2014年3月,，美國心臟病學(xué)會（ACC）與美國心臟協(xié)會（AHA）聯(lián)合美國胸外科協(xié)會（AATS）、美國超聲心動圖學(xué)會（ASE）,、美國心血管造影和介入?yún)f(xié)會（SCAI）,、美國心血管麻醉師協(xié)會（SCA）和美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）發(fā)布了《2014年心臟瓣膜病患者管理指南》。新指南較 2006年和 2008年的舊指南作了多處重大調(diào)整,，較歐洲2012年ESC/EACTS心臟瓣膜病管理指南也更加詳細全面,。

新指南更加強調(diào)早期干預(yù)、全程關(guān)注,，強調(diào)團隊合作，風(fēng)險評估,，并對心臟瓣膜病進行了重新分期,。在某些瓣膜病分級的診斷及治療方案上也進行了更新及細化。該指南在疾病的干預(yù)效果的隨訪,、預(yù)后及生存質(zhì)量的評估方面進行了較詳細的闡述,。其中關(guān)于血栓形成、瓣膜性栓塞及腦卒中等并發(fā)癥的防治方面較2008版及2012歐洲指南有了更多的關(guān)注,。下面就指南中的重要內(nèi)容進行解讀,，并重點關(guān)注瓣膜病與血栓栓塞事件的防治及心源性腦栓塞相關(guān)的內(nèi)容。

一,、瓣膜病人診治一般原則

（一）瓣膜病人的擬診及評估

不管臨床表現(xiàn),，所有確診瓣膜病還是疑似瓣膜病都必須詳細詢問病史，體格檢查,，并行胸片和心電圖檢查,。通過心臟彩超可以獲得一些有用的信息，例如瓣膜損害程度,，對心腔,、大血管的影響，心臟功能等,。其他輔助檢查,，如經(jīng)食管心臟彩超（TEE），CT，磁共振,，應(yīng)激試驗,，診斷性心導(dǎo)管檢查（還可以治療瓣膜疾病病人）也常被采用。對于存在外科風(fēng)險的,，尤其是存在并發(fā)癥的病人,，推薦進行心臟介入檢查。應(yīng)定期對這類病人進行隨訪,，隨訪應(yīng)包括病史,、體格檢查等。當病人出現(xiàn)癥狀加重時,，隨訪的頻率應(yīng)該大于每年一次,。在無癥狀的左心衰，某些瓣膜可能導(dǎo)致無法預(yù)料的結(jié)局,，這都迫使提高隨訪頻率,。重復(fù)檢查頻率（心臟彩超）取決于瓣膜狹窄程度、對左右心室的影響以及瓣膜狀態(tài),。

（二）評價瓣膜疾病嚴重程度

新版指南參照2013年心衰管理指南,，依據(jù)瓣膜血流動力學(xué)改變及其結(jié)局和相關(guān)癥狀，瓣膜的形態(tài)改變對心臟瓣膜病進行分期（見表1）,，疾病的分期對治療方式和選擇具有重要的指導(dǎo)意義,。指南將瓣膜疾病分為A、B,、C,、D四期，分別是危險期,、進展期,、無癥狀重度病變期和有癥狀重度病變期。分期標準包括：(1)存在或者無臨床癥狀,；(2)瓣膜疾病的嚴重性,；(3)因瓣膜病變導(dǎo)致心室腔的容積或者壓力變化；(4)對體循環(huán)和肺循環(huán)的影響,；(5)心音的改變,。

指南繼續(xù)采用ACC/AHA推薦強度及證據(jù)級別分級，對不推薦（無益或有害）的建議采用III級推薦,。

表1 心臟瓣膜病的發(fā)展階段分期

(三)推薦積極的干預(yù)

新指南針對瓣膜狹窄患者倡導(dǎo)進行積極的干預(yù)。對于瓣膜的干預(yù)主要是改善癥狀和（或）延長生存期，以及降低心臟瓣膜病相關(guān)并發(fā)癥如無癥狀的不可逆心衰,、肺動脈高壓,、中風(fēng)、房顫,。因此,，對嚴重瓣膜病的標準是基于非手術(shù)的瓣膜病人自然病史描述的研究，以及對癥狀嚴重程度描述的觀察性研究,。

（四）診斷及隨訪

明確指出對于無癥狀的左心功能正常的瓣膜病人心臟超聲的檢查頻率,。對于已知和可疑的心臟瓣膜疾病患者，心臟超聲的檢查可以確診和建立病因,、判斷嚴重程度,、評價血流動力學(xué)結(jié)果、預(yù)后情況以及干預(yù)的時期（I,，證據(jù)B）,。對于已知的心瓣膜疾病患者有癥狀、體征變化（I,，證據(jù)C）,。心臟彩超復(fù)查頻率取決于瓣膜嚴重損害、嚴重程度,、心室的大小和心室的功能（I,，證據(jù)C） (見表2) 。

推薦心導(dǎo)管檢查對有癥狀患者進行血流動力學(xué)評價,、瓣膜病變程度評價和非侵入性檢查。對于無癥狀的嚴重瓣膜疾病患者,，推薦進行運動實驗以確定有無癥狀,、評價血流動力學(xué)對運動的反映及判斷預(yù)后（IIa, 證據(jù)B）。

表2 無癥狀的左心功能正常的瓣膜病人心臟超聲的檢查頻率

（五）藥物預(yù)防

強調(diào)對于風(fēng)濕性心臟病,，尤其是二尖瓣狹窄的患者應(yīng)預(yù)防風(fēng)濕熱（I,，證據(jù)C）。對于人工瓣膜患者,，有感染性心內(nèi)膜炎（IE）病史的患者,，心臟移植后結(jié)構(gòu)性返流，先心病患者合并紫紺型先心?。òü孟⑿苑至餍g(shù)和導(dǎo)管術(shù)）,、人工材料修復(fù)的先心病（6周內(nèi)曾行外科手術(shù)或心臟介入治療）及用人工封堵器的患者,，在進行牙齦組織的操作,、根尖周的操作或有口腔黏膜的穿孔時，應(yīng)預(yù)防IE的發(fā)生（IIa，證據(jù)B）,。而對于非牙科的具有發(fā)生IE風(fēng)險的手術(shù)（如：TEE,，食道、胃,、十二指腸鏡,、結(jié)腸鏡、膀胱鏡）,，患者無感染證據(jù),，則不推薦進行預(yù)防性用藥（III，證據(jù)B）,。

（六）外科手術(shù)及介入的風(fēng)險評估

與2012ESC指南不同的是,，該評分在胸外科醫(yī)師學(xué)會（STS）評分基礎(chǔ)上增加了3個要素：體弱、手術(shù)不能改善的主要器官損害和手術(shù)操作相關(guān)障礙,，使得手術(shù)風(fēng)險評估更加全面,、準確（表3）。新指南認為手術(shù)風(fēng)險評分評估并不完全依賴于一個簡單評分系統(tǒng),，而強調(diào)個體化評估和決策,。新指南還增加了瓣膜病患者非心臟外科手術(shù)術(shù)前風(fēng)險的評估。

在進行手術(shù)風(fēng)險評估時,，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（癡呆,，阿爾茨海默氏病，帕金森氏病,，腦中風(fēng)伴隨持久的物理活動受限）,，與心臟重度左心室收縮和舒張功能障礙或右心室功能不全，穩(wěn)定的肺動脈高壓,；慢性腎臟病3期或更嚴重,；肺通氣功能障礙伴隨一秒用力呼氣容積(FEV1) < 50％或二氧化碳彌散能力（DLCO2）< 50％等因素一起，作為手術(shù)風(fēng)險評估中手術(shù)不能改善的主要器官損害項目中的評價要點,，將增加手術(shù)的風(fēng)險（I,，證據(jù)C）。

表3 心臟瓣膜病手術(shù)風(fēng)險評估

（七）心臟瓣膜團隊的建設(shè)

新指南推薦應(yīng)該建立由心臟介入醫(yī)師,、心臟外科醫(yī)師等多學(xué)科成員組成的心臟瓣膜團隊,。針對高危病例，需要多學(xué)科團隊,，包括心臟內(nèi)科學(xué),、心臟介入、心臟影像學(xué),、心臟外科,、麻醉及護理等多學(xué)科專家參加,。所有人員對管理復(fù)雜心瓣膜疾病患者都具有豐富臨床經(jīng)驗。對手術(shù)的風(fēng)險與預(yù)后評估綜合考慮,，選擇最優(yōu)方案,。并充分告知患者和家屬所有治療的方案及其利弊，盡可能滿足他們的期望,。

優(yōu)秀的瓣膜團隊體現(xiàn)在：（1）有豐富臨床經(jīng)驗的多學(xué)科專家組成,；（2）能夠提供所有診斷和治療，包括對復(fù)雜瓣膜病進行修復(fù),，主動脈手術(shù),，心導(dǎo)管治療等；（3）有地區(qū)和國家注冊資質(zhì),；（4）熟悉國際指南,；（5）能參與連續(xù)評估患者預(yù)后的工作；（6）能公布其團隊手術(shù)的成功率和死亡率,。并可根據(jù)預(yù)后對干預(yù)的措施針對性的調(diào)整,。

二、主動脈瓣狹窄（AS）

指南對AS嚴重程度根據(jù)瓣膜解剖改變,、瓣膜血液動力學(xué)改變,、瓣膜狹窄對左心室結(jié)構(gòu)和血管的影響、以及患者癥狀等幾個方面進行分期（見表4）,。其中對D期這類嚴重AS,，又分為D1、D2,、D3三個亞期,。疾病的分期對于患者藥物的應(yīng)用及手術(shù)方式的選擇具有重要的指導(dǎo)作用。

指南推薦對于AS的患者,，應(yīng)按照相關(guān)指南控制高血壓（I, 證據(jù)B）,。對于心功能NYHA Ⅳ級的患者，可以應(yīng)用血管擴張劑(Ⅱ,，證據(jù)C)。但對于有中-重度瓣膜鈣化的AS患者,，不推薦使用他汀類藥物（Ⅲ,，證據(jù)A）。

表4 主動脈狹窄分期

AVA：主動脈瓣膜面積,，△P：壓力梯度， AVAi, 主動脈瓣面積指數(shù)/體表面積

指南中在對于AS患者瓣膜置換（AVR）的適應(yīng)癥與舊版指南有較大改動,，證據(jù)級別也作了一些調(diào)整,。并增加了疾病的嚴重程度分級，以方便臨床醫(yī)生參考,。具體見表5,。指南中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，個體化評估手術(shù)風(fēng)險,，選擇外科瓣膜置換,、經(jīng)皮導(dǎo)管瓣膜置換、經(jīng)導(dǎo)管球囊擴張等方案,。對于外科手術(shù)高風(fēng)險的患者,，應(yīng)考慮行經(jīng)皮導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)，但不推薦應(yīng)用于存在并發(fā)癥的患者,。經(jīng)皮球囊擴展術(shù)（TAVR）可以作為有癥狀的嚴重瓣膜狹窄患者的過度性治療,。

表5 主動脈狹窄瓣膜置換適應(yīng)癥

三,、主動脈瓣及返流（AR）

(一)AR的診斷評價

指南推薦早期行TTE以評估AR患者的主動脈瓣形態(tài),、狹窄、返流,，主動脈竇和升主動脈直徑,，最終評估患者的臨床結(jié)局，以及決定干預(yù)時機（I,，證據(jù)B）,。當TTE不足以評估AR患者的主動脈竇、竇管交界,、及升主動脈的形態(tài)時,，推薦使用磁共振血管造影和CT血管造影（I,，證據(jù)C）。

對于存在AR,，且主動脈直徑>4.0cm的患者,，推薦使用超聲心動圖、磁共振血管造影,、CT血管造影等方法評估主動脈竇和升主動脈的大小和形態(tài),。同時詢問患者的家族史，檢查主動脈擴張的程度和速度,。對于主動脈直徑>4.5 cm的患者,，需每年定期檢查（I，證據(jù)C）,。

（二）AR干預(yù)措施

當AR患者的主動脈竇或升主動脈直徑超過5.5 cm 時,，推薦進行主動脈竇修復(fù)術(shù)或升主動脈置換術(shù)（I，證據(jù)B）,。當AR患者的主動脈竇或升主動脈直徑>5.0 cm,，且存在主動脈夾層的危險因素（主動脈夾層家族史，主動脈竇或升主動脈增寬速度>0.5cm/年）時,，應(yīng)行主動脈竇修復(fù)術(shù)或升主動脈置換術(shù)（I,，證據(jù)C）。對于重度主動脈狹窄和返流的二葉式主動脈患者,，若其升主動脈直徑>4.5 cm,，可在進行主動脈瓣手術(shù)時，同時置換升主動脈（IIa,，證據(jù)C）（見圖1,，表6）。

AR,，主動脈返流,；AVR，主動脈瓣置換術(shù)（部分病人可行主動脈瓣修補術(shù)）,；ERO,，有效返流孔；LV,，左心室,；LVEDO，左室舒張末容積,；LVEF,，左室射血分數(shù),；LVESD,，左室收縮末期直徑,；RF，返流分數(shù),； 

圖1 主動脈返流瓣膜置換指征

表6.主動脈返流治療匯總

*尤其適用于進展期左室擴張患者

四,、二尖瓣狹窄（MS）

（一）更新MS分期標準

新指南將重度MS定義為瓣膜面積≤1.5m2（既往是≤1.0m2）。對MS患者的治療措施取決于病因以及狹窄的程度,。表7總結(jié)了二尖瓣疾病的嚴重程度分期,。分期需依據(jù)瓣膜的解剖結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)改變,、瓣膜狹窄對左心房和肺循環(huán)的影響以及患者有無癥狀,。MS的解剖學(xué)改變常與風(fēng)濕性疾病有關(guān)。當然,，也有退行性鈣化而非風(fēng)濕性MS的患者,。此類患者的二尖瓣環(huán)乃至瓣葉均發(fā)生嚴重鈣化,。血流動力學(xué)障礙則以二尖瓣的面積積分和半舒張期二尖瓣面積描述最準確。因此,，二尖瓣面積≤1.5 cm2 被認為是重度狹窄,。此時常常表現(xiàn)為跨瓣壓>5 mmHg~10 mm Hg。然而,，平均梯度壓與跨瓣流速和舒張期充盈時間以及心率高度相關(guān),。半舒張期與瓣膜狹窄的程度、左房順應(yīng)性以及其他二尖瓣問題相關(guān),，如等容舒張期,，或等速舒張面積。

表7 二尖瓣狹窄程度分級

（二）診斷評價

MS的診斷過程要求仔細詢問有無栓塞相關(guān)的情況發(fā)生,，并強調(diào)應(yīng)用TEE去尋找排除心臟栓子的存在,。對有MS癥狀的患者，應(yīng)早期進行TTE檢查,，以明確診斷,、判斷血流動力學(xué)受阻情況（平均脈壓差，二尖瓣面積以及肺動脈壓）,，查看瓣膜的形態(tài)和損害（以決定手術(shù)修復(fù)瓣膜的時機）（I,，證據(jù)B）。應(yīng)對有經(jīng)皮球囊切開指征的患者進行TEE的檢查,，以評估左心房栓塞和二尖瓣返流的嚴重程度（I,，證據(jù)B）。推薦對普通心臟超聲結(jié)果和臨床癥狀不相符的患者,，行動態(tài)多普勒超聲檢查及有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測,，以評估平均跨瓣壓以及肺動脈壓（I，證據(jù)C）,。

（三）干預(yù)措施

MS是發(fā)生心源性腦栓塞的最重要原因之一,，因此，MS的診斷及治療要考慮尋找是否存在心臟栓子,。TEE診斷MS并左室血栓的敏感性明顯高于TTE,。對于MS合并房顫（AF）（陣發(fā)，持續(xù)或永久性）,，合并左室血栓或既往有栓塞事件發(fā)生的患者,，推薦抗凝治療（維生素K拮抗劑或肝素），而對于抗血小板治療,，則需要更大樣本的研究提供依據(jù)（Ⅱb,，證據(jù)C）。

根據(jù)上述新定義，新指南推薦對于有癥狀重度MS,，當瓣膜形態(tài)較好時,，可行經(jīng)皮二尖瓣球囊交界分離術(shù)（PMBC）。并對有栓塞風(fēng)險的患者進行抗凝治療（I,，證據(jù)B）。對于重度MS（MVA≤1.5 cm2,，階段C和D期）,，且反復(fù)發(fā)生栓塞事件而接受充足抗凝治療的患者，可以考慮采用二尖瓣手術(shù)和左心耳切除術(shù)（I,，證據(jù)A）

對于慢性原發(fā)性MS,，病變局限性于二尖瓣后葉的患者，瓣膜修復(fù)優(yōu)于瓣膜置換,，因為前者手術(shù)風(fēng)險更低,，更利于左心功能的恢復(fù)，且有助于避免機械瓣膜帶來的血栓,、栓塞或抗凝誘導(dǎo)出血的風(fēng)險以及生物瓣膜出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)退行性變化（I,，證據(jù)B）（見表8）

表8 二尖瓣狹窄治療意見

AF，心房顫動,；MVA,，二尖瓣面積； PMBC,，經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)

五,、二尖瓣關(guān)閉不全（MR）

(一)MR的分期

1、原發(fā)性MR：在評估慢性MR時,，需分辯原發(fā)性（退行性）病變和繼發(fā)性（功能性）MR,，因為二者之間存在很多相似之處。慢性原發(fā)性MR的病理基礎(chǔ)是一個以上的二尖瓣組成部分（瓣葉,、腱索,、乳頭肌、瓣環(huán)）發(fā)生病變,，導(dǎo)致瓣膜開闔與左心室收縮不同步，血流由左心室返流入左心房,。在發(fā)達國家中,，最常見的引起原發(fā)性MR的病因是二尖瓣脫垂。年輕患者中,，以嚴重粘液瘤樣變?yōu)橹鳎淝昂蟀耆~和腱索邊界不清（巴羅氏瓣膜）,。而老年患者中，則以肌纖維缺陷為主，導(dǎo)致連接組織缺少,，腱索缺損,。其他較少見的病因包括感染性心內(nèi)膜炎，連接組織異常,，風(fēng)濕性心臟病、瓣膜撕裂以及放射性心臟病,。一旦慢性原發(fā)性MR導(dǎo)致的容量負荷過重，將導(dǎo)致心肌損傷,、HF,，甚至死亡。原發(fā)性MR的具體分期標準見表9,。

2.繼發(fā)性MR：在繼發(fā)性MR患者中,，二尖瓣膜通常是正常的（表10）。而左室功能障礙的常見病因有冠心病,、心肌梗死（缺血性繼發(fā)性MR）,，或先天性心臟病（非缺血性MR）等。異常擴張的左心室引起乳頭肌位移,，導(dǎo)致瓣葉及其腱索過度緊張,，最終閉合不良。由于MR只是疾病的一部分,，其他疾病常包括重度左室功能障礙,、冠心病、先天性心臟病等,。因此,，與原發(fā)性MR相比，手術(shù)修復(fù)二尖瓣以治療繼發(fā)性MR的效果并不佳,。但目前相關(guān)證據(jù)尚少,，診斷繼發(fā)性MR較原發(fā)性MR更難。

表9 原發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全

*許多評估瓣膜血流動力學(xué)的標準被用以評估二尖瓣返流的嚴重程度，但并非所有標準都能在每個級別患者身上呈現(xiàn),。MR的嚴重程度通常分為輕,、中、重度,，取決于數(shù)據(jù)的質(zhì)量以及其他臨床證據(jù),。

ERO，有效返流孔面積,；IE,，感染性心內(nèi)膜炎,；LA，左心房,；LV,，左心室；LVEF,，左室射血分數(shù),；LVESD，左室收縮末期直徑; 

表10 繼發(fā)性二尖瓣返流分期

*目前有許多評估MR的瓣膜血流動力學(xué)標準，但并非所有標準都能表現(xiàn)在同一患者身上,。通常MR分為輕,、中、重度,，該分度根據(jù)數(shù)據(jù)的質(zhì)量以及其他臨床證據(jù)而定,。

#可過二維TTE進行等速表面積法計算繼發(fā)性MR患者的有效返流口面積,，但由于該孔常為新月形,，測得值常低于真實值。2D,，二維; ERO,有效返流孔,，; HF, 心力衰竭; LA, 左心房; LV, 左心室; TTE, 經(jīng)胸心臟超聲.

（二）診斷及治療

1、原發(fā)性MR的診治

推薦使用TTE對可疑MR的患者進行如下基本評估：左心室大小,、功能,，右心室功能，左心房大小,，肺動脈壓力,，以及MR的程度及可能原因（A-D期）（I，證據(jù)B）,。若TTE無法確定原發(fā)性MR患者的左右心室容量,，功能以及返流的程度時，推薦使用心臟核磁共振（CMR）以幫助評估上述指標（I,，證據(jù)B）,。手術(shù)中推薦使用經(jīng)食管超聲心動圖以評估慢性原發(fā)性MR（C、D期）的解剖結(jié)構(gòu),，及指導(dǎo)修復(fù)方案的制定（I,，證據(jù)B）,。當非創(chuàng)傷性影像檢查提供的診斷信息不足時，推薦使用TEE以判斷慢性原發(fā)性MR的嚴重程度（B-D期）,，發(fā)病機制以及左室功能狀態(tài)（I,，證據(jù)C）。

當靜息狀態(tài)下,，慢性原發(fā)性MR患者的癥狀與實際嚴重程度（B和C期）不相符時,，推薦使用多普勒超聲動態(tài)心電圖或心導(dǎo)管進行動態(tài)評估（IIa，證據(jù)B）,?？赏ㄟ^運動平板試驗評估慢性原發(fā)性MR患者的癥狀及運動耐量（B和C期）（IIa，證據(jù)C）,。

對有癥狀的慢性原發(fā)性MR患者（D期）,，若其射血分數(shù)小于60％，但無手術(shù)指征時,，可用藥物治療以改善左心室的收縮功能（IIa,，證據(jù)B）。不推薦對無癥狀和左室收縮功能正常的慢性原發(fā)性MR（B和C1期）患者使用血管舒張劑（III,，證據(jù)B）,。對慢性原發(fā)性MR的手術(shù)治療指片及詳細推薦意見見表11。

2,、慢性繼發(fā)性重度MR的診治意見

通過經(jīng)胸心臟超聲可評估慢性繼發(fā)性MR（B-D期）的嚴重程度和病因,，以及瓣膜運動異常的程度和位置，左心室功能,，肺動脈高壓等級 (I,，證據(jù)C)。無創(chuàng)的影

表11 慢性原發(fā)性MR推薦意見總結(jié)

AF,，心房顫動； LV,，左心室,；LVEF，左室射血分數(shù),；LVESD,，左室收縮末期直徑；MR,，二尖瓣返流,；MV，二尖瓣,；MVR,，二尖瓣置換術(shù),；N/A,，不適用；NYHA,，紐約心臟學(xué)會,；PA，肺動脈

像學(xué)檢查（如壓力原子/電子斷層掃描,，CMR,，或負荷超聲心動圖），心臟增強CT,，

心導(dǎo)管檢查（包括冠狀動脈造影術(shù)）等,，有助于明確慢性繼發(fā)性MR ( B-D期)的病因及評估心肌活性，進而為制定MR的治療方案提供決策參考(I,，證據(jù)C),。

對慢性繼發(fā)性MR（B-D期）的患者,，若其伴有LVEF降低的心力衰竭，則需要給予指南推薦的藥物治療方案,，以改善其心功能,。常見的藥物有：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素受體抑制劑,，β受體抑制劑,，以及醛固酮拮抗劑等（II，證據(jù)A) ,。對有癥狀的慢性繼發(fā)性MR（B-D期）的患者,，若滿足安置起搏器的指征，則推薦采用左右雙起搏療法（II,，證據(jù)A) ,。

對于重度慢性繼發(fā)性MR的手術(shù)治療建議見表12。

表12 重度慢性繼發(fā)性MR的治療意見

AVR，主動脈瓣置換術(shù),；CABG,，冠狀動脈搭橋； 

六,、三尖瓣病變

 (一)三尖瓣返流（TR）

1．診斷：推薦行經(jīng)胸心臟超聲以評估TR的嚴重程度,，尋找病因，測量右室和下腔靜脈的寬度,，評估右室收縮期功能,，肺動脈壓以及左室疾病（I,，證據(jù)C）,。當TR患者的臨床表現(xiàn)與無創(chuàng)檢查結(jié)果不相符時，推薦采用有創(chuàng)檢測方法評估肺動脈壓力及肺血管阻力（I,，證據(jù)C）,。

2．分期：TR的分期見表13。

3．藥物治療：對出現(xiàn)右心衰竭的重度TR患者,，可使用利尿劑以緩解癥狀（IIa,，證據(jù)C級）。對重度（C,、D期）TR患者,，可考慮應(yīng)用藥物（如前列醇,、波生坦）降低患者肺動脈壓力和/或肺血管阻力（IIb，證據(jù)C級）,。

4．手術(shù)：TR患者手術(shù)干預(yù)建議見圖2,。

推薦對正在進行左側(cè)瓣膜手術(shù)的患重度（C和D期）TR者同時進行三尖瓣手術(shù)。（I,，證據(jù)C）,；當輕-中度功能性TR患者（B期）出現(xiàn)以下任一情況中時：1）三尖瓣環(huán)擴張 2）右心衰竭，可在進行左心室瓣膜手術(shù)同時行三尖瓣修復(fù)術(shù)（IIa,，證據(jù)B）,。當藥物治療對重度原發(fā)性TR患者治療無效時，行三尖瓣手術(shù)有助于病情的控制（IIa,，證據(jù)C）,。正在進行左室瓣膜手術(shù)的患者，若同時合并中度（B期）TR和肺動脈高壓,，可考慮行三尖瓣修復(fù)術(shù)（IIb,，證據(jù)C）。當無癥狀或輕微癥狀的重度（C期）原發(fā)性TR患者癥狀加重或右室擴張增加伴收縮功能障礙時,，可考慮行三尖瓣手術(shù)（IIb,，證據(jù)C）。當重度TR（D期）患者的癥狀持續(xù)無緩解時,，盡管患者曾接受過左室瓣膜手術(shù),，甚至并未合并肺動脈高壓或明顯的右室收縮功能障礙，可考慮再次手術(shù)以修復(fù)或置換三尖瓣（IIb,，證據(jù)C）,。

表13 三尖瓣返流(TR)分期

圖2 三尖瓣返流手術(shù)方案選擇

（二）三尖瓣狹窄（TS）

重度TS的分期見表14,，

指南推薦對于重度TS患者，病變累及左瓣或單純的癥狀嚴重的TS患者,，才考慮手術(shù)治療（I,，證據(jù)C）。如果不伴有三尖瓣返流,，可考慮行經(jīng)皮氣球三尖瓣連合部切開術(shù)（IIb,，證據(jù)C）。

表14 重度的三尖瓣狹窄（TS）階段

七,、嚴重肺動脈病變

嚴重肺動脈瓣返流及狹窄的分期見表15、16,。

表15 嚴重肺動脈瓣反流（PR）分期

表16 嚴重肺動脈瓣狹窄（PS）分期

八、 人工心臟瓣膜

（一） 人工瓣膜的選擇和應(yīng)用

對于人工心臟瓣膜的評估和選擇時,，要根據(jù)多種因素來評估是選用機械瓣膜還是生物瓣膜,。而機械瓣膜可能由于血栓形成而出現(xiàn)功能障礙，也更容易發(fā)生全身多系統(tǒng),，多部位栓塞,。因此需要接受長期抗凝治療，但出血及栓塞等并發(fā)癥的風(fēng)險是低的,。生物瓣膜雖然不需要長期抗凝治療,，但其使用壽命有限，很多患者面臨二次手術(shù)的風(fēng)險（I,，證據(jù)C）（見表17）

表17 人工瓣膜選擇推薦意見

（二）人工瓣膜的抗凝治療

對于人工瓣膜置換的患者，需要進行有效的抗凝治療,，具體治療方案見圖3,。

對于機械瓣膜，長期口服維生素K拮抗劑（VKA）華法林,，監(jiān)測INR（2.0~3.0）可以降低出血及栓塞等并發(fā)癥,，降低血栓栓塞（如缺血性卒中及外周多系統(tǒng)栓塞事件）相關(guān)的病死率。當INR>4.0將增加不良事件的發(fā)生率（I,，證據(jù)B）

而對于主動脈或二尖瓣置換的人工瓣膜或老式的人工瓣膜,，推薦INR 3.0（2.5~3.5）可能更合適（I，證據(jù)B）

阿司匹林75~100mg/天推薦應(yīng)用于所有人工心臟瓣膜的患者,，主要包括主動脈瓣和二尖瓣生物瓣膜置換的高風(fēng)險栓塞事件發(fā)生的患者,。而阿司匹林75~100mg/天聯(lián)合華法林可以明顯降低機械瓣膜患者的風(fēng)險，主要血栓事件及死亡由8.5％下降至1.9％每年（p<0.001）,，腦中風(fēng)發(fā)生率由4.2％下降至1.3％每年（p=0.027）（Ⅱa,，證據(jù)B）。

對于所有類型二尖瓣手術(shù)的患者,，缺血性腦卒中的風(fēng)險在前30天為2％,，180天為3％，5年為8％,。常規(guī)于肝素后應(yīng)用華法林進行長期抗凝治療,，5年發(fā)生缺血

圖3 人工心臟瓣膜抗凝治療方案

性腦卒中的風(fēng)險(6.1％±0.9％)較無抗凝治療的生物瓣膜(8.0％±2.1％)或機械瓣膜(16.1％±2.7％)是降低的。有一項研究顯示,，對于二尖瓣置換術(shù)的患者進行生物瓣膜置換后,，接受抗凝與不接受抗凝，發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險分別是2.5％和3.9％（p=0.05),。然而,，有另一研究顯示，對于生物瓣膜術(shù)后常規(guī)抗凝,，其發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險（4.6％±1.5％）較二尖瓣修復(fù)術(shù)(1.5％±0.4％)或機械瓣膜置換(1.3％±0.8％)明顯增高（p<0.001）,。因此，對于二尖瓣植入的患者術(shù)后3個月內(nèi)進行抗凝以使INR達到2.5 (2.0 ~3.0)是合理的,。并對主動脈瓣植入的患者進行同樣的推薦（Ⅱa,，證據(jù)C）,。

而對于經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）的患者,，在前6個月內(nèi)氯吡格雷75mg/天聯(lián)合阿司匹林有助于降低血栓事件的發(fā)生（Ⅱb,，證據(jù)C）。

凝血酶抑制劑或抗Xa制劑（如：達比加群,，阿派沙班或利伐沙班）不推薦用于機械瓣膜置換的病人,。因為目前缺乏關(guān)于安全性及有效性的數(shù)據(jù)支持（Ⅲ,證據(jù)B）。

（三） 人工瓣膜血栓栓塞事件

即使進行恰當?shù)目鼓委?，人工瓣膜年血栓栓塞事件發(fā)生率,，在機械瓣膜仍有1％~2％，在生物瓣膜為0.7％,。所以,，應(yīng)該訓(xùn)練病人了解血栓事件發(fā)生可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，并及時報告醫(yī)生,，TTE作為首選檢查以評估患者血流動力學(xué)改變情況及栓子來源,，而TEE也經(jīng)常被采用，特別是在二尖瓣人工心臟瓣膜的評估上,。即使當超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)明顯改變,，仍然要考慮其栓子可能來源于心臟（Ⅱa，證據(jù)B）,。

如果血栓事件一旦發(fā)生,，且無INR治療禁忌癥存在時，恰當?shù)奶幹檬牵簩τ谥鲃用}瓣置換的患者,，增加INR的目標從2.5（2.0~3.0）至3.0（2.5~3.5）,。對于二尖瓣置換的患者，增加INR的目標從3.0（2.5~3.5）至4.0（3.5~4.5）,。但對于既往存在中風(fēng)病史,，與血栓大小一起，是溶栓治療出現(xiàn)并發(fā)癥的獨立危險因素（I,，證據(jù)B）,。

血栓尺寸大于0.8cm2的左心血凝塊是急診手術(shù)的適應(yīng)癥。血栓大于0.8cm2,，每增加1cm2,，發(fā)生全身栓塞的風(fēng)險比小于0.8 cm2的增加2.4倍。（Ⅱa,，證據(jù)B）

（四） 人工瓣膜狹窄

人工瓣膜狹窄伴有嚴重臨床癥狀時應(yīng)考慮行瓣膜置換術(shù)（I,，證據(jù)C），但合并頑固性溶血或心功能NYHA Ⅲ/Ⅳ級,，手術(shù)風(fēng)險高,，應(yīng)在瓣膜中心專家的指導(dǎo)下,，結(jié)合專業(yè)知識，從解剖特征上明確是否適合于介入治療,，如可行則應(yīng)考慮經(jīng)皮導(dǎo)管修復(fù)瓣膜（Ⅱa,，證據(jù)B），否則建議手術(shù)治療（I,，證據(jù)B）,，而對于生物瓣膜，出現(xiàn)瓣周返流,，無論有無癥狀,，均應(yīng)考慮手術(shù)治療（Ⅱa，證據(jù)C）,。

圖4 疑似人工瓣膜血栓的評價和管理

九,、感染性心內(nèi)膜炎（IE）

(一)IE的風(fēng)險評價及診斷

并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎（IE）時，在院死亡率約15％~20％,，1年死亡率約40％,。腦卒中（16.9％）、其他部位栓塞（22.6％）,、心臟膿腫（14.4％）,、需要外科治療（48.2％）等情況是常見的。但IE的診斷仍然是困難的且時常被延遲,。因此指南強調(diào)IE的診斷和評估需要感染科專家,、心內(nèi)科專家、心臟外科專家及心臟麻醉師共同完成（I,，證據(jù)B）

圖5： NVE和PVE影像學(xué)研究的建議

對于懷凝有天然瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）或人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）時,，應(yīng)至少行兩次血培養(yǎng)，并對其發(fā)生IE危險因素進行評估,，選擇不同的診斷方法（圖5）,，以確定贅生物，瓣膜病變的血液動力學(xué)嚴重程度,，評估心功能和肺動脈壓力,，并發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥

表18 診斷IE的修改Duke標準中主要和次要標準

*排除凝固酶陰性葡萄球菌陽所致的IE

表19 根據(jù)建議修改的Duke標準診斷IE

（二）IE診斷標準的修改

新指南對Duke標準進行了重新修正,，用于評估疑似IE的患者。具體評價標準及診斷判定見（表18,、表19）

（三）IE的藥物治療

IE發(fā)展成栓塞或卒中合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時,，暫時中斷抗凝是合理的（I，證據(jù)B）

IE患者中風(fēng)有幾個潛在的機制,，包括缺血性梗塞的出血性轉(zhuǎn)化,，無動脈血管瘤形成的動脈血管的感染化膿，以及真菌性動脈瘤破裂,。約15％?35％的感染性心內(nèi)膜炎患者出現(xiàn)臨床癥狀明顯的全身性栓塞,。如果有更多的敏感測試，如腦磁共振成像時可以獲得更高比例IE患者有栓子（≥30％）的證據(jù),。在現(xiàn)代抗生素時代,，感染性心內(nèi)膜炎患者中風(fēng)最常見原因是膿毒性栓子導(dǎo)致局部缺血,，隨后往往是出血性轉(zhuǎn)化?？鼓委熆赡軙黾友üＨD(zhuǎn)化為出血性梗死的風(fēng)險,。出血性轉(zhuǎn)換可以發(fā)生初次梗塞后11天，另一方面,，較長時間的抗凝會增加復(fù)發(fā)性栓塞或門靜脈栓塞患者瓣膜功能障礙的可能性,。IE患者抗凝治療的有益或有害作用被大量的臨床、細菌學(xué),、影像學(xué),、超聲心動圖所證實，可能會增加早期卒中復(fù)發(fā)或顱內(nèi)出血的風(fēng)險,。合并腦栓塞或中風(fēng)的IE患者應(yīng)交給多專業(yè)合作的心臟瓣膜團隊中心處理,。當IE患者出現(xiàn)卒中并發(fā)癥時，神經(jīng)內(nèi)科和/或神經(jīng)放射學(xué)領(lǐng)域的專家應(yīng)該加入這個團隊,。IE患者接受抗凝治療應(yīng)評估出血并發(fā)癥的風(fēng)險（Ⅱa,，證據(jù)B）。

除非特殊情況存在,，合并IE的患者不推薦常規(guī)抗血小板治療,。對于已經(jīng)接受抗生素治療的患者，沒有證據(jù)證明常規(guī)使用阿司匹林可以降低血栓性卒中的風(fēng)險,。然而,，有大量回顧性研究顯示，因為一些其它適應(yīng)癥而在診斷IE前就接受持續(xù)的抗血小板治療的患者,，其血栓發(fā)生率更低（Ⅱb,，證據(jù)B）。

（五） 手術(shù)干預(yù)指征

關(guān)于IE外科手術(shù)治療的時機應(yīng)該由包括心血管內(nèi)科,、心胸手術(shù),、傳染病專家多專業(yè)心臟瓣膜團隊決定（I，證據(jù)B）,。早期手術(shù)治療作為IE治療的重要方法被推薦,，并定義早期手術(shù)治療為在住院完成一個療程的抗生素之后（I，證據(jù)B）,。指南中推薦早期手術(shù)治療的指征包括：瓣膜功能障礙導(dǎo)致HF時（I,，證據(jù)B）；感染由金黃色葡萄球菌,、霉菌或其它高度耐藥微生物引起左心系統(tǒng)IE（I,，證據(jù)B）；出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)阻滯,，瓣周或主動脈膿腫（I,，證據(jù)B）,；雖經(jīng)恰當?shù)目股刂委熀笕杂谐掷m(xù)性菌血癥及發(fā)熱；考慮瓣膜感染復(fù)發(fā)（I,，證據(jù)B）,；出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞和持續(xù)性贅生物（Ⅱb，證據(jù)B）,；出現(xiàn)大于10毫米長度的移動贅生物（有或無栓塞現(xiàn)象臨床證據(jù)）等情況時,，應(yīng)早期手術(shù)治療（Ⅱb，證據(jù)B）,。手術(shù)應(yīng)徹底清除心臟起搏器或除顫器系統(tǒng),，包括所有的導(dǎo)線和電極（I，證據(jù)B）,。IE的處置流程見圖6,。

*早期手術(shù)定義為在初始住院之前完成一個完整療程的抗生素治療

圖6 IE的診斷及處置

十,、孕婦心臟瓣膜病

所有病人在懷孕前應(yīng)咨詢心臟病專家關(guān)于所有可選擇的干預(yù)措施的風(fēng)險和收益,，包括機械瓣膜或生物瓣膜置換，或進行瓣膜修復(fù)（I,，證據(jù)C）,。

（一）瓣膜的選擇

所有瓣膜置換的患者對于懷孕可能都存在一些問題。機械瓣膜需要持續(xù)抗凝治療,，然而抗凝治療卻對孕婦或胎兒均存在風(fēng)險,；而生物瓣膜由于壽命的問題，可能在孕期出現(xiàn)需要更換的情況,；因此,，對所有育齡期的婦女，如需接受瓣膜手術(shù)治療,，均應(yīng)告知機械瓣術(shù)后抗凝,、血栓形成或栓塞的風(fēng)險，以及生物瓣膜退化的風(fēng)險（I,，證據(jù)C）,。

（二）藥物治療

如無禁忌癥，所有伴有MS或AF的懷孕的患者均應(yīng)進行抗凝治療,。MS患者全身血栓的發(fā)生率為10％~20％,，如伴有AF，風(fēng)險會更高,，三分之一的血栓事件發(fā)生在AF后的第一個月,。而抗凝治療可以使非孕婦患者血栓事件發(fā)生率降低4~15倍。而由于孕婦處于高凝狀態(tài),，因而血栓栓塞的風(fēng)險將會增加,。華法林是有效的抗凝藥物,，可用于孕中、晚期,。在分娩前應(yīng)持續(xù)輸注低分子肝素,。但孕早期選用何種抗凝劑目前仍有爭議（I，證據(jù)C）,。如確有抗凝禁忌癥,，則用β-受體阻滯劑以控制心室律（I，證據(jù)C）,。對MS并有心衰癥狀（D期）的孕婦,，可應(yīng)用利尿劑（II，證據(jù)C）,。但對存在瓣膜狹窄的孕婦,，禁用ACEI及ARBs類藥物（III，證據(jù)B）,。

圖7 機械瓣膜置換孕婦抗凝治療

當孕婦患者出現(xiàn)臨床癥狀或考慮可能有血栓事件發(fā)生時,，推薦應(yīng)用TEE去評估瓣膜狀態(tài)及血栓負荷。一旦血栓事件發(fā)生,，胎兒死亡的風(fēng)險非常高,，所以建議以多科專家團隊協(xié)作的方式進行評估和干預(yù)（I，證據(jù)C）

指南中關(guān)于瓣膜置換的孕婦抗凝治療策略作了詳細的描述（見圖7）,。推薦所有機械瓣膜置換的孕婦,，應(yīng)增加抗凝效果的監(jiān)測頻率。并推薦華法林用于孕中,、晚期,，較普通肝素可以降低血栓事件的發(fā)生（4％ vs 33％）。低分子肝素較普通肝素血栓發(fā)生率低,，但均缺乏大樣本的RCT結(jié)果,。而對于所有人工瓣膜置換（無論機械瓣還是生物瓣）的患者，在孕中,、晚期,，推薦應(yīng)用阿司匹林每日75mg~100mg。在分娩時,，建議停用華法林,，而采用普通肝素抗凝，使APTT時大于2倍正常,。如果在孕早期,，華法林用量大于5mg/d，將明顯增加胎兒的風(fēng)險（比華法林小于5mg/天，風(fēng)險由3％增至8％）,。如果華法林用量需要大于5 mg/d,，建議更換為低分子肝素，目標為注射后4~6小時測量抗Xa水平應(yīng)該0.8 U /ml~1.2 U /ml之間,。并至少每天2次給藥,，以優(yōu)化劑量及給藥時間。如果不能監(jiān)測抗Xa水平,，則不推薦應(yīng)用低分子肝素,。

十一、心律失常與腦卒中

對于慢性持續(xù)性房顫的患者,，在進行二尖瓣修復(fù)術(shù)或置換時,，同時進行迷宮手術(shù)是合理的。雖然有RCT研究顯示迷宮手術(shù)并不能改善長期生存率和降低中風(fēng)的風(fēng)險,，但為了降低血栓栓塞事件的發(fā)生,，對伴有房顫或心律失常的患者進行左心耳的結(jié)扎或切除在臨床上是常用的，雖然目前還沒有RCT的研究來證實是否獲益（Ⅱa,，證據(jù)C）,。

對陣發(fā)性房顫的患者，如果出現(xiàn)與血栓或抗凝相關(guān)的并發(fā)癥,，在進行二尖瓣修復(fù)術(shù)或置換時,，同時進行迷宮手術(shù)或肺靜脈隔離術(shù)是合理的。但RCT研究仍然顯示并不能改善長期生存率和降低中風(fēng)的風(fēng)險（Ⅱb,，證據(jù)C）

二尖瓣置換術(shù)后持續(xù)性房顫是腦血管意外和死亡的獨立危險因素，有限的數(shù)據(jù)顯示在主動脈瓣置換術(shù)后同樣會增加心衰和腦卒中的風(fēng)險,。因此,，也推薦同時進行迷宮手術(shù)或肺靜脈隔離術(shù)（Ⅱb，證據(jù)C）

十二,、心臟瓣膜病人冠狀動脈狀態(tài)評價

推薦瓣膜介入之前應(yīng)對患者冠狀動脈狀況進行評估,，如存在冠心病的危險因素（男性年齡>40歲，絕經(jīng)婦女,，心絞痛病史或既往有冠心病病史等）,，應(yīng)根據(jù)冠心病危險等級進行相應(yīng)檢查，如冠脈CT血管成像或冠脈造影（圖8）（I, 證據(jù)B）,。

對于急性瓣膜返流,，主動脈根部疾病，感染性心內(nèi)膜炎等需要急診瓣膜手術(shù)的患者,，則無需進行冠脈造影,。而對于冠脈造影陽性（主要冠脈狹窄≥70％或左主干狹窄≥50％）的患者應(yīng)行CABG或PCI治療，而造影陰性的患者則可行瓣膜手術(shù)治療 (IIa ，證據(jù)C) ,。如患者伴有AF,，則應(yīng)在瓣膜修復(fù)或置換過程中同時施行迷宮手術(shù)，而不是進行射頻消融(IIa ,，證據(jù)B),。

圖8 瓣膜手術(shù)患者冠心病評估與管理

如果患者存在陣發(fā)性的AF（有癥狀或發(fā)生過血栓事件），推薦在行瓣膜修復(fù)或置換時同時進行迷宮手術(shù)或肺靜脈隔離術(shù)(IIb,，證據(jù)C),。對于嚴重MR伴有AF的患者，不推薦進行導(dǎo)管消融術(shù),，而應(yīng)選擇瓣膜修復(fù)聯(lián)合迷宮手術(shù)(IIb,，證據(jù)B)。

結(jié)束語：瓣膜性心臟病是心源性腦栓塞最重要的病因之一,，其中又以二尖瓣病變發(fā)病率最高,，當并發(fā)房顫、附壁血栓,、感染性心內(nèi)膜炎時,，發(fā)病率明顯增加。而在對瓣膜性心臟病進行診治過程中,，其治療策略的選擇在很大程度上需要考慮并發(fā)腦栓塞的風(fēng)險,。2014AHA/ACC瓣膜病指南在關(guān)注瓣膜病術(shù)前診斷、分級,、適應(yīng)癥評估,，術(shù)后隨訪及藥物治療方面，從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出發(fā),，針對血栓栓塞事件的預(yù)防及處理,，給出了許多具體的意見。當然,，目前仍然有一些未明確的因素,，需要廣大醫(yī)務(wù)工作者繼續(xù)研究。

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