引用本文：中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)．普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防和管理指南[J]．中華外科雜志，2016,，54（5）：321-327．

普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防和管理指南

　中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)

引言

隨著人口老齡化程度的不斷進(jìn)展,、心血管疾病發(fā)病率的逐年上升，血栓栓塞性疾病的防治和處理逐漸受到各學(xué)科的關(guān)注和重視,。靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,，VTE）包括肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PE）和深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,，DVT）,。PE 與 DVT是同一疾病發(fā)展的不同階段和其在不同部位的兩種臨床表現(xiàn)，二者統(tǒng)稱為 VTE,。

外科患者術(shù)前活動(dòng)量減少,、術(shù)中制動(dòng)、術(shù)后長期臥床均使靜脈血流速度明顯減慢,；麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷促使組織因子釋放,，并直接激活外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致高凝狀態(tài)或血栓形成,；患者自身因素,，如高齡、肥胖,、惡性腫瘤等,，均可使VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加,。此外，越來越多的患者在接受普通外科手術(shù)的同時(shí)使用抗栓藥物,，常見的如機(jī)械瓣膜置換術(shù)后,、慢性心房顫動(dòng)、冠心病支架置入后等心臟疾病及周圍血管疾病患者,。對于長期服用抗栓藥物并需要進(jìn)行普通外科手術(shù)的患者,，外科醫(yī)師應(yīng)該對患者實(shí)施評估，并根據(jù)評估結(jié)果決定圍手術(shù)期的抗栓藥物管理,。

為了規(guī)范和推動(dòng)全國范圍內(nèi)外科圍手術(shù)期患者的血栓管理實(shí)踐,，2015年11月，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)牽頭,，依據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，參考相關(guān)學(xué)科專家的意見和已有的工作基礎(chǔ)［1］，制定普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防和管理指南,，希望對國內(nèi)廣大臨床醫(yī)師有所幫助,。

第一部分：圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防

一、概述

（一）普通外科患者VTE發(fā)生率

VTE是外科手術(shù)患者常見的并發(fā)癥,，如無預(yù)防措施,，普通外科手術(shù)患者DVT發(fā)生率為10%～40%［2］。大型手術(shù)患者同時(shí)具有多種VTE風(fēng)險(xiǎn)因素（年齡＞40歲,、VTE病史,、腫瘤等）時(shí)，致死性PE發(fā)生率高達(dá)5%［3］,。亞洲人群中,，普通外科未進(jìn)行抗凝預(yù)防的手術(shù)患者DVT發(fā)生率為13%，癥狀性PE發(fā)生率為1%［4］,。日本調(diào)查結(jié)果顯示,，腹部大手術(shù)患者僅使用彈力襪或彈力繃帶預(yù)防，靜脈造影檢出的VTE發(fā)生率為24.3%［5］,。我國最近一項(xiàng)單中心對照研究數(shù)據(jù)表明,，普通外科患者如不使用預(yù)防措施,，術(shù)后DVT的發(fā)生率為6.1%,，PE的發(fā)生率為1.4%［6］。VTE發(fā)生率與手術(shù)復(fù)雜程度和手術(shù)時(shí)間長短相關(guān),，脾切除術(shù),、肝臟手術(shù)和胰腺手術(shù)較高；乳腺手術(shù)和闌尾/膽囊切除術(shù)相對較低［7-8］,。腫瘤患者圍手術(shù)期的VTE風(fēng)險(xiǎn)還與腫瘤類型,、輔助放化療,、靜脈置管等因素相關(guān)［9-11］。有證據(jù)顯示,，采取合適的預(yù)防措施,，DVT相對風(fēng)險(xiǎn)可降低50%～60%，PE相對風(fēng)險(xiǎn)降低近2/3［12-13］,。

（二）危險(xiǎn)因素

任何引起靜脈損傷,、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因均是VTE的危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素主要分為患者個(gè)體相關(guān)因素和手術(shù)操作因素,。

患者個(gè)體相關(guān)因素包括高齡,、VTE病史、惡性腫瘤及惡性腫瘤的治療史（激素,、放化療）,、妊娠或產(chǎn)后、肥胖,、膿毒血癥,、炎癥性腸病、腎病綜合征,、遺傳性或獲得性易栓癥,、癱瘓、制動(dòng),、中心靜脈置管,、促紅細(xì)胞生成藥物、口服避孕藥等,。

手術(shù)操作相關(guān)因素包括手術(shù)時(shí)間,、手術(shù)類型、麻醉方式等,。腹盆腔開放性手術(shù),、惡性腫瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，全身麻醉比椎管內(nèi)和硬膜外麻醉VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高,。

二,、普通外科患者VTE預(yù)防指征與方法

應(yīng)對普通外科手術(shù)患者進(jìn)行VTE 風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)評估，并根據(jù)評估結(jié)果考慮是否需要及如何進(jìn)行VTE預(yù)防,。VTE危險(xiǎn)因素包括患者因素和手術(shù)操作因素,，具體見表１。出血危險(xiǎn)因素包括一般危險(xiǎn)因素（如活動(dòng)性大出血,、既往大出血史,、重度肝腎功能不全、血小板減少癥,、伴隨使用抗栓或溶栓藥物等）和手術(shù)操作相關(guān)的危險(xiǎn)因素（如惡性腫瘤,、手術(shù)步驟復(fù)雜或解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,、多處吻合口、肝臟切除,、術(shù)前血紅蛋白水平或血小板計(jì)數(shù)低等）,。

（一）VTE風(fēng)險(xiǎn)評估工具

推薦使用Caprini模型［14］對普通外科患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估（表1）：首先計(jì)算患者的風(fēng)險(xiǎn)評分，然后判斷患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（表2）,。

（二）VTE預(yù)防方法推薦

1．VTE預(yù)防策略：建議患者術(shù)后早期下床活動(dòng),；建議對低危及以上風(fēng)險(xiǎn)的普通外科患者進(jìn)行VTE預(yù)防。根據(jù)患者的VTE危險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)態(tài)評估,，選擇一種機(jī)械和（或）一種藥物預(yù)防措施,，并及時(shí)調(diào)整預(yù)防策略。具體推薦見表3,。

一般手術(shù)患者推薦預(yù)防7～14 d或直至出院,，對腹盆腔惡性腫瘤等VTE高危患者,，推薦使用低分子肝素預(yù)防4周,。對于有VTE高危風(fēng)險(xiǎn)但無大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，若不能耐受低分子肝素或普通肝素,，可考慮使用磺達(dá)肝癸鈉或阿司匹林預(yù)防,。

不推薦將下腔靜脈濾器作為已確診的下肢DVT患者普通外科圍手術(shù)期PE常規(guī)一級(jí)預(yù)防措施。

2．具體使用方法：（1）機(jī)械預(yù)防：①彈力襪：用于下肢DVT的初級(jí)預(yù)防,，腳踝水平的壓力建議在18～23 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,。過膝彈力襪優(yōu)于膝下彈力襪。②間歇充氣加壓泵(intermittent pneumatic compression,，IPC)：建議每天使用時(shí)間至少18 h,。（2）藥物預(yù)防：①普通肝素：5 000 U皮下注射，2次/d,?？稍谛g(shù)前2 h開始給藥。②低分子肝素：皮下注射,，1次/d,。不同的低分子肝素用于普通外科VTE預(yù)防的劑量有所不同，建議參照藥品說明書給藥,?？紤]到出血風(fēng)險(xiǎn)，目前推薦術(shù)前12 h給藥,。以依諾肝素為例,，對于中危VTE風(fēng)險(xiǎn)的普通外科患者，可于術(shù)前12 h開始給予2 000 U或4 000 U皮下注射,，1次/d,；對于高危患者特別是合并惡性腫瘤的患者,，建議術(shù)前12 h開始給藥,，4 000 U 皮下注射，1次/d,。對于肥胖癥患者,，可能需要更大劑量的低分子肝素。③磺達(dá)肝癸鈉：2.5 mg 皮下注射,，1次/d,，術(shù)后6～8 h開始給藥。與低分子肝素相比,，磺達(dá)肝癸鈉雖可進(jìn)一步降低DVT風(fēng)險(xiǎn)但同時(shí)會(huì)增加大出血風(fēng)險(xiǎn)［15-16］,。因此，不建議作為普通外科手術(shù)患者VTE預(yù)防的一線用藥,。

目前尚無新型口服抗凝藥物用于普通外科患者的證據(jù),。

根據(jù)普通外科不同類型手術(shù)特點(diǎn)，VTE預(yù)防建議如下：（1）肝臟外科手術(shù)：除伴有出血性疾病或明顯正在出血的患者外,，肝臟切除患者應(yīng)在充分評估出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,，考慮應(yīng)用VTE藥物預(yù)防措施。（2）甲狀腺切除術(shù)：不建議常規(guī)使用抗凝藥物預(yù)防,。

三,、預(yù)防禁忌

（一）機(jī)械預(yù)防禁忌

1．彈力襪：（1）腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽,、近期接受皮膚移植手術(shù)）,；（2）下肢血管嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病,；（3）腿部嚴(yán)重畸形,；（4）患肢大的開放或引流傷口；（5）心力衰竭,；（6）安裝心臟起搏器,；（7）肺水腫；（8）腿部嚴(yán)重水腫,。

2．IPC：下肢深靜脈血栓癥,、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞，其他禁忌同彈力襪,。

（二）藥物預(yù)防禁忌

1．肝素類藥物：活動(dòng)性出血,、活動(dòng)性消化道潰瘍、凝血功能障礙,、惡性高血壓,、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,、嚴(yán)重肝腎功能損害、既往有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia,，HIT）及對肝素過敏者,。

2．磺達(dá)肝癸鈉：對磺達(dá)肝癸鈉過敏，肌酐清除率＜20 ml/min,，其余禁忌證同肝素,。但可用于有HIT史的患者。

四,、使用肝素類藥物注意事項(xiàng)

1．密切觀察出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血危險(xiǎn),，一旦發(fā)生，除立即停用外,，可靜脈注射硫酸魚精蛋白糾正凝血功能障礙,，處理原則參考表4?？筛鶕?jù)患者凝血功能指標(biāo)調(diào)整劑量,。

2．普通肝素用藥期間對年齡＞75歲、腎功能不全,、進(jìn)展期腫瘤等出血風(fēng)險(xiǎn)較高的人群應(yīng)監(jiān)測活化的部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time,，APTT）以調(diào)整劑量。

3．低分子肝素：對于嚴(yán)重腎功能不全患者建議選擇普通肝素預(yù)防,。對肌酐清除率<30>

4．每2～3天監(jiān)測血小板計(jì)數(shù),，警惕肝素誘導(dǎo)的HIT，如血小板計(jì)數(shù)下降50%以上,，并除外其他因素引起的血小板計(jì)數(shù)下降,，應(yīng)立即停用肝素類藥物。

第二部分：接受抗栓藥物治療的普通外科患者圍手術(shù)期血栓管理

對于長期服用抗栓藥物并需要進(jìn)行普通外科手術(shù)的患者,，藥物導(dǎo)致的凝血功能障礙會(huì)影響圍手術(shù)期的安全,，應(yīng)該對患者實(shí)施多學(xué)科評估，并根據(jù)評估結(jié)果決定圍手術(shù)期是否應(yīng)該暫?？顾ㄋ幬?，以及暫停藥物期間是否需要進(jìn)行橋接抗栓治療。

一,、接受抗凝藥物治療的患者圍手術(shù)期藥物管理

（一）基本原則

按照血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為高,、中、低危,。高危指年血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)>10％,，中危指年血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)為5%～10％，低危指年血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)<>

心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后、心房顫動(dòng),、VTE患者血栓風(fēng)險(xiǎn)分層及橋接抗凝治療推薦意見分別見表5～7,。

根據(jù)手術(shù)類型評估出血風(fēng)險(xiǎn)決定是否需要術(shù)前停用抗凝藥物：接受低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者，可以繼續(xù)抗凝治療,；對于非低出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者,，術(shù)前應(yīng)暫?？鼓幬?；對正在服用華法林的患者需根據(jù)患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，決定停藥后是否行橋接抗凝治療,。常見的手術(shù)及操作出血風(fēng)險(xiǎn)見表8［18］,。

（二）橋接抗凝劑量　

1．治療劑量：（1）依諾肝素：1 mg/kg，2次/d,，皮下注射或每日總用量1.5 mg/kg,；（2）達(dá)肝素：100 U/kg，2次/d,，皮下注射或每日總用量200 U/kg,；（3）普通肝素：靜脈用量保持APTT 1.5～2.0倍于標(biāo)準(zhǔn)APTT。

2．低劑量（預(yù)防劑量）：（1）依諾肝素：30 mg,，2次/d,，皮下注射或每日總用量40 mg；（2）達(dá)肝素：每日用量5 000 U,，皮下注射,；（3）普通肝素：5 000～7 500 U，2次/d,，皮下注射,。

3．中間劑量（介于治療和預(yù)防劑量之間）：依諾肝素 40 mg，2次/d,，皮下注射,。

（三）長期口服VKA患者圍手術(shù)期用藥的具體建議［19-20］

1．建議長期服用VKA的患者行普通外科手術(shù)前進(jìn)行血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)評估。

2．低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)可不中斷VKA治療,，保持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio,，INR）在治療范圍內(nèi)。

3．高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)需在中斷VKA治療后,，進(jìn)一步評估其血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),。低危患者一般無需橋接抗凝治療,，如果手術(shù)伴隨明顯的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加,，則應(yīng)使用橋接抗凝治療；中危患者建議給予低劑量或中間劑量的低分子肝素或普通肝素橋接,；高?；颊呓ㄗh采用治療劑量的低分子肝素或普通肝素進(jìn)行橋接抗凝治療。

4．房顫患者：建議對于CHADS2≤4分的中危和低?；颊?，在圍手術(shù)期停用VKA治療后可不采取橋接抗凝治療［17］；對于CHADS2 5~6分的高?；颊?，行推薦治療劑量的橋接抗凝治療。

5．術(shù)前停藥方案：術(shù)前5 d停用華法林,，術(shù)前1 d監(jiān)測INR,，若INR仍延長（>1.5），患者需及早手術(shù)則口服小劑量維生素K（1～2 mg）使INR盡快恢復(fù)正常,。

6．橋接抗凝治療時(shí)間,，一般在停用華法林后第2天啟用普通肝素/低分子肝素治療，術(shù)前4～6 h停用普通肝素,，術(shù)前20～24 h停用低分子肝素,。術(shù)后根據(jù)不同出血風(fēng)險(xiǎn)選擇24～72 h開始使用普通肝素/低分子肝素，對于出血風(fēng)險(xiǎn)高的大手術(shù),，普通肝素/低分子肝素在術(shù)后48～72 h恢復(fù),。

7．術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)12～24 h恢復(fù)華法林治療（常用劑量,，一般在手術(shù)當(dāng)晚或第2天）,，當(dāng)INR≥2時(shí)，停用肝素類藥物,。

（四）服用新型口服抗凝藥患者的藥物調(diào)整［18,，21-22］

常見的新型口服抗凝藥有兩類：直接凝血酶抑制劑（如達(dá)比加群酯）和Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班）,。

1．由于此類藥物半衰期較短,，生物活性具有明確的“開關(guān)”效應(yīng)，因此多不需要肝素橋接治療,。

2．正在服用新型口服抗凝藥的患者如果接受擇期手術(shù),，應(yīng)根據(jù)手術(shù)本身創(chuàng)傷的大小及出血的風(fēng)險(xiǎn)和后果決定何時(shí)停藥，何時(shí)恢復(fù)服用,。

3．具體推薦：（1）一般出血風(fēng)險(xiǎn)類手術(shù)可在停藥48 h后進(jìn)行手術(shù),。（2）高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者，需停藥72 h后手術(shù),。（3）除了考慮手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)外,，腎功能減退的患者可能需要術(shù)前停藥更長時(shí)間。對于主要經(jīng)腎臟排泄的新型口服抗凝藥術(shù)前停藥時(shí)間還需考慮患者腎功能情況。（4）大多數(shù)外科手術(shù)和操作應(yīng)在術(shù)后1～2 d（有些患者需延遲到術(shù)后3～5 d）出血風(fēng)險(xiǎn)下降后再開始服用新型口服抗凝藥,。（5）對于大多數(shù)手術(shù)類型,，術(shù)后48～72 h如直接使用完整劑量利伐沙班可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，建議開始減量至10～15 mg,，1次/d（血栓風(fēng)險(xiǎn)高使用15 mg）,，72 h內(nèi)恢復(fù)至完整劑量20 mg。

二,、接受抗血小板治療的患者圍手術(shù)期藥物管理

（一）圍手術(shù)期心腦血管風(fēng)險(xiǎn)評估

建議對手術(shù)患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評估,。已知或具有高風(fēng)險(xiǎn)心臟疾病患者接受高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)時(shí)應(yīng)由多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行術(shù)前評估。不同類型手術(shù)術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生不良心臟事件（心源性猝死或心肌梗死）的風(fēng)險(xiǎn)見表9［23］,。

（二）服用抗血小板單藥患者藥物管理策略

1．出血風(fēng)險(xiǎn)低的小手術(shù),，可以不停用抗血小板藥物［24-25］,。

2．服用阿司匹林單藥的患者：（1）心血管事件低危者,，術(shù)前7～10 d停用，術(shù)后24 h恢復(fù),。（2）心血管事件中至高危者,，可不停藥，但需注意出血風(fēng)險(xiǎn),。（3）術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)很難控制者,，術(shù)前可考慮暫時(shí)停用阿司匹林治療。

3．服用P2Y12阻滯劑單藥的患者,，如不伴嚴(yán)重心血管缺血風(fēng)險(xiǎn),，可考慮停用替格瑞洛或氯吡格雷5 d后再手術(shù)，或停用普拉格雷7 d后再手術(shù),。

（三）服用雙聯(lián)抗血小板藥物的冠狀動(dòng)脈支架置入患者藥物管理策略

1．推遲外科手術(shù)至金屬裸支架植入后至少6周,，藥物洗脫支架植入后至少6個(gè)月，圍手術(shù)期可繼續(xù)服用阿司匹林,；術(shù)前5 d停用替格瑞洛或氯吡格雷,，或術(shù)前7 d停用普拉格雷，術(shù)后24 h恢復(fù)使用,。

2．裸支架植入術(shù)后6周內(nèi)或藥物洗脫支架植入術(shù)后6個(gè)月內(nèi)需要外科手術(shù)時(shí),，推薦在手術(shù)前繼續(xù)行雙聯(lián)抗血小板治療。若發(fā)生嚴(yán)重出血,，可輸注單采血小板或其他止血藥物,。

3．目前尚無證據(jù)表明長期服用抗血小板藥物患者，圍手術(shù)期需用肝素橋接治療,。有研究提出圍手術(shù)期可使用短效GPⅡb～Ⅲa抑制劑進(jìn)行橋接［26］,，但證據(jù)尚不充分。

三、長期服用抗凝或抗血小板藥物的患者行急診手術(shù)的建議

1．外科醫(yī)師術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問病史和進(jìn)行體檢,，以了解患者血小板和凝血功能,，如刷牙是否出血、皮下有無淤斑,、術(shù)前抽血后壓迫是否較易止血等,。

2．術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查凝血功能，一般INR＜1.5時(shí)大部分手術(shù)均可安全進(jìn)行,，無需特殊處理,。

3．對于術(shù)前口服華法林等藥物的患者，若需急診手術(shù),，而INR明顯延長,，可以靜脈滴注新鮮冰凍血漿（5～8 ml/kg）或凝血酶原復(fù)合物。

4．術(shù)前口服氯吡格雷等藥物的患者,，若需急診手術(shù)或發(fā)生大量出血,，可以靜脈滴注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子）,。

5．對于聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物的患者,，可測定血小板動(dòng)態(tài)功能（血栓彈力圖）和靜態(tài)功能（血小板聚集）。但檢測結(jié)果僅供臨床參考,，不作為手術(shù)依據(jù),。

對于特殊患者，在不可長期停止抗血小板治療的情況下,，建議圍手術(shù)期使用GPⅡb/Ⅲa抑制劑（如替羅非班）橋接治療,；或特定時(shí)間點(diǎn)靜脈滴注血小板，短暫逆轉(zhuǎn)阿司匹林和氯吡格雷的作用,。

四,、特殊人群的橋接治療

1．腎功能不全：對使用低分子肝素治療劑量進(jìn)行橋接抗凝的患者，嚴(yán)重腎功能不全患者（肌酐清除率<30 ml/min）應(yīng)使用比標(biāo)準(zhǔn)劑量低的低分子肝素劑量,。如依諾肝素應(yīng)減量至1="">

2．低體重：建議評估低體重患者的肌酐清除率,，并調(diào)整用藥劑量。

3．年齡≥75歲：如果采取治療劑量的橋接,，依諾肝素可減量至0.75 mg/kg,，1次/12 h［27］。

五,、圍手術(shù)期麻醉和術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管的處理

若患者術(shù)前已經(jīng)接受了抗栓藥物,，采取硬膜外麻醉時(shí)必須慎重，需特別關(guān)注置管和拔管與抗凝藥物的用藥時(shí)間間隔,，具體建議見表10,。

參與本指南編寫及討論的專家（以姓氏漢語拼音為序）：蔡秀軍（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）,、陳規(guī)劃（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、陳凜（解放軍總醫(yī)院）,、陳孝平（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）,、程南生（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、董家鴻（清華長庚醫(yī)院）,、竇科峰（西）,、姜洪池（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李寧（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院）,、李世擁（北京軍區(qū)總醫(yī)院）,、劉昌偉（北京協(xié)和醫(yī)院）、劉鳳林（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）,、劉連新（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）,、劉彤（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、劉蔭華（北京大學(xué)第一醫(yī)院）,、劉永鋒（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）,、樓文暉（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、秦新裕（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）,、全志偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）,、任建安（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院）、孫誠誼（貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）,、孫益紅（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、唐健雄（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院）,、汪建平（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）,、王杉（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、王辰（中日友好醫(yī)院）,、王國斌（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）,、王深明（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、溫浩（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）,、吳文銘（北京協(xié)和醫(yī)院）,、謝萬木（中日友好醫(yī)院）、薛張綱（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）,、楊連粵（中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院）,、楊揚(yáng)（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、張抒揚(yáng)（北京協(xié)和醫(yī)院）,、張?zhí)剑ū本﹨f(xié)和醫(yī)院）,、張忠濤（首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院）、趙玉沛（北京協(xié)和醫(yī)院）,、鄭成竹（上海長海醫(yī)院）,、鄭民華（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）,、 鄭樹森（浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

執(zhí)筆專家：劉鳳林、張?zhí)?/span>

（參考文獻(xiàn)略）