎上腺素的患者需要全程 監(jiān)控心電圖、血壓,、脈氧,,以防發(fā)生高血壓危象及心室顫動,。 特別提醒2:即使在心肺復(fù)蘇中,由于大劑量腎上腺素不利于長期生存,,也不再被推薦,。腎上腺素用于心肺復(fù)蘇時的標(biāo)準(zhǔn)劑量為1mg,即把1mg腎上腺素稀釋在生理鹽水10ml 靜脈注射,,再繼續(xù)推注生理鹽水20ml,,然后抬高上肢30s。每3~5min給1次1mg,。 3,、液體支持 循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定的患者,既需要腎上腺素又需要液體支持,。因為如果沒有有效地循環(huán)血量,,腎上腺素是無效的。 可以用晶體或膠體溶液,,通常為0.9%氯化鈉注射液,。起始量為10~20分鐘內(nèi)輸人20ml/kg。必要時可以重復(fù)使用,。如果輸液量超過40ml/kg要考慮多巴胺或腎上腺素等升壓藥支持,。 4、糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥 4.1 糖皮質(zhì)激素 早期大劑量靜脈輸注糖皮質(zhì)激素可能降低晚期呼吸道疾病的風(fēng)險,,如氫化可的松(200~400mg)或甲潑尼龍(120~240mg)靜脈滴注,。 但是,不應(yīng)該把皮質(zhì)激素作為嚴(yán)重過敏反應(yīng)的一線治療,。激素起效不夠快,,尚未充分證實其能否降低遲發(fā)反應(yīng)的危險。 4.2 抗組胺藥 可靜脈或肌注給予抗組胺藥,,如苯海拉明和氯苯那敏,,以緩解皮膚的相關(guān)癥狀。 特別提醒1:國內(nèi)常用的抗組胺藥為異丙嗪,。但是,,異丙嗪可致2歲以下兒童呼吸抑制甚至死亡,故2歲以下兒童應(yīng)禁用,。 特別提醒2:國內(nèi)外指南均未推薦10%葡萄糖酸鈣注射液用于嚴(yán)重過敏反應(yīng)和心肺復(fù)蘇的搶救,;只有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時,,鈣劑治療才有效,,其它情況均不用鈣劑治療。 5,、高血糖素 嚴(yán)重的過敏性疾病對對使用腎上腺素?zé)o效的患者,,尤其是那些應(yīng)用β-受體阻斷劑的患者,靜脈注射高血糖素可能有效,。 6,、其他治療: 喉梗阻嚴(yán)重者,應(yīng)作氣管切開,。合并肺水腫及腦水腫按相應(yīng)方法處理,。 7、監(jiān)護 嚴(yán)重過敏反應(yīng)治療好轉(zhuǎn)后需要觀察,,但尚無證據(jù)提示需要觀察多長時間,。伴有呼吸系統(tǒng)損傷的患者,應(yīng)該至少監(jiān)測6~8個小時,;伴有血壓過低的患者至少要監(jiān)測12~24小時,。 二、嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救錯誤案例 藥物引起的嚴(yán)重過敏反應(yīng)是一個急性的和不可預(yù)知的藥源性疾病,。凡使用藥物的患者均可發(fā)生,,分布于醫(yī)院各個臨床科室。國外嚴(yán)重過敏反應(yīng)的病死率小于0.001%,,而國內(nèi)的病死率遠(yuǎn)高于此,。作者通過對檢索分析過敏性休克引起的死亡病例發(fā)現(xiàn):國內(nèi)在嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救中,存在著三大用藥錯誤,。錯誤一:腎上腺素皮下注射 患者,,女,52歲,。2015年2月27日,,因轉(zhuǎn)氨酶升高,遵醫(yī)囑予以異甘草酸鎂150mg 10%葡萄糖注射液500ml,,靜滴,。輸液約2分鐘時,患者出現(xiàn)嘴唇發(fā)紺,、嘆息樣呼吸,、四肢發(fā)冷,頸動脈搏動不能捫及,。立即停藥,,胸外心臟按壓、吸痰,、吸氧,,乳酸鈉林格注射液500ml,靜滴,;腎上腺素1mg,,皮下注射,。最終搶救無效死亡。 用藥分析: 1,、腎上腺素為治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)的首選藥物,,沒有絕對禁忌癥,對老年患者和既往有心血管疾病的患者,,利大于弊,。 2、腎上腺素肌內(nèi)注射吸收較快,,皮下注射吸收較慢,。嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救時,腎上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射,。國外皮下注射法早已壽終正寢,,希望國內(nèi)再也見不到這一用法。 3,、腎上腺素用法用量:嚴(yán)重過敏反應(yīng)一經(jīng)確診,,即刻肌肉注射0.1%腎上腺素注射液(1:1000),劑量按0.01mg/kg計算,,成人最大劑量為0.5ml(0.5mg),。 腎上腺素可以重復(fù)應(yīng)用,但是要至少間隔5分鐘,。當(dāng)需要反復(fù)肌注腎上腺素的患者,,應(yīng)該給予腎上腺素靜脈注射。 錯誤二:把糖皮質(zhì)激素作為首選藥 患者,,女,,84歲,診斷為“慢性胃炎,,肺部感染”,。入院后給予抑酸護胃藥、抗感染藥,、止咳化痰藥,、補液支持等綜合治療。2009年12月21日,,靜脈滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml,。在輸液1分鐘左右,患者突發(fā)胸悶,、氣急,,顏面紫紺,呼吸困難,,血壓測不到,。立即停藥,,予氣管插管,吸痰,,呼吸機輔助通氣,,同時強心、升壓,,心臟按壓,靜脈注射地塞米松15mg抗過敏治療,,數(shù)分鐘后死亡,。 用藥分析: 1、嚴(yán)重過敏反應(yīng)是一嚴(yán)重的系統(tǒng)性反應(yīng),,累及呼吸和或循環(huán)系統(tǒng),,表現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征,如喉鳴,、喘息或低血壓,。快速治療是發(fā)作期治療非常關(guān)鍵的因素。 2,、嚴(yán)重過敏反應(yīng)治療的首選藥物是腎上腺素,,激素及其他藥物均為輔助治療。激素起效慢,,也尚未充分證實其能否降低遲發(fā)反應(yīng)的危險,。 3、氫化可的松或甲潑尼龍通常用于靜脈途徑,。國內(nèi)臨床研究證明,,甲潑尼龍與地塞米松相比,臨床見效快,,表現(xiàn)的不良反應(yīng)較小,。 錯誤三:靜注或滴注10%葡萄糖酸鈣注射液 患者,女,,48歲,。因胸片示支氣管炎癥,給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉3g 0.9%氯化鈉注射液250ml,,靜脈滴注,。輸液約10分鐘,患者出現(xiàn)呼吸困難,、口唇發(fā)紺,,血壓未測及,脈搏消失,,意識喪失等,。立即停藥,,給予吸氧,腎上腺素1.5mg肌內(nèi)注射,,地塞米松10mg緩慢靜脈注射和10%葡萄糖酸鈣加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注,。最后經(jīng)搶救無效死亡。 用藥分析: 1,、腎上腺素1.5mg肌內(nèi)注射,,劑量過大。如果應(yīng)用過量可能引起髙血壓,、心肌缺血以及心率失常,;也可能出現(xiàn)短暫的面色蒼白、心慌和頭痛等癥狀,。即使在心肺復(fù)蘇中,,由于大劑量腎上腺素不利于長期生存,也不再被推薦,。 2,、國內(nèi)外指南均未推薦10%葡糖糖注射液用于嚴(yán)重過敏反應(yīng)和心肺復(fù)蘇的搶救?;仡櫺院颓罢靶匝芯烤砻?,心搏驟停患者應(yīng)用鈣劑治療是無效的,,補鈣過多導(dǎo)致的高血鈣可能對機體有害,。只有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時,,鈣劑治療才有效,,其它情況均不用鈣劑治療。 |
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