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“走了！出診了,！急性心梗轉(zhuǎn)院,！”我看到出診短信，立即催促車組人員道,。 心肌梗死是指為心臟供血的冠狀動(dòng)脈堵塞,，引起心肌的缺血壞死。而心臟是人體的發(fā)動(dòng)機(jī),，發(fā)動(dòng)機(jī)一旦了問題,，人體就有可能分分鐘“熄火”。心梗后最中重要的治療是盡快開通“犯罪血管”,，所以醫(yī)生常說“時(shí)間就是心?。 ?。 車組人員應(yīng)聲上了救護(hù)車,，駕駛員發(fā)動(dòng)車子出發(fā)。我看到調(diào)度單上寫著：某某衛(wèi)生院,，患者男性,，27歲，所以心里有些犯嘀咕。 這家衛(wèi)生院規(guī)模挺大,，但醫(yī)生對(duì)心血管疾病診治方面不是很有經(jīng)驗(yàn),。有一次一位18歲的小伙子胸痛，醫(yī)生說是心梗,，全院醫(yī)生都跑到門口等待救護(hù)車的救援。 進(jìn)到病房一看,，小伙子活蹦亂跳的,，我問醫(yī)生：“心電圖打了嗎？” 醫(yī)生回答：“沒有,，只是看到心電監(jiān)護(hù)上有ST段抬高,！” 我仔細(xì)問了病史，并且打了心電圖,，確定患者并不是心梗,。 “這一次會(huì)不會(huì)又是烏龍事件？”我有些懷疑,，隨即撥通了衛(wèi)生院醫(yī)生的電話,。 “病人持續(xù)胸痛8小時(shí)，心肌酶做不了,，但心電圖提示下壁心梗,！”醫(yī)生說。 電話里也不好問太多,，還是趕過去再說吧,。 救護(hù)車幾分鐘就到達(dá)，一位40多歲的女醫(yī)生站在門口翹首以待,，我剛下車她就遞給我一份心電圖（如圖所示）,。 我一看心電圖，心里就是一咯噔,。這次的病人雖然年輕,，但八成就是心梗了。我寧愿衛(wèi)生院的醫(yī)生誤診,，也不愿意小伙子這么年輕就得心梗,。 女醫(yī)生帶領(lǐng)著我們前往患者床旁，一路又給我講述了病史,。 患者男性,，27歲，公司職員,，平素沒什么病,，只是血脂偏高，也沒有什么不良嗜好。8小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后悶痛,，剛開始時(shí)疼痛劇烈,，冒冷汗，后面疼痛減輕一些,，但一直沒有好轉(zhuǎn),，所以到衛(wèi)生院就診。生命征一直都很平穩(wěn),，心率80次/分左右,，血壓120/80mmHg。 女醫(yī)生強(qiáng)調(diào)道：“患者為下壁心梗,，所以沒有用硝酸甘油,，只是給了阿司匹林和氯吡格雷嚼服?！?/span> 我心說：“這次的女醫(yī)生可不簡(jiǎn)單,，病史描述詳盡，而且還知道下壁心梗不能用硝酸甘油,，和我以為的印象不太一樣,！” 來(lái)到病床前，看到患者的體型,，我進(jìn)一步堅(jiān)信了心梗的診斷,。因?yàn)樗?米7多的個(gè)子，體重卻近100公斤,。 我又問了他病情,，患者訴無(wú)呼吸困難，無(wú)暈厥,，無(wú)心悸,，無(wú)嘔吐，無(wú)抽搐等,。聽診雙肺無(wú)濕羅音,，頸靜脈也沒有明顯怒張。 我對(duì)女醫(yī)生說：“不是所有下壁心梗不能用硝酸甘油,，而是下壁心梗多半合并右室梗死,，右室梗死禁用硝甘，還是加做18導(dǎo)聯(lián)心電圖吧,！” 女醫(yī)生說：“我們的機(jī)子做不了18導(dǎo)聯(lián)心電圖,！” 我說：“你把機(jī)子推過來(lái)，我來(lái)做吧,！” 機(jī)子推了過來(lái),，我先做了12導(dǎo)聯(lián)心電圖,，與1小時(shí)前的做了對(duì)比，沒有明顯變化,。然后肢體導(dǎo)聯(lián)不變,，我將V1-V3放在右胸V3-V5相對(duì)稱的位置，記錄V3R,、V4R,、V5R；將V4-V6分別放在V4水平線與腋后線,、肩胛下線,、脊柱旁交叉的位置，記錄V7,、V8、V9,。打出的心電圖如圖所示,。 “左回旋支堵塞了！”女醫(yī)生說,。 “不是左回旋支,，是右冠脈堵塞！”我說,。 女醫(yī)生仍不服氣,，說道：“我之前把心電圖發(fā)在胸痛中心微信群里，某某醫(yī)院胸痛中心的劉醫(yī)生說的,，是左回旋支堵塞,！” 術(shù)業(yè)有專攻，基層醫(yī)生遇到危重病人的機(jī)會(huì)比較少,，但看感冒發(fā)燒他們確實(shí)比我們強(qiáng),。我從不會(huì)嘲笑基層醫(yī)生危重疾病的診治水平，所以我也不與她爭(zhēng)論,，只是感嘆這信息時(shí)代好啊,，遇到不懂的問題可以立馬通過微信向?qū)＜揖戎?/span> 女醫(yī)生已經(jīng)和胸痛中心聯(lián)系過，家屬簽字后我們將患者直接送入了介入室,。 數(shù)分鐘后,，冠脈造影結(jié)果出來(lái)，患者為右冠脈開口處堵塞（如圖所示）,。 又?jǐn)?shù)分鐘后,，右冠置入支架，血流通常,，患者訴胸痛明顯緩解,。 患者的救治過程就是這樣,，在信息化溝通和診治鏈的幫助下，得到及時(shí)確診和及時(shí)治療,，這也是胸痛中心建設(shè)帶來(lái)的好處,。 如果您看到第一幅心電圖就知道患者心梗無(wú)疑，看到第二幅心電圖就知道患者為右冠脈堵塞,，那您也沒有必要浪費(fèi)時(shí)間往下看,。如若不然，您有必要接著耐心滴聽我叨叨叨,！ 借著這個(gè)病例,，我們講一下心梗心電圖診斷的三個(gè)問題： 1.心梗的心電圖有何特征？為什么可以從第一幅心電圖基本斷定患者為心梗,？ 2.心梗的心電圖如何定位是哪個(gè)壁梗死,？ 3.如何判斷是哪根血管堵塞？ 第一個(gè)問題,，心梗的心電圖有何特征,？ 心梗分ST抬高型心梗和非ST抬高型心梗，非ST抬高型心梗的心電圖表現(xiàn)沒有特異性,，需結(jié)合病史和心肌酶才能診斷,。而ST抬高型心梗的心電圖特異性很高，典型的心電圖改變幾乎可以肯定心梗的診斷,。 典型的心電圖表現(xiàn)為病理性Q波,，ST段弓背向上抬高[V2-V3導(dǎo)聯(lián)≥0.25mV（男性<40歲）、≥0.20mV（男性≥40歲）或≥0.15mV（女性）,，其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV]及T波改變,，也就是常說的“紅旗飄飄”。 有些書上的內(nèi)容不好理解,，解釋一下就是：病理性Q波,，加上ST弓背向上抬高和T波改變，形成類似“紅旗飄飄”的曲線,?；剡^頭看第一幅圖的三導(dǎo)聯(lián)是不是些類似？ 除了“紅旗飄飄”,，心梗的心電圖還具有以下幾個(gè)特征： 1.持續(xù)抬高。心梗的ST抬高通常超過15-30分鐘,，變異性心絞痛通常是一過性抬高,。 2.有相關(guān)性,。相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的抬高，而不是普遍導(dǎo)聯(lián)抬高,。 3.動(dòng)態(tài)變化,。也就是相關(guān)導(dǎo)聯(lián)一個(gè)比一個(gè)高，以及隨著時(shí)間逐漸升高的趨勢(shì),。 4.鏡像壓低,。對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST壓低的鏡像改變，也就是俗稱的“有抬高有壓低診斷心?！?。 5.顯著抬高。急性心包炎,、早期復(fù)極綜合征,、繼發(fā)性ST段抬高等情況，ST段抬高很少超過5mm,。 所以回過頭看第一幅圖,，下壁相關(guān)導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ,、avF有ST抬高,，Ⅰ和avL導(dǎo)聯(lián)有鏡像性的ST段壓低,，幾乎可以斷定患者是心梗,。 第二個(gè)問題，心梗的心電圖如何定位是哪個(gè)壁梗死,？ 關(guān)于心梗的定位,，在各種版本的教材上心梗定位會(huì)有不同，各種括號(hào)和正負(fù)號(hào)讓人眼花繚亂,，這也是讓很多初學(xué)者難以理解的地方,。 首先應(yīng)該明確兩點(diǎn)，一是我們所說的前壁,、后壁,、下壁、側(cè)壁等都是說的左室,，間壁說的是室間隔,，右室籠統(tǒng)稱為右室梗死。二是我們所說的相關(guān)導(dǎo)聯(lián),，是在導(dǎo)聯(lián)軸上的位置相關(guān),，而不是名稱相關(guān)，如Ⅱ,、Ⅲ,、avF相關(guān),，而Ⅰ、Ⅱ,、Ⅲ不相關(guān),。 其次，要搞清楚各導(dǎo)聯(lián)軸的位置關(guān)系,，應(yīng)該熟知肢體導(dǎo)聯(lián)六軸系統(tǒng)和胸導(dǎo)聯(lián)六軸系統(tǒng)的畫法,，心臟的解剖和心電圖導(dǎo)聯(lián)電極的連接方法。如下面4個(gè)圖所示,。 在圖1中,，Ⅱ、Ⅲ,、avF是不是正對(duì)著左室下壁（心臟膈肌面）,，Ⅰ、avL是不是對(duì)著左室高側(cè)壁,？ 發(fā)揮你的空間想象力,，圖3結(jié)合圖4看，如果把圖4中的右室去掉,，V1,、V2是不是對(duì)著室間隔？V3,、V4是不是對(duì)著左室前壁,？V5、V6是不是對(duì)著左室側(cè)壁,？十八導(dǎo)聯(lián)中V7,、V8、V9是不是對(duì)著左室正后壁,？V3R,、V4R、V5R是不是對(duì)著右室,？ 因此,，心梗導(dǎo)聯(lián)定位其實(shí)就是相關(guān)導(dǎo)聯(lián)所對(duì)應(yīng)的位置，明白這些就可以靈活掌握了,，面對(duì)各種教材上出現(xiàn)的不一致也不會(huì)出現(xiàn)困惑,。如V1、V2,、V3同時(shí)出現(xiàn)ST段抬高,，很多教材歸為前間壁，我們可以理解為間壁向前壁擴(kuò)展,；V1,、V2,、V3、V4,，我們理解為間壁加前壁,；V5對(duì)應(yīng)的大約是心尖位置，如果V1-V5同時(shí)出現(xiàn)是廣泛前壁,，如果再加上Ⅰ,、avL，有的教材也稱為廣泛前壁,，我們可以稱為“廣泛前壁（包括高側(cè)壁）”,；如果是V2、V3,、V4,、V5，因其不包括V1,，所以不能算上間壁,，不能稱為廣泛前壁，但我們可以理解為前壁向間壁和心尖擴(kuò)展,。 如上圖,，您能分清楚哪個(gè)區(qū)域代表心臟的哪個(gè)壁了嗎？
第三個(gè)問題,，如何判斷是哪根血管堵塞,？ 通過心電圖推斷堵塞血管非常重要的，例如本病例為下壁心梗,，那是不是所有下壁心梗都不能用硝酸甘油呢,？也不盡然,，下壁心梗也有可能是左回旋支堵塞,，如果是那樣，也可以用硝酸甘油,。但如果是右冠堵塞引起的右室梗死,，非但不能用硝酸甘油，還應(yīng)該大量補(bǔ)液,。 那么如何通過心電圖找出犯罪血管呢,？在熟悉上一個(gè)問題的基礎(chǔ)上，我們還應(yīng)該清楚冠狀動(dòng)脈走行和供血區(qū)域,。
1.如圖1所示,，前降支往心臟前面向心尖走行，主要供血范圍為前壁,、心尖部及室間隔的前2/3,，梗死發(fā)生率40%-50%,。 2.如圖2所示，回旋支從左冠主干分叉后向左外側(cè)走行,，主要供血范圍為側(cè)壁,，也可以供應(yīng)高側(cè)壁和下壁，梗死發(fā)生率25%-30%,。 3.如圖3所示,，右冠脈從右室向心臟膈面走行，主要供血范圍為右室,、左室下壁,、左室后壁、室間隔后1/3,，梗死發(fā)生率30%-40%,。 4.三根血管中，前降支從心臟前面走行,，回旋支和右冠向左右兩側(cè)繞行,，回旋支和右冠都有可能供應(yīng)下壁，少數(shù)情況前降支繞過心尖也可以供應(yīng)下壁,，但是中國(guó)人的下壁多數(shù)都是右冠供血,。因此下壁心梗必須要加做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，多數(shù)是右冠堵塞,，還合并有右室和正后壁梗死,；回旋支堵塞也不少見，還有可能合并左室側(cè)壁和高側(cè)壁,。 5.右冠堵塞可累及竇房結(jié)和房室結(jié),，回旋支堵塞也可累及房室結(jié)，而兩者都可導(dǎo)致下壁心梗,。因此臨床上下壁梗死通常合并心動(dòng)過緩,，而前壁梗死合并心動(dòng)過速。
以上三個(gè)問題您弄清楚了嗎,？如果不清楚可以留言討論,，如果已經(jīng)清楚了，那么再請(qǐng)您思考下一個(gè)問題：右室梗死為什么不能用硝酸甘油,，而是要大量補(bǔ)液,？ 下夜班堅(jiān)持寫完的帖子，如果看了有收獲,，請(qǐng)多多支持,，多多贊轉(zhuǎn)評(píng)！謝謝！
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