萌妹子：大漢,，六一兒童節(jié)還沒送你禮物呢,！

大漢：啊,？主動(dòng)送禮物給我,，好嚇人啊

萌妹子：不要?jiǎng)e后悔啊

大漢：當(dāng)然想要啊，可是能告訴我原因嗎,？

萌妹子：雖然你的長相不能過兒童節(jié),，但你的智商可以啊

大漢：這禮物是要還是不要啊，555……

六一兒童節(jié)對于大部分孩子們來說是快樂的,，但世界上某個(gè)角落總有那么一群兒童，罹患目前醫(yī)學(xué)無法治愈的先天性疾患,，讓人心痛和嘆息,。今天，萌妹子和大漢帶領(lǐng)大家一起學(xué)習(xí)一例兒童疾病,。

    病例：男孩,，7歲，因“視力下降,、行走跌倒1月”入院,。自幼智力發(fā)育遲緩、乏力,、食欲不佳,，行為精神異常。入院1月前患兒因視力下降就診于眼科,，眼部B超,、眼底彩色照相檢查均未見異常，行頭部CT后考慮“腎上腺發(fā)育不良”,。入院查體：皮膚顏色發(fā)黑,，皮膚皺褶處明顯，如口周及口腔黏膜,、乳暈,、肘和膝關(guān)節(jié)、會(huì)陰和陰囊等處尤明顯,。反應(yīng)遲鈍,，表情淡漠，言語不清,，對答少,。眼球運(yùn)動(dòng)正常，無眼震，皮質(zhì)盲,，雙側(cè)聽力下降,。四肢乏力，雙側(cè)錐體束征陽性,。輔助檢查頭CT（見下圖）,。初步診斷：腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良。

腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良(adrenoleukodystrophy,，ALD),，于1912年由 Schilder 首次報(bào)道，于1964年由Blaw正式命名,。目前認(rèn)為是脂肪代謝紊亂所引起的多系統(tǒng)疾病,，由于溶酶體過氧化物酶的缺乏，導(dǎo)致極長鏈脂肪酸(VLCFA)在細(xì)胞內(nèi)異常堆積,，特別是在腎上腺皮質(zhì)和腦白質(zhì)內(nèi)沉積,，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)和腦白質(zhì)的破壞，出現(xiàn)以腎上腺功能不全和腦白質(zhì)進(jìn)行性脫髓鞘為特征的臨床癥狀,。根據(jù)其臨床表現(xiàn)的不同分為兒童腦病型(ALD),、腎上腺神經(jīng)脫髓鞘型(AMN)和單純腎上腺皮質(zhì)功能減退型(addison–only)。本節(jié)主要介紹ALD,。

病理特征：VLCFA在神經(jīng)系統(tǒng)中聚集可破壞髓鞘的正常形成和髓鞘的穩(wěn)定性,。病理上腦皮質(zhì)厚度正常或稍薄,，嚴(yán)重者皮髓質(zhì)分界不清,，主要病理改變在白質(zhì)，呈彌漫性白質(zhì)減少,，頂,、枕、顳葉等處腦白質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)對稱性髓鞘脫失改變,，可有顯著膠質(zhì)增生,，病變常累及胼胝體，主要在壓部,，一般不侵犯皮質(zhì)下弓狀纖維,，額葉的髓鞘脫失發(fā)生稍晚，且多不對稱,；髓鞘脫失區(qū)可見許多氣球樣巨噬細(xì)胞形成,，吞噬脂質(zhì)，血管周圍呈炎性改變,，并可出現(xiàn)鈣質(zhì)沉積,，有時(shí)很廣泛而顯著,。

臨床表現(xiàn)：ALD是一種X連鎖遺傳病，典型的累及發(fā)育正常的男孩,，多在5～12 歲發(fā)病,，可有家族史。腎上腺皮質(zhì)功能減退及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能損害癥狀均可為首發(fā)癥狀,，病程緩慢進(jìn)展,。個(gè)別病例以驚厥為首發(fā)癥狀。病情可在數(shù)周內(nèi)迅速惡化,，6個(gè)月至2年死亡,。前者表現(xiàn)為全身皮膚色素沉著、疲勞,、運(yùn)動(dòng)耐量下降,、食欲下降、體重減輕,、血壓低等,；后者表現(xiàn)為不同程度的視力下降、聽力障礙,、智力減退、行為異常和運(yùn)動(dòng)障礙,。一般而言,，腎上腺皮質(zhì)減退先出現(xiàn)，然后才出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能損害,。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血清皮質(zhì)類固醇水平下降,、血中促腎上腺皮質(zhì)激素增高、尿17—羥類固醇下降,，17—酮類固醇,、游離皮質(zhì)醇含量正常或下降,。血糖正?；驕p低。用ACTH刺激試驗(yàn),，皮質(zhì)醇含量不能上升到正常水平或無反應(yīng),。腦脊液中蛋白增加，晚期更為明顯,。EEG有不規(guī)則髙波幅慢波活動(dòng),。

     影像特征：頭CT特征性表現(xiàn)：枕頂顳葉交界處、尤其是兩側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)的對稱性“蝶翼”狀大片狀低密度影,，可伴有鈣化,。胼胝體壓部常呈橫行帶狀低密度影連接兩側(cè)大腦半球的“蝶翼”樣結(jié)構(gòu)（如圖1所示）,。頭MRI典型特征：蝶翼征，雙側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)及枕角旁,、頂枕顳葉腦白質(zhì)對稱的大片狀長 T1,、長 T2 異常信號(hào)影，貫穿胼胝體壓部兩側(cè)病灶相連,，呈蝶翼狀分布,，伴皮質(zhì)下U形纖維的保留，FLAIR呈高信號(hào),，DWI 呈稍高信號(hào),。增強(qiáng)掃描可見部分病灶邊緣花邊樣、狹帶樣強(qiáng)化,，代表活動(dòng)性髓鞘脫失區(qū)或新發(fā)病灶,，強(qiáng)化帶鄰接于病灶邊緣正常或接近正常密度的腦白質(zhì),。動(dòng)態(tài)隨訪可見病灶隨病情進(jìn)展向四周擴(kuò)散,，主要向前侵犯額葉，而原來強(qiáng)化的區(qū)域可不再出現(xiàn)強(qiáng)化,，但新發(fā)病灶周邊強(qiáng)化,，邊緣火焰狀強(qiáng)化，是典型的活動(dòng)性脫髓鞘'緣',。ALD的病灶一般無占位效應(yīng),，腦室大多正常或稍擴(kuò)大,，（如下圖所示）,。晚期可表現(xiàn)為全腦萎縮或大腦萎縮，腦溝增寬加深,、腦室顯著擴(kuò)大,，白質(zhì)減少，皮髓質(zhì)分界不清,。

診斷：1,、臨床診斷：學(xué)齡期男孩出現(xiàn)精神行為異常、步態(tài)不穩(wěn),、行為變化和學(xué)習(xí)能力下降,，多動(dòng)、注意力下降,，皮質(zhì)盲,、耳聾、智力及運(yùn)動(dòng)能力倒退,，緩慢進(jìn)行性加重,，伴腎上腺皮質(zhì)功能減退表現(xiàn)如膚色變黑,、乏力、納差,，可臨床診斷,；2、影像診斷：頭MRI示雙側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)及枕角旁,、頂枕顳葉腦白質(zhì)對稱的大片狀長T1,、長 T2 異常信號(hào)影，貫穿胼胝體壓部兩側(cè)病灶相連,，呈蝶翼狀分布,，伴皮質(zhì)下U形纖維的保留，FLAIR像呈高信號(hào),，DWI 呈稍高信號(hào),。3、實(shí)驗(yàn)室診斷：脂肪酸定量檢測是最重要的輔助檢查手段,，通過串聯(lián)質(zhì)譜分析發(fā)現(xiàn),，ALD血漿中VLCFAs水平異常，其中3個(gè)指標(biāo)：C26：0水平,、C24：0與C22：0比值,、C26：0與C22：0比值異常升高，見表1,。4,、分子遺傳學(xué)診斷：目前已證明，ABCD1基因突變是導(dǎo)致ALD發(fā)病的唯一基因,。ABCD1基因位于X 28位置,，通常采用基因測序進(jìn)行分析ABCD1有無突變,，此項(xiàng)技術(shù)可發(fā)現(xiàn)99%的男性的ABCD1突變和93%的女性ABCD1攜帶者,，突變類型包括無義突變、錯(cuò)義突變,、編碼框偏移突變及外顯子啟動(dòng)區(qū)的突變等,，是最經(jīng)典的分子診斷技術(shù)。對于未能發(fā)現(xiàn)基因突變者臨床有高度懷疑ALD的病例,，可以再應(yīng)用多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)(MLPA),、定量PCR及微陣列分析檢出ABCD1基因大片段的缺失或重復(fù)。

鑒別診斷：應(yīng)與多動(dòng)癥,、其他腎上腺皮質(zhì)功能低下,、異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、球型細(xì)胞腦白質(zhì)營養(yǎng)不良(Krabbe病),、顱內(nèi)腫瘤,、亞急性硬化性腦炎,、多發(fā)性硬化、Lyme病,、神經(jīng)脂褐質(zhì)沉積癥少年型進(jìn)行鑒別,。

治療：ALD缺乏特異性治療方法。1,、激素替代治療,，當(dāng)臨床出現(xiàn)腎上腺功能不足時(shí)，要開始腎上腺糖皮質(zhì)激素替代治療,，可采用地塞米松,、甲潑尼龍，在挽救生命的同時(shí)對神經(jīng)系統(tǒng)無不良影響,；隨著疾病的進(jìn)展,，可能出現(xiàn)鹽皮質(zhì)激素分泌不足，需要給予補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素,。2,、飲食治療，提倡低脂飲食,，國外通過給輕癥的ALD患兒使用Lorerzo油[油酸三甘油酯(glyceroltrioleate)與芥子酸三甘油酯(glyceroltrierucate) 4：1比例的混合物,，2種脂質(zhì)分別是油酸(oleicacid)與芥子酸(erucicacid)的三酸甘油酯結(jié)合型]代替普通的食用油，減緩了其神經(jīng)系統(tǒng)病變的進(jìn)展,，提示降低C26：0攝入對疾病恢復(fù)有幫助,。3、康復(fù)訓(xùn)練,，對肢體功能障礙針對性地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,，心理干預(yù)可改善精神及行為異常。4,、骨髓移植,，早期可行半相合異體骨髓移植，適用于只有頭顱MRI顯示白質(zhì)改變,，智商評(píng)估值仍>80,，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常患兒,。如果智商<>并且并嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)則不適于行骨髓移植,。5、藥物治療顯現(xiàn)曙光,，苯扎貝特可通過抑制VLCFA合成降低VLCFA的水平,，且耐受性好、安全有效,；小干擾RNA通過介導(dǎo)抑制極長鏈脂肪酸合成酶活性減少VLCFA合成,，降低其在細(xì)胞內(nèi)的濃度起到治療作用,。

（感謝網(wǎng)絡(luò)提供影像素材）。