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中醫(yī)學(xué)在漫長的發(fā)展過程中,，由最初的單方、驗方逐漸積累發(fā)展演變,，形成了系統(tǒng)而完備的理論體系,。如今最具代表性且應(yīng)用最廣的有經(jīng)方與時方兩大理論體系。本文所指的經(jīng)方是張仲景《傷寒雜病論》中的方藥理論,，時方是指以《黃帝內(nèi)經(jīng)》,、《難經(jīng)》等為理論體系的醫(yī)學(xué)流派。 1.1 時方思維理論特點 時方的核心理論是以陰陽五行,、臟象,、經(jīng)絡(luò)、運氣等學(xué)說為主要內(nèi)容,。這一流派的影響最為深遠,，成為歷代中醫(yī)的主體。從漢唐到明清,，絕大部分的中醫(yī)典籍,，均屬時方體系，如《華佗神醫(yī)秘傳》,、錢乙《小兒藥證直訣》,、張元素《醫(yī)學(xué)啟源》、張景岳《景岳全書》,、陳士鐸《辨證錄》等,。這一流派的臨證思維特點是，根據(jù)患者的臨床癥狀,，判斷其氣血陰陽盛衰,，臟腑虛實等,，辨出其相應(yīng)的病機，進而確定治法,，擬定方藥,。時方中的瀉白散、左金丸,、導(dǎo)赤散,、龍膽瀉肝湯等方名即已顯示其思維特征。時方在臨床上強調(diào)對每一疾病病因病機的認識,，晚近的中醫(yī)更重視辨病治療,，甚至結(jié)合西醫(yī)的病理藥理來指導(dǎo)用藥。 1.2 時方思維臨證舉隅 我們在臨床上經(jīng)過了以時方思維到經(jīng)方思維的歷程,。 ①曾治一位腎病綜合征患者,，全身高度浮腫，陰囊腫如茶壺,，病勢危急,，中西藥疊用無效，改用三拗湯合五苓散,，藥后15分鐘即大汗淋漓,，小便通暢，僅服1劑后浮腫大消,，余藥未再服而改方調(diào)治,。當時用三拗湯的思路依據(jù)是宣肺利尿、提壺揭蓋,，用五苓散則是溫陽化氣利水,。 ②某女，年逾6旬,，患肝硬化10余年,，因腹水加重住院，其小便不利,，點滴難出,，腹脹臍突，喘促難安,，命在旦夕,，諸法疊用而乏效。觀其舌面光凈無苔有裂紋,，斷為真陰涸竭,，仿照張景岳補下啟中法，重用生地黃、熟地黃各90g,，并加白芍,、山茱萸、五味子等,，藥后小便漸出,，逐日好轉(zhuǎn)，未及半個月則出院,。 2.1 經(jīng)方思維理論特點 經(jīng)方的核心理論是方證對應(yīng),，其中《傷寒論》以六經(jīng)為綱以方證為目，論述了所有疾病發(fā)生的基本脈證規(guī)律與治則方藥,，是中醫(yī)辨證治療學(xué)的總論,，而《金匱要略》是以雜病為綱以方證為目，屬于各論,。臨證的著眼點是疾病所表現(xiàn)出的特異性的脈證組合,，強調(diào)方與證的嚴格對應(yīng),。譬如麻黃湯證與桂枝湯證在“無汗,，脈浮緊”與“汗出，脈浮緩”上的證候區(qū)別,。再譬如“太陽病,，項背強，無汗惡風,，葛根湯主之”與“太陽病,，項背強，反汗出惡風者,，桂枝加葛根湯主之,。”《金匱要略》中有“發(fā)熱而嘔者,，小柴胡湯主之,，”“嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之”等等,。在《傷寒論》和《金匱要略》中處處展現(xiàn)的是這樣嚴謹?shù)姆阶C對應(yīng)關(guān)系,，即有是證，用是方,。方證辨證在臨床中并不注重氣虛血瘀,、肝郁腎虛等，大論中極少有病機術(shù)語,。雖“罕言病理”,，但并非沒有病理，經(jīng)方方藥之中蘊含獨特的理法。 2.2 經(jīng)方思維臨床舉隅 白虎湯治崩漏：一女患者崩漏3年,，歷經(jīng)中西醫(yī)診療無效,。當時天寒大雪，患者卻不斷地飲冷水,，黃煌老師據(jù)此并結(jié)合其脈證選用白虎湯加阿膠，病情迅速好轉(zhuǎn)直到治愈,。另一女年近5旬，患崩漏近半年,，查為子宮肌瘤,，婦科醫(yī)生認為必須手術(shù)，患者拒絕,。觀其有口渴多飲等癥,，按照黃煌老師的經(jīng)驗,，用白虎湯加味10劑，血止,。隨訪至2011年12月無不適,?？梢娊?jīng)方方證有著很強的可重復(fù)性。 麥門冬湯治咳喘：一老年女患者,，素有咳喘,，某次復(fù)發(fā)，初在門診輸液治療1周,，病情難以緩解轉(zhuǎn)住院治療。觀其咳喘不止,，咳痰黏稠，舌面及咽部光凈而干,。僅以麥門冬湯原方兩劑而愈。此后以此方治療有類似脈證特點而未經(jīng)其他治療的咳喘患者,，仍有可靠的療效,。 小半夏加茯苓湯治頑固性嘔吐：一患者因膽結(jié)石服排石藥2個月，因苦寒藥過重,，后出現(xiàn)頑固性嘔吐,，吐大量的清涎，住院治療多日不效,，我們以小半夏加茯苓湯2劑而愈。 3.1 經(jīng)方與時方兩種思維用藥比較 經(jīng)方派與時方派對藥物的認識亦有很多區(qū)別,。時方中對孕婦忌用半夏,、當歸等藥,，而《金匱要略》即有“妊娠嘔不止，干姜人參半夏丸主之”及“婦人懷妊,，腹中痛，當歸芍藥散主之”,。我們曾治一孕婦，因車禍而腹痛出血月余,。觀其腹痛出血,，血色紫暗有塊,，便秘,，脈沉澀,。投桃核承氣湯7劑而愈,。又如，時方藥物理論認為枳實破氣,，氣虛胃下垂不宜用,。而經(jīng)方中的藥物配伍卻不遵循這些原則,，其用枳實的著眼點是心下痞、腹?jié)M等,。用補中益氣湯加枳實治胃下垂,，當時頗為困惑,。再如人參與黃芪,，均為傳統(tǒng)補氣藥,，常同時運用于氣虛諸證；而在《傷寒論雜病論》中,，卻無一方是二者同時使用的,，原因是二者有嚴格的體質(zhì)指征,。時方尤其到金元以后,，對藥物的認識更繁雜，如“十八反”,、“十九畏”等,，而經(jīng)方中的附子粳米湯等,，恰恰就是附子與半夏同用,。 時方治病常面面俱到,，方大藥雜,；而經(jīng)方常單刀直入,，擊中要害，藥簡效宏,。時方辨證相對主觀籠統(tǒng),，經(jīng)方辨證則更客觀精確。湯本求真在《皇漢醫(yī)學(xué)》序言中簡要而精確概括了經(jīng)方與時方的異同,。 3.2 經(jīng)方與時方兩種思維臨證比較 曾治一患者，面如紅棗色半個月,，觀其有低熱、口渴等癥,，查血糖正常，一時難以著手,，細問知其小便不利，再結(jié)合其脈浮數(shù),，便認定其為五苓散證,，5劑而愈,。原先治腎病綜合征的醫(yī)案，雖也是用五苓散,，但覺得那時是根據(jù)想象推理,，并不是依據(jù)大論（《傷寒論》原文71、72,、73,、74條等）中的方證,，雖然獲效,，實屬僥幸。 一患者胃痛數(shù)月,，痛甚難忍,，查為胃潰瘍，觀其痛甚時則脘部隆起如塊,，不可觸按,。以大建中湯原方3劑而愈,，并未用白及,、瓦楞子（據(jù)現(xiàn)代研究,，可保護胃黏膜,，制酸止痛）之類的中藥，更沒用任何西藥,。 正是這些成功的醫(yī)案,，一次又一次地激發(fā)了我們對方證探索的信心和興趣。有些疾病用經(jīng)方治療還可以用時方勉強解釋,，而有些經(jīng)方的應(yīng)用則難以用時方解釋,，必須用經(jīng)方思維來解釋。如宋代許叔微用麻黃湯治咯血,，清代舒馳遠用麻黃湯治難產(chǎn)，以及丁甘仁用桂枝湯治背疽等,。 我們從方證藥證入手,，通過臨床反復(fù)體會大論中的方證組合,，對經(jīng)方思維的認識日漸明晰,。 雖然張仲景被稱為“醫(yī)圣”,，又常以“效如桴鼓”來形容經(jīng)方的療效,，但為什么經(jīng)方的普及不盡如人意,？雖然柯琴說“仲景之道至平至易，仲景之門人人可入”,，可為什么真正入門和擅于運用經(jīng)方的人少之又少,？我們通過不斷學(xué)習(xí)反復(fù)思考,，結(jié)合自己的臨床體會，試圖從歷代醫(yī)家的成敗得失中尋求答案。認為自金代成無己首開以《黃帝內(nèi)經(jīng)》解《傷寒論》以來,，《傷寒論》的真實面目已被扭曲,，嚴重阻礙了人們對《傷寒論》的認識理解。 經(jīng)方派自古是中醫(yī)界的一個重要流派,，其診療體系具有完整而獨特的臨證思維模式,，值得重視和深入研究,，以推進經(jīng)方臨證的普及。歷代經(jīng)方家雖多,，但真正領(lǐng)會經(jīng)方奧旨并堅持經(jīng)方思維的純正經(jīng)方家甚少,。如孫思邈坦言：“至于仲景特有神功，尋思旨趣,，莫測其致,?！绷謨|所言：“其言精而奧,，其法簡而詳,，非寡聞淺見者所能及,，自仲景于今八百余年，惟王叔和能學(xué)之,，其間如葛洪,、陶弘景,、胡洽,、徐之才,、孫思邈輩，非不才也,，但各自名家,，而不能修明之,?！绷謨|所說的是要完全認識經(jīng)方的本質(zhì)是很難的,，但從應(yīng)用的角度來說還是可行的，并非望塵莫及,。從近現(xiàn)代來看,，曹穎甫,、吳佩衡,、胡希恕,、范中林等可謂純正的經(jīng)方家。 只有真正領(lǐng)略經(jīng)方思維,，從方證、藥證入手,，久而久之，才能更正確更深刻地認識經(jīng)方,、運用經(jīng)方,，最終在臨床上達到操縱自在,，左右逢源的境界。 參考文獻：略,。 [本文來源：《中醫(yī)雜志》2012年6月第53卷第12期。由中醫(yī)傳承輔助平臺（TCMISS2014）編校發(fā)表,，文章僅代表作者個人觀點] |
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