普外科病人圍手術(shù)期血栓預防——中山共識（2）

復旦大學附屬中山醫(yī)院圍手術(shù)期處理多學科團隊

中國實用外科雜志 2013 Vol.33(11) : 946-948

圍手術(shù)期; 靜脈血栓栓塞;血栓

中圖分類號：R6 文獻標志碼：A

圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism,，VTE）已經(jīng)成為術(shù)后常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生,，影響術(shù)后恢復,、增加治療費用、延長住院時間,，嚴重者會危及病人生命,。文獻［1-2］報道，未采取預防措施的普外科大手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率為15.0%~30.0%，致死性肺栓塞發(fā)生率為0.2%~0.9%,。隨著人口老齡化的到來和心腦血管疾病發(fā)生率的增加,，VTE 的發(fā)生率也逐漸增加。外科醫(yī)師必須加以重視,，并采取相應的防治措施,。

一般情況下非心臟手術(shù)前需要進行評估和治療的病人僅限于有活動性心臟病和動脈粥樣硬化性腦血栓形成的病人（如有嚴重或不穩(wěn)定心絞痛、近期發(fā)生過心?；蚰X血管意外,、晚期心力衰竭、嚴重心律失常和重度心瓣膜?。?。

因年齡或患冠心病而被列為高風險病人，如無癥狀,，同時每天能運動30min,，則不需要進一步評估。相反,，對于一個無規(guī)律鍛煉習慣的病人,，即使沒有心血管疾病史，但提示有圍手術(shù)期臨床危險因素者,，應進行更全面的評估,，包括病史和體檢。胸部X 片對于急性心衰病人有重要價值,，可提示肺充血,，聽診可伴有肺部羅音。但是在慢性心衰病人,，胸部X 片則不會出現(xiàn)肺充血征象,，但體檢可以發(fā)現(xiàn)頸靜脈充盈或肝頸回流征陽性，提示容量負荷過重,，周圍性水腫并不是慢性心衰的可靠指標,。

評估心血管系統(tǒng)功能時還須考慮病人的全身健康狀況，一些相關(guān)疾病常會加重麻醉風險,，使得心臟問題處理復雜化,，如肺部疾病、糖尿病,、腎功能損害,、貧血等。

對于近期有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或有腦卒中病史,，且未進行過正規(guī)治療者,，擇期手術(shù)前建議做雙側(cè)頸動脈和椎動脈彩超檢查,，并請神經(jīng)內(nèi)科會診，查找病因（如高血脂,、糖尿病等）,，并正規(guī)治療2~4 周。術(shù)前也應告知麻醉科,，以便麻醉科醫(yī)師做好充分準備,。

對于急診手術(shù)，術(shù)前評估一般限于簡單,、緊急手術(shù)所必需的檢查,，例如快速判斷心血管生命體征（如血壓、心率,、頸動脈搏動等）,、容量狀態(tài)、紅細胞比容,、電解質(zhì),、腎功能、尿液分析和心電圖等,，更全面的評估可在外科手術(shù)后進行,。

（1）1 個月內(nèi)有腦卒中病史，顱內(nèi),、脊髓損傷且出血可能性大者,。（2）活動性出血，24 h 輸血量超過2 個單位,。（3）慢性出血,，且48 h 出血量較明顯。（4）血小板計數(shù)<>×109/L,。（5）嚴重的血小板功能障礙,，特點是血小板數(shù)目多無明顯減少，但血小板功能檢查異常（如出血時間延長,，凝血酶原消耗減低,，凝血活酶生成不佳，束臂試驗陽性）,，但凝血時間,、凝血酶原時間、凝血酶時間以及部分凝血活酶時間均正常,。（6）近期有大手術(shù)史，且圍手術(shù)期出血風險大,。（7）潛在的凝血機制障礙,，如：①凝血因子異常,，如Ⅷ因子缺乏、嚴重的肝臟疾??；②凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間延長（除外狼瘡抗凝物質(zhì)）。（8）脊髓麻醉或腰椎穿刺,。（9）易跌倒的高危病人（頭部外傷）［3］,。

原則上，甲狀腺和乳腺手術(shù)可以不需預防性抗栓治療,。對于手術(shù)后出血風險大,，或者一旦發(fā)生出血，后果嚴重的病人,，宜慎重應用預防性抗栓藥物,。不推薦單獨使用阿司匹林預防血栓。

對于有圍手術(shù)期抗栓治療指征的病人,，主管醫(yī)師必須考慮病人潛在出血風險,，必要時應請相關(guān)科室會診，共同制定預防方案,。

機械性預防血栓方法主要用于高風險出血病人,，或作為抗凝劑預防血栓的輔助方法。必須謹慎使用間歇氣囊壓迫（intermittent pneumatic compression,，IPC）和（或）梯度彈力襪（graduated compression stockings,，GCS），確保正確使用,。以下情況禁用物理預防措施：（1）充血性心力衰竭,，肺水腫或腿部嚴重水腫。（2）下肢深靜脈血栓癥,、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞,。（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常者（如皮炎、壞疽,、近期接受皮膚移植手術(shù)）,、下肢血管嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴重畸形,。

使用每種抗血栓藥物前,，均應仔細閱讀藥品說明書。避免不適當用藥造成的后果,。例如在使用低分子肝素,、磺達肝睽鈉（fondaparinux）、凝血酶直接抑制劑（比伐盧定）和其他抗血栓藥物等由腎臟清除的藥物劑量時,，應考慮病人腎功能情況,，特別是對老年病人和有出血高風險的病人［4］,。

術(shù)后不需禁食的病人，也可以考慮口服抗凝藥物,，如利伐沙班10mg/d,，1 次/d。

接受神經(jīng)軸麻醉（脊髓或硬膜外）或鎮(zhèn)痛的病人,，使用抗凝劑預防時要特別慎重,。

腹部手術(shù)風險評估及抗栓治療見表1。

4.1 對于極低危普通外科病人（caprini 0 分）

我們推薦早期并堅持活動,，不需特殊預防,。對于低危病人（caprini1~2分）的病人，推薦行機械性預防,，如IPC,。

4.2 對于中度危險的普通外科病人（caprini 3~4 分）

推薦低劑量普通肝素5000 U，2 次/d,，或低分子肝素半支,，1 次/d。原則上建議術(shù)后第1 天即開始應用,，并用至出院或者術(shù)后14 d,。

4.3 對于高危普通外病人（caprini≥5 分）

我們推薦低劑量普通肝素5000 U，2 次/d,，或低分子肝素1 支,，1 次/d。原則上建議術(shù)后第1 天即開始應用（若主刀醫(yī)師同意可提前至手術(shù)當日）,，并用至出院或者術(shù)后14 d,。有條件的單位也可考慮彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置聯(lián)合應用（其中推薦IPC）。

4.4 對于術(shù)中或術(shù)后可能出血的高危病人

我們推薦開始即使用機械預防方法,，至少直至降低出血危險,。不建議應用抗凝藥物。

4.5 腎功能不全的病人（內(nèi)生肌酐清除率<30>）

如需預防性抗凝治療,，建議優(yōu)先選擇傳統(tǒng)肝素,。如果選用低分子肝素，建議劑量減半,。對于體重<40kg>的病人,，劑量也應減少。

5.1 抗栓藥物的拮抗

若病人出現(xiàn)術(shù)后出血或需緊急停止抗栓藥物的情況,，應采取下列措施加以拮抗,。

5.1.1 肝素

皮下注射4 h 內(nèi)，魚精蛋白50mg（加入生理鹽水50 mL 中10 min 內(nèi)緩慢靜脈推注，下同）,；皮下注射4~6h內(nèi),，魚精蛋白25 mg；皮下注射6 h 以上不需特殊處理,。

5.1.2 低分子肝素

皮下注射8 h 內(nèi)，魚精蛋白20mg（10 min 內(nèi)緩慢靜脈推注）,；皮下注射8~12 h 內(nèi),，魚精蛋白10 mg；皮下注射12 h 以上不需特殊處理,。

5.2 低分子肝素引起的血小板減少癥（heparin induced thrombopenia,，HIT）

對于擬接受肝素或低分子肝素抗栓治療的病人，必須常規(guī)檢查血小板計數(shù)（作為基線資料）,。在開始肝素或低分子肝素治療后,，應每2~3 d 進行1 次血小板計數(shù)檢查，直至術(shù)后14d 或者停用肝素或低分子肝素,。若病人血小板計數(shù)下降>50%或者出現(xiàn)血栓癥狀,，則應考慮HIT。

臨床上一但懷疑出現(xiàn)HIT,，則應立即停用肝素或低分子肝素,，同時改用非肝素類抗凝藥物，如達納肝素（danaparoid）,、來匹盧定（lepirudin）,、阿加曲班（argatroban）和磺達肝睽鈉（fondaparinux）。待血小板計數(shù)穩(wěn)定（>150×109/L）,，可改用小劑量維生素K拮抗劑（華法林5 mg）,，并與非肝素類抗凝藥物至少重疊應用5 d 左右。雖然病人出現(xiàn)HIT,，但是并無明顯的活動性出血,，一般不建議預防性輸注血小板［5］。

6.1 若病人術(shù)前已經(jīng)接受了抗栓藥物,，采取硬膜外麻醉必須慎重,。圍手術(shù)期抗栓治療時間間隔見表2。

6.2 術(shù)后留置硬膜外導管的處理

對于術(shù)后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCA）的病人,，拔除PCA 硬膜外導管時需注意拔除時間,。若病人已接受預防性抗栓治療，則應掌握拔管時機,，以避免發(fā)生硬膜外血腫［6］,。接受肝素治療的病人，末次給藥間隔應在6 h 以上,，拔管后1 h 再恢復給藥,。接受低分子肝素治療病人,，末次給藥間隔應在12 h 以上，拔管后6 h再恢復給藥,。

臨床病人個體差異顯著,，一旦發(fā)生血栓栓塞后果嚴重，應該強調(diào)以預防為主,，治療中更應該強調(diào)循證醫(yī)學,。為了適應目前臨床病人群體變化，我們達成了初步的共識,，供臨床參考,。國人與西方人體質(zhì)不同，因此抗凝治療上應該有所差別,。希望本共識能為今后制定針對國人的指南進行初步探索,。相信隨著更多指南的制定和循證醫(yī)學的研究結(jié)果，我們的共識也會逐步完善,。

［1］ Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al. Prevention of venous thromboembolism［J］.Chest,2001,119(suppl 1):132-175.

［2］ Mismetti P, Laporte S, Darmon JY, et al. Meta-analysis of low molecularweight heparin in the prevention of venous thromboembolismin general surgery［J］. Br J Surg, 2001,88(7):913-930.

［3］ The American College of chest physicians antithrombotic therapy and prevention of thrombosis panel. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis［J］. ACC Pguideline 2012 9th edition. Chest, 2012,141(suppl 2):326-350.

［4］胡大一.心血管疾病防治中國專家共識［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,，2006：154-162.

［5］ JCS working group. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluationand management for noncardiac surgery (JCS 2008)［J］. Circ J, 2011,75（4）:989-1009.

［6］ Theask force for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery of the European societyof cardiology (ESC) and endorsed by the European society of anaesthesiology(ESA). Guidelines for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac managementin non-cardiac surgery［J］. Eur Heart J, 2009, 30 (22):2769-2812.

（2013-10-16收稿）