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來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

德谷,、甘精胰島素，誰(shuí)更勝一籌,？

今年6月,，在2017年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)科學(xué)會(huì)議（American Diabetes Association 2017 Scientific Sessions）上,，DEVOTE研究的兩位“主角”——德谷胰島素與甘精胰島素，上演了一場(chǎng)“強(qiáng)強(qiáng)對(duì)決”,！

在這場(chǎng)較量中,，兩種胰島素PK的結(jié)果顯示：在心血管事件方面，德谷胰島素與甘精胰島素的安全性相當(dāng),；但德谷胰島素能夠降低患者嚴(yán)重低血糖和夜間低血糖的發(fā)生率（分別減少40%和53%）,。

該研究旨在比較應(yīng)用兩類胰島素治療的2型糖尿病患者，特別是合并高危因素的人群,，在心血管事件中長(zhǎng)期獲益的情況,。它是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲,、多中心,、頭對(duì)頭、并以心血管事件發(fā)生為導(dǎo)向的隨機(jī)雙盲臨床Ⅲ B研究,，主要的觀察終點(diǎn)是患者（n＝7637）入組,、隨機(jī)化后發(fā)生主要心血管事件（包括心血管事件所致死亡、非致死性心梗,、卒中）,；中途觀察的指標(biāo)為患者發(fā)生終點(diǎn)事件后，兩種胰島素非劣效的評(píng)估,。

此次較量之后,，硝煙暫時(shí)散去。但DEVOTE研究并沒(méi)有讓大家等待太久,！

血糖波動(dòng),、低血糖，可不是小事,！

在2017年歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)（EASD）年會(huì)上,，DEVOTE研究的后續(xù)報(bào)道接踵而至。這一次,，研究人員們探討了血糖波動(dòng),、低血糖事件、心血管結(jié)局及全因死亡率之間的相關(guān)性,。

首先,，按照以下標(biāo)準(zhǔn)納入研究對(duì)象：

隨著研究鋪開(kāi)，DEVOTE 2乃至DEVOTE 3的研究結(jié)果都發(fā)表于Diabetologia,。研究人員發(fā)現(xiàn)了些什么,？

加拿大多倫多西奈山醫(yī)院的Bernie Zinman教授、澳大利亞格拉茨醫(yī)科大學(xué)的Thomas R Pieber教授分別就DEVOTE 2,、DEVOTE 3研究的結(jié)論進(jìn)行了簡(jiǎn)述,。英國(guó)曼徹斯特皇家醫(yī)院的心血管代謝專家Martin Rutter則受邀針對(duì)該系列研究進(jìn)行點(diǎn)評(píng),，其評(píng)論刊載于同期Diabetologia上。

光盯著血糖波動(dòng)不放,？還為時(shí)過(guò)早

Zinman教授在DEVOTE 2研究的結(jié)論中指出：研究數(shù)據(jù)表明,，基礎(chǔ)胰島素在臨床上引起的血糖波動(dòng)較少，這使空腹血糖長(zhǎng)時(shí)穩(wěn)定于理想水平成為可能,。

Rutter教授肯定了這些數(shù)據(jù)的重要意義,。DEVOTE 2研究確實(shí)是迄今規(guī)模最大的評(píng)估胰島素治療期間2型糖尿病患者血糖波動(dòng)與主要心血管不良事件、死亡及嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的研究,。但它仍然存在自身的局限性：

因此,，僅憑這一研究的結(jié)果，就作出控制血糖波動(dòng)能夠避免嚴(yán)重低血糖的論斷,，為時(shí)過(guò)早,。

但無(wú)論如何，作為走在前沿的觀察性研究,，DEVOTE 2呈示了空腹血糖波動(dòng)與嚴(yán)重低血糖及死亡率的相關(guān)性,，為后續(xù)研究印證“控制血糖波動(dòng)→減少嚴(yán)重低血糖、心血管不良事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)”猜想的道路奠定了基石,。

低血糖與心血管事件,，誰(shuí)是“雞”誰(shuí)是“蛋”,？

Rutter教授首先肯定，DEVOTE 3研究同樣是一項(xiàng)針對(duì)特定結(jié)局,、容納高風(fēng)險(xiǎn)患者的大數(shù)據(jù),、高質(zhì)量研究，對(duì)低血糖與不良事件結(jié)局的相關(guān)關(guān)系進(jìn)行了評(píng)估,。但它同樣有著不足之處：

Rutter教授總結(jié)到：2型糖尿病患者低血糖的發(fā)生并未受到應(yīng)有的關(guān)注,，而DEVOTE 3研究的結(jié)論則為人們敲響了警鐘，并給臨床研究者們這樣的啟示：為減少糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn),，應(yīng)適時(shí)使用GLP-1受體激動(dòng)劑,、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑及對(duì)空腹血糖有作用的超長(zhǎng)效胰島素類似物如德谷胰島素,。

最后,，他補(bǔ)充道，對(duì)于大型的隊(duì)列研究,，持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖及動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)能夠?yàn)檠芯空邆兲峁└嗟臄?shù)據(jù)和思路,，以及時(shí)糾正嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)因素，從而防止嚴(yán)重低血糖的發(fā)生，進(jìn)而完善“減少嚴(yán)重低血→降低心血管不良事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)”猜想的論據(jù)鏈,，為得出這一結(jié)論提供更為有力的證據(jù),。

手機(jī)軟件也來(lái)湊熱鬧！

作為DEVOTE研究的牽頭人,，北卡羅來(lái)納州大學(xué)醫(yī)學(xué)院的John B Buse教授表示,，在DEVOTE系列研究中，他們提取了很多風(fēng)險(xiǎn)因素,，為發(fā)生嚴(yán)重低血糖的患者進(jìn)行事后分析,，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分；他們希望做的,，就是預(yù)測(cè)出可能出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖的那部分受試者,。

結(jié)果證實(shí)，DEVOTE研究中與傳統(tǒng)認(rèn)知中的風(fēng)險(xiǎn)因素,，在預(yù)測(cè)嚴(yán)重低血糖方面有著一樣的效果,。傳統(tǒng)的因素包括胰島素方案的選擇、病程,、性別,、年齡、基礎(chǔ)糖化血紅蛋白等,，較為簡(jiǎn)潔,，因此Buse教授選用這些因素進(jìn)行嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

評(píng)分后該團(tuán)隊(duì)研發(fā)了“預(yù)測(cè)低血糖和心血管事件發(fā)生率及死亡率”的APP,，并表示在DEVOTE研究中,，那些嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分最高的患者，在使用德谷胰島素治療后,，嚴(yán)重低血糖及心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均有所下降,。