外科手術(shù)病人因多種因素導(dǎo)致靜脈血栓栓癥（VTE）發(fā)生風險增加，同時越來越多的病人在接受普通外科手術(shù)的同時使用抗栓藥物,，如何對病人進行圍手術(shù)期的抗栓藥物管理,，這是外科醫(yī)師常常面臨的問題。

本文結(jié)合相關(guān)指南和專家共識,，對圍手術(shù)抗凝的問題進行總結(jié),，以方便廣大外科醫(yī)師進行圍手術(shù)期抗栓管理。

第一步：進行血栓與出血風險評估

普通外科患者 VTE 評估推薦采用 Caprini 模型 (表 1),，根據(jù)模型評分對患者進行血栓危險分層 (表 2),。

表 1. VTE 血栓危險因素評分

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表 2. 外科手術(shù)患者 VTE 危險分層

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鑒于目前尚無明確的指南對手術(shù)出血風險進行分級，建議外科醫(yī)師關(guān)注患者自身情況,、手術(shù)具體情況以及自身操作熟練程度,，綜合評價手術(shù)出血風險（表 3,、表 4）。

表 3. 出血風險常規(guī)危險因素評估

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表４. 外科手術(shù)出血風險分級表

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第二步：根據(jù)血栓與出血風險評估結(jié)果給予機械或藥物預(yù)防

VTE 的預(yù)防分為機械預(yù)防和藥物預(yù)防（表 5）,。

（1）機械預(yù)防：

① 彈力襪：用于下肢深靜脈血栓（DVT）初級預(yù)防,， 腳踝水平的壓力建議在 18~23 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。  過膝彈力襪優(yōu)于膝下彈力襪,。

② IPC：建議每天使用時間至少保證 18 h。

（２）藥物預(yù)防：

① 普通肝素：5000 IU 皮下注射,，2 次/d,，術(shù)前 2 h 開始給藥。

② 低分子肝素：皮下注射,，1 次/d,，術(shù)前 12 h 給藥，劑量根據(jù)血栓風險和患者體重調(diào)整,。

③ 磺達肝癸鈉：2.5 mg 皮下注射,，1 次/d，術(shù)后 6~8 h 開始給藥,。

④ 阿司匹林：對于 VTE 高風險但無大出血風險的患者,，但不能耐受肝素和低分子肝素時，可以嘗試口服小劑量阿司匹林（75~150 mg/d）,。

表 5. 普通外科手術(shù)病人 VTE 預(yù)防措施推薦

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根據(jù)普通外科不同類型手術(shù)特點,，VTE 預(yù)防建議如下：

（1）肝臟外科手術(shù)：除伴有出血性疾病或明顯正在出血的病人外，肝臟切除術(shù)病人應(yīng)在充分評估出血風險的基礎(chǔ)上,，考慮應(yīng)用 VTE 藥物預(yù)防措施,。

（2）甲狀腺切除術(shù)：不建議常規(guī)使用抗凝藥物預(yù)防。

藥物使用注意事項

肝素類藥物禁忌：活動性出血,、活動性消化性潰瘍,、凝血功能障礙、惡性高血壓,、細菌性心內(nèi)膜炎,、嚴重肝腎功能損害、既往發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）或?qū)Ω嗡剡^敏者,。

肝素：年齡 ＞ 75 歲,、腎功能不全、進展期腫瘤等高出血風險的人群建議監(jiān)測 APTT 以調(diào)整劑量,。

低分子肝素：嚴重腎功能不全患者建議使用肝素,。對肌酐清除率 ＜ 30 mL/min 的患者，建議減量,。

使用肝素和低分子肝素時,，每 2~3 天應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù),，警惕 HIT 發(fā)生。如血小板計數(shù)降至基線 50% 以下時,，除外其他引起血小板減少的原因,，應(yīng)立即停用肝素類藥物,。

磺達肝癸鈉：對本品過敏、肌酐清除率小于 20 mL/min 者禁用,，其他禁忌同肝素,。HIT 可用,。

心臟機械瓣膜置換術(shù)后,、房顫、VTE 病人血栓風險分層及橋接抗凝推薦意見（表 6~8）,。

表 6. 心臟機械瓣膜置換術(shù)后病人血栓風險分層及橋接抗凝治療推薦

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表 7. 房顫患者血栓危險分層及橋接抗凝推薦

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注：CHADS_２ 評分,，充血性心力衰竭 1 分，高血壓 1 分,，年齡 75 歲 1 分,，糖尿病 1 分,，腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作 2 分。

表 8. 具有 VTE 病史病人血栓風險分層及橋接抗凝推薦

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1. 橋接抗凝劑量：

（1）治療劑量：

依諾肝素 1 mg/kg,，2 次/d，皮下注射或每日總用量 1.5 mg/kg,；

達肝素 100 IU/kg,，2 次/d,， 皮下注射或每日總用量 200 IU/kg；

普通肝素靜脈用量保持 APTT 1.5～2 倍于標準 APTT,。

（2）預(yù)防劑量：

依諾肝素 30 mg,，2 次/d，皮下注射或每日總用量 40 mg,；

達肝素每日用量 5000 IU,，皮下注射,；

普通 肝素 5000~7500 IU，2 次/d,，皮下注射,。

（3）中間劑量（介于治療和預(yù)防劑量之間）：

依諾肝素 40 mg，2 次/d,，皮下注射,。

2.  長期口服華法林患者圍手術(shù)期抗凝策略

（1）術(shù)前停藥方案：術(shù)前 5 d 停用華法林，術(shù)前 1 d 監(jiān)測,，若 INR 仍延長（＞ 1.5）但病人須及早手術(shù),，則口服小劑量維生素 K（1~2 mg）使 INR 盡快恢復(fù)正常。

（2）橋接抗凝時間：一般在停用華法林后第 2 d 啟用普通肝素或低分子肝素治療,，術(shù)前 4~6 h 停用普通肝素，術(shù)前 20~24 h 停用低分子肝素,。術(shù)后根據(jù)不同出血風險選擇 24~72 h 開始使用普通肝素或低分子肝素,，對于出血風險高的大手術(shù)，普通肝素或低分子肝素在術(shù)后 28~72 h 恢復(fù),。

（3）術(shù)后恢復(fù)華法林時間：術(shù)后病人血流動力學穩(wěn)定，應(yīng) 12~24 h 恢復(fù)華法林治療（常用劑量,，一般在手術(shù)當晚或第 2 天）,，當 INR 達到 2 或以上時，停用肝素類藥物,。

3. 長期服用新型口服抗凝藥（NOAC）病人的藥物調(diào)整

NOAC 由于半衰期短,，量效關(guān)系明確，一般不需要進行橋接治療,。

（1）術(shù)前停藥時間：

① 一般出血風險類手術(shù)可在停藥 48 h 后手術(shù),。

② 高出血風險手術(shù)的病人，需停藥 72 h 后手術(shù),。

③ 除考慮手術(shù)出血風險，腎功能減退的病人可能需要術(shù)前停藥更長時間,。對于主要經(jīng)腎臟排泄 NOAC 術(shù)前停藥時間還需考慮病人腎功能情況,。

（2）術(shù)后恢復(fù)時間

① 大多數(shù)外科手術(shù)和操作， 應(yīng)在手術(shù)后 1~2 d（有些病人須延遲到術(shù)后 3~5 d）出血風險下降后再開始服用 NOAC,。

② 對于大多數(shù)手術(shù)類型,，術(shù)后 48~72 h 如直接使用完整劑量利伐沙班可能會增加出血風險，建議開始減量至 10~15 mg,，1 次/d（血栓風險高使 用 15 mg）,，72 h 內(nèi)恢復(fù)至完整劑量 20 mg。

4. 接受抗血小板治療病人圍手術(shù)期抗栓管理

（1）出血風險低的小手術(shù),，可以不停用抗血小板藥物,。

（2）服用阿司匹林單藥的病人：① 心血管事件低危者，術(shù)前 7~10 d 停用,，術(shù)后 24 h 恢復(fù),。② 心血管事件中至高危者，可不停藥,，但需注意出血風險。③ 術(shù)中血流動力學很難控制者,，術(shù)前可考慮暫時停用阿司匹林治療。

（3）服用 P2Y₁₂ 阻滯劑單藥的病人,，如不伴嚴重心血管缺血風險，可考慮停用替格瑞洛或氯吡格雷 5 d 后再手術(shù),，或停用普拉格雷 7 d 后再手術(shù)。

5. 服用雙聯(lián)抗血小板藥物的冠脈支架置入病人藥物管理策略

（1）推遲外科手術(shù)至金屬裸支架植入后至少 6 周,，藥物洗脫支架植入后至少 6 個月,，圍手術(shù)期可繼續(xù)服用阿司匹林,；術(shù)前 5 d 停用氯吡格雷或替格瑞洛，或術(shù)前 7 d 停用普拉格雷,，術(shù)后 24 h 恢復(fù)使用。

（2）裸支架植入術(shù)后 6 周內(nèi)或藥物洗脫支架植入術(shù)后 6 個月內(nèi)需要外科手術(shù)時,，推薦在手術(shù)前繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療。若發(fā)生嚴重出血,，可輸注單采血小板或其他止血藥物。

6. 長期服用抗凝或抗血小板藥物病人行急診手術(shù)的建議

（1）外科醫(yī)師術(shù)前應(yīng)仔細詢問病史和查體,，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有無淤斑,，術(shù)前抽血后壓迫是否較易止血等。

（2）術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查凝血功能,，一般 INR ＜ 1.5,，大部分手術(shù)均可安全進行,，而無需特殊處理。

（3）對于術(shù)前口服華法林等藥物的病人,，若需急診手術(shù)，而 INR 明顯延長,，可以給予輸注新鮮冰凍血漿（5~8 mL/kg）或凝血酶原復(fù)合物。

（4）術(shù)前口服氯吡格雷等藥物的病人,，若需急診手術(shù)或發(fā)生大量出血，可以給予輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物,、重組凝血因子）,。

（5）對于聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物的病人，可測定血小板動態(tài)功能（血栓彈力圖）和靜態(tài)功能（血小板聚集）,。但檢測結(jié)果僅供臨床參考，不作為手術(shù)依據(jù),。

（6）對于特殊病人，在抗血小板治療不可長期停藥的情況下,，建議圍手術(shù)期使用 GPⅡb/Ⅲa 抑制劑（如替羅非班）「橋接」,；或特定時間點輸注血小板,，短暫逆轉(zhuǎn)阿司匹林和氯吡格雷作用。

參考文獻：

[1] 抗血栓藥物圍手術(shù)期管理多學科專家共識 [J]. 中華醫(yī)學雜志,2020,100(39): 3058-3074.

[2] 劉鳳林, 張?zhí)? 中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南 [J]. 消化腫瘤雜志 (電子版),2016,8(02):57-62.

排版：張潔