【案例介紹】

患者,，男，40歲,，體胖,，某公司業(yè)務(wù)員。前不久單位體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高,，空腹血糖12.0 mmol/L,，餐后2 h血糖16.0 mmol/L，確診為2型糖尿病,。自此之后,，患者開始嚴(yán)格控制飲食并口服降糖藥物治療。幾天后復(fù)查時,，空腹血糖6.5 mmol/L,，早餐后2 h血糖9.0 mmol/L，午餐前血糖7.0 mmol/L,，均接近正常,。但他本人感覺乏力、頭暈,，午餐前心悸,、出汗、面部陣陣潮熱,。用他自己的話說,，“沒查出糖尿病之前，還沒覺得哪兒不舒服,，現(xiàn)在血糖降下來了,，反倒渾身不適?！?/p>

分析　該患者血糖控制得比較滿意,，也沒發(fā)生低血糖,，為何會出現(xiàn)這些不適癥狀呢？這是由于患者此前長期處于高血糖環(huán)境中,，機(jī)體對這種狀態(tài)已經(jīng)比較適應(yīng)了,，一旦血糖在短期內(nèi)快速下降，患者反而很難一下子完全適應(yīng),，于是就會出現(xiàn)輕度頭暈,。

此外，隨著血糖進(jìn)一步下降,，還會誘發(fā)交感神經(jīng)興奮,，使患者出現(xiàn)心悸、乏力,、出汗,、手抖、面部潮熱等不適,。臨床把這種具有低血糖癥狀但血糖值正常的現(xiàn)象,，稱為“反應(yīng)性低血糖”。這是機(jī)體對內(nèi)環(huán)境劇烈變化不適應(yīng)的一種表現(xiàn),，癥狀輕重也因患者年齡,、基礎(chǔ)血糖水平、自我調(diào)節(jié)能力,、機(jī)體敏感性等不同而存在個體差異，通常經(jīng)過一段時間的適應(yīng),，上述癥狀會逐漸減輕或消失,。事實上，循序漸進(jìn)地降血糖,，完全可以避免上述癥狀的發(fā)生,。

患者，女,，58歲,，退休教師，有10余年的糖尿病史,，長期口服格列齊特等降糖藥物,。近1年來，降糖藥效越來越差,，加大劑量也無濟(jì)于事,，血糖長期居高不下，于是到醫(yī)院就診,。醫(yī)生告訴她,，像她這種情況屬于口服降糖藥繼發(fā)性失效,。在醫(yī)生的建議下，患者開始接受胰島素治療,，短短兩三天血糖就降至正常,。可是隨著血糖的降低,，王女士卻出現(xiàn)了視物模糊,、雙下肢輕度水腫、手腳麻木,。眼底檢查排除了糖尿病眼底病變,，那么患者的這些癥狀是怎么回事呢？

分析　血糖升高導(dǎo)致房水滲透壓相對降低,，房水滲入晶狀體內(nèi),，晶狀體屈光度增加表現(xiàn)為“近視”；當(dāng)血糖下降較快時,，房水滲透壓相對升高,，晶狀體脫水，晶狀體屈光度降低表現(xiàn)為“遠(yuǎn)視”,。此外,，伴隨著血糖快速下降，血漿滲透壓也隨之降低,，血液中的水分向皮下組織轉(zhuǎn)移可以引起下肢輕度水腫,。而末梢神經(jīng)周圍滲透壓的改變，則可導(dǎo)致手腳麻木,。當(dāng)然,，這種由血糖波動引起的視力模糊及下肢水腫往往呈一過性，經(jīng)過短期的適應(yīng),，一般會自行消失,，通常不需要藥物治療。

患者,，男,，65歲，患糖尿病多年,。日前,，因咳嗽、咳痰1周,，加重伴有昏迷2 h急診入院,。急查隨機(jī)血糖24.0 mmol/L，尿酮體(++++),，確診為肺部感染,、糖尿病酮癥酸中毒昏迷,。值班醫(yī)生立即給予快速大量補(bǔ)液，靜脈滴注胰島素,，3 h后患者意識逐漸恢復(fù),，但隨后不久又再次陷入昏迷，急查血糖為1.2 mmol/L,。經(jīng)內(nèi)分泌專家會診,，考慮此次昏迷是由于胰島素用量過大、血糖下降速度過快,，引發(fā)的嚴(yán)重低血糖昏迷及腦水腫,。經(jīng)過靜脈補(bǔ)充葡萄糖、甘露醇脫水治療后,，患者轉(zhuǎn)危為安,。

分析　在搶救糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷這類危重患者時,，雖然要求盡快地把患者血糖控制下來,，但對降糖速度也有一定限制，需要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(每1～2 h測1次血糖),，每小時血糖下降速度不宜＞5.6 mmol/L,，否則，由于血液滲透壓的改變,，患者很容易發(fā)生腦水腫,，從而加重意識障礙。此外,，快速降糖還可能出現(xiàn)矯枉過正,，導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖，并誘發(fā)嚴(yán)重心血管事件甚至猝死,。目前，臨床上多采用持續(xù),、小劑量胰島素靜脈滴注的方法,。胰島素以0.1 U/(kg·h)的速度靜脈滴注，使血糖濃度逐漸平穩(wěn)下降至正常范圍,。而對于非急癥糖尿病患者,，原則上不采取靜脈滴注胰島素快速降糖的辦法。

【經(jīng)驗總結(jié)】

通過以上幾個病例可以看出,，降糖治療并非越快越好。如果血糖降得太快,，不僅患者身體難以適應(yīng),，而且很容易矯枉過正引起低血糖,，患者輕則出現(xiàn)心慌、出汗,、手顫,、全身癱軟無力，重則導(dǎo)致意識障礙,、昏迷乃至死亡,。低血糖還可引起心動過速、心律失常,，誘發(fā)心肌梗死和猝死,。不僅如此，低血糖還會引起反跳性高血糖,，使血糖忽高忽低,，不利于對血糖的平穩(wěn)控制。

需要特別指出的是,，老年人由于機(jī)體各臟器調(diào)節(jié)功能下降,、神經(jīng)感覺衰退，比年輕人更易發(fā)生低血糖,，尤其是無癥狀性低血糖癥發(fā)生率較高,，因此危害更大。有鑒于此,，老年糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)宜適當(dāng)放寬,，即空腹血糖＜8.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L,，目的是避免低血糖的發(fā)生,。

持續(xù)高血糖固然有害，但降糖速度過快同樣對患者不利,。凡事欲速則不達(dá),，降血糖也并非越快越好?；颊邞?yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)每個人的具體情況來確定治療方案,，循序漸進(jìn)地調(diào)整藥量,，實現(xiàn)安全平穩(wěn)降糖，避免因血糖下降過快而導(dǎo)致低血糖或其他嚴(yán)重事件的發(fā)生,。