原文刊登于： 中國(guó)實(shí)用外科雜志,，2016,36(8):870-871.

導(dǎo)語(yǔ)：胰腺癌的發(fā)病率逐年升高,，預(yù)后極差，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的多學(xué)科聯(lián)合診治是延長(zhǎng)胰腺癌病人生存的最佳選擇,。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National ComprehensiveCancer Network,，NCCN）出版的胰腺癌臨床實(shí)踐指南為指導(dǎo)胰腺癌診治的重要參考。2016 年第一版NCCN 胰腺癌指南主要在可能可切除胰腺癌的治療策略,、胰腺癌的影像學(xué)評(píng)估及治療后監(jiān)測(cè)等方面進(jìn)行了更新,。

作者簡(jiǎn)介

第一作者：白雪莉，主任醫(yī)師,、博士生導(dǎo)師,、外科學(xué)博士，現(xiàn)任浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肝膽胰外科副主任,，浙江省胰腺病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室副主任,。

強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療協(xié)作組在胰腺癌診治中的價(jià)值

指南再次強(qiáng)調(diào)胰腺癌需要在大型醫(yī)療中心由多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（multidisciplinary team，MDT）共同制定診療計(jì)劃,。MDT 強(qiáng)調(diào)以病人為中心,，提供個(gè)體化、規(guī)范化,、連續(xù)性的最優(yōu)診療方案,。胰腺癌個(gè)體化的診療計(jì)劃包括腫瘤的診斷、可切除性評(píng)估、術(shù)前新輔助治療及術(shù)后輔助治療計(jì)劃等,。對(duì)于胰腺癌而言,，單純依賴外科手術(shù)或放療、化療的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去,，唯有多學(xué)科聯(lián)合診治才能使病人最終獲益,。

關(guān)于可能切除胰腺癌

指南對(duì)可能切除胰腺癌（borderline resectable pancreaticcancer, BRPC）的診治做了重要的更新。對(duì)比2015 年版指南可以發(fā)現(xiàn),，原來(lái)BRPC 的診療流程分為“planned neoadjuvant therapy（計(jì)劃行新輔助治療）”和“planned resection（計(jì)劃手術(shù)）”兩方面分別闡述,；而2016 年版指南則刪除了“planned resection”部分，推薦所有的BRPC 行新輔助治療,，這反映了近期學(xué)術(shù)界對(duì)BRPC 認(rèn)識(shí)的重大轉(zhuǎn)變,。2016 年版指南對(duì)于BRPC 的界定未做任何改變，在此不再贅述,。2016 年版指南推薦的新輔助化療方案為FOLFIRINOX 和白蛋白－ 紫杉醇聯(lián)合吉西他濱方案（nab-paclitaxel ＋GEM）,。由于目前缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果，胰腺癌新輔助化療目前并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案,，故目前的推薦主要參考轉(zhuǎn)移性胰腺癌的研究成果。2016 年版指南同時(shí)指出,，應(yīng)用這兩個(gè)方案建議在大型醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行,，并建議同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的臨床研究。近年的大型臨床研究證實(shí)FOLFIRINOX和nab-paclitaxel＋GEM 方案在轉(zhuǎn)移性胰腺癌中的效果均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的吉西他濱單藥方案,。其中,，PRODIGE 4/ACCOED 11 研究發(fā)現(xiàn)FOLFIRINOX 方案在應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性胰腺癌可實(shí)現(xiàn)31.6%的目標(biāo)緩解率及11.1 個(gè)月的中位生存期，較吉西他濱單藥化療的效果明顯提高（目標(biāo)緩解率9.4%,，中位生存期6.8 個(gè)月）,；MPACT 研究提示白蛋白－紫杉醇聯(lián)合吉西他濱方案相較于吉西他濱單藥方案明顯提高轉(zhuǎn)移性胰腺癌的目標(biāo)緩解率（23% vs. 7%）及中位生存期（8.5 個(gè)月vs. 6.7 個(gè)月）。

胰腺癌的影像學(xué)評(píng)估

針對(duì)胰腺癌的影像學(xué)評(píng)估,，2016 年版指南首次提供了胰腺癌影像學(xué)評(píng)估報(bào)告模版（Pancreatic Cancer Radiology Reporting Template）,。該模版從腫瘤的形態(tài)學(xué)特征、動(dòng)脈受侵程度,、靜脈受侵程度及胰腺外侵犯或轉(zhuǎn)移情況4 個(gè)方面對(duì)腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)做了全面的判定,，結(jié)合指南對(duì)胰腺癌可切除性的詳細(xì)界定，可指導(dǎo)影像學(xué)醫(yī)生對(duì)腫瘤的可切除性做出全面的評(píng)估,。符合模版規(guī)范的影像學(xué)報(bào)告便于MDT 團(tuán)隊(duì)做出更準(zhǔn)確的治療決策,。另外，2016 年版指南首次提出影像學(xué)檢查可能不能準(zhǔn)確判斷腫瘤的臨床進(jìn)展,，提示腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)可能與其所處的臨床狀態(tài)脫節(jié),。實(shí)際上，這一點(diǎn)在新輔助治療后表現(xiàn)的更為充分。近期越來(lái)越多的研究報(bào)告指出新輔助治療后的影像學(xué)評(píng)估失真,，并不能實(shí)際反映腫瘤的可切除性,。一項(xiàng)包含129 例BRPC 的回顧性研究提示，新輔助化療后僅約12%病例在影像學(xué)上呈現(xiàn)為顯著緩解,，僅1 例腫瘤降期至“可切除”,，而最終60%的病例實(shí)現(xiàn)根治性切除。近期一項(xiàng)多中心回顧性研究納入40 例可能可切除或局部進(jìn)展期胰腺癌,，在新輔助FOLFIRINOX化療后影像學(xué)評(píng)估顯示19 例仍為“局部進(jìn)展期”,，9 例仍為“可能可切除”，所有病例均行手術(shù)探查,，根治性切除率卻達(dá)92%,。故作者認(rèn)為FOLFIRINOX 新輔助化療后影像學(xué)檢查無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估胰腺癌的可切除性。面對(duì)這一學(xué)術(shù)研究新趨勢(shì),，未來(lái)更新版本的指南是納入其中還是無(wú)動(dòng)于衷,，我們拭目以待。

曾接受新輔助治療胰腺癌病人的術(shù)后輔助治療方案選擇

2016 年版指南首次對(duì)曾接受新輔助治療的胰腺癌病人術(shù)后的輔助治療方案選擇給出了答案,。建議可根據(jù)術(shù)前新輔助治療的效果結(jié)合其他方面的臨床評(píng)估來(lái)選擇術(shù)后輔助治療方案,。若病人術(shù)后評(píng)估無(wú)明顯禁忌證，優(yōu)先選擇術(shù)前反應(yīng)良好的化療方案行輔助治療,，如FOLFIRINOX,。筆者中心已有數(shù)例術(shù)前行FOLFIRINOX 方案轉(zhuǎn)化降期的局部進(jìn)展期胰腺癌術(shù)后接受了相同方案的輔助化療，初步統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示病人的耐受可,，治療效果佳,，無(wú)瘤生存期長(zhǎng)（生存數(shù)據(jù)尚有待進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)）。

其他更新

此外,，2016 年版指南在其他方面也做了少量更新,。在BRPC 行新輔助治療前后的評(píng)估中加入了CA19-9 檢測(cè)，凸顯出CA19-9 作為胰腺癌最重要的血清學(xué)指標(biāo)在評(píng)估新輔助治療效果上的地位,。鑒于胰腺癌居高不下的復(fù)發(fā)率,，2016 年版指南推薦進(jìn)行更為密集的監(jiān)測(cè)，建議術(shù)后前2 年每3~6 個(gè)月復(fù)查1 次,，2 年后每半年至1 年復(fù)查1 次（原指南在術(shù)后2 年后建議每年復(fù)查1 次）,。另外，2015 年版指南推薦在合并黃疸的無(wú)法行根治性切除BRPC 術(shù)中行金屬膽管支架植入術(shù)或膽腸吻合術(shù),。2016 年版指南僅推薦行膽腸吻合術(shù),，舍棄金屬支架植入術(shù)的原因尚不得而知。