孟  醒，齊淑蘭*,，曾  毅△

（中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所期刊中心,，北京100700）

臨床試驗(yàn)報(bào)告的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（CONSORT）于1996年首次發(fā)表、2001年更新,、2007年的專家會(huì)議之后再次修訂,，即現(xiàn)在的“CONSORT 2010聲明”^［1］?！搬槾膛R床試驗(yàn)干預(yù)措施的國際標(biāo)準(zhǔn)（STRICTA）”^［2］于2002年正式發(fā)表,，后來經(jīng)多方專家反復(fù)研修成為CONSORT2010聲明的正式擴(kuò)展版。CONSORT聲明的作用不僅體現(xiàn)在規(guī)范臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）報(bào)告上,，而且能為臨床研究提供科學(xué)的建議和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃悸?sup>［3］,。四大頂級(jí)醫(yī)學(xué)雜志[《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（New England Journal of Medicine，NEJM）,、《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（Journal of the American Medical Association,，JAMA）、《柳葉刀》(Lancet)和《英國醫(yī)學(xué)雜志》（British Medical Journal,，BMJ）]被醫(yī)學(xué)界奉為權(quán)威期刊,，率先要求采用CONSORT標(biāo)準(zhǔn)來撰寫RCT文章^[4]。這四大醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的大部分文章具有以RCT為主,、設(shè)計(jì)合理,、報(bào)告質(zhì)量高等特點(diǎn)^［5］,。國內(nèi)亦推薦選用CONSORT 2010聲明撰寫RCT文章^［6］。我國科技期刊發(fā)表的文章多存在質(zhì)量不高,、常不被國際認(rèn)可的現(xiàn)  象^［7］,。有研究^［7-8］發(fā)現(xiàn)，CONSORT和STRICTA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)國內(nèi)中醫(yī)藥文獻(xiàn)的影響仍十分有限,，這也許是我國中醫(yī)藥期刊發(fā)表的文章不被國際重視的原因之一。如何提高作為中醫(yī)藥發(fā)源地國家的期刊發(fā)表文章的影響力,，筆者認(rèn)為首先應(yīng)該提高文章的學(xué)術(shù)質(zhì)量,，完善設(shè)計(jì)方案，規(guī)范表述要素,。為此,，以針灸治療消化性潰瘍病為例，參考CONSORT和STRICTA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)針灸治療消化性潰瘍病臨床RCT文章質(zhì)量,，探討針灸RCT報(bào)告規(guī)范表述要素,，以期為針灸RCT文章的撰寫提供參考。

1  資料與方法

1.1  文獻(xiàn)資料

國內(nèi)數(shù)據(jù)庫為中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）,、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）,、萬方數(shù)據(jù)庫（WANFANG）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）,。國外數(shù)據(jù)庫為PubMed,、Webof Science、Wiley Online Library,、ScienceDirect,、Springer Link。

中文檢索詞為“消化性潰瘍”“上消化道潰瘍”“胃潰瘍”“十二指腸潰瘍”“十二指腸球部潰瘍”和“針灸”“針刺”“電針”“艾灸”“灸法”“溫針灸”“拔罐”“穴位埋線”“埋線”“埋針”“穴位注射”“穴位貼敷”“貼敷”“頭針”“耳穴”“耳針”“火針”“梅花針”“放血”和“隨機(jī)”,。英文檢索詞為“peptic ulcer”“upper gastrointestinal ulcer”“gastric ulcer”“duodenal ulcer”和“acupuncture”“warming needle”“moxibustion”“moxa stick”“moxa cone”“electroacupuncture”“catgut embedding” “plaster”“catgut implantation”“acupoint injection”“cupping”“cup” “auriculotherapy”“scalp acupuncture”“warming acupuncture”“plum blossom needle”“intradermal needle”“ear acupuncture”“ear point”“pricking blood”,。

檢索數(shù)據(jù)庫時(shí)間范圍為1996年1月1日至2015年5月31日。

1.2  文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為消化性潰瘍病的臨床隨機(jī)對(duì)照文章,；②對(duì)觀察組患者均實(shí)施針灸療法的文章,。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①科普、摘要等類型的文章,；②研究對(duì)象為消化性潰瘍出血,、穿孔、梗阻和癌變等消化性潰瘍并發(fā)癥的文章,；③臨床護(hù)理的文章,；④重復(fù)檢出或重復(fù)發(fā)表的文章，只保留發(fā)表時(shí)間最早的一篇,。

1.3  研究方法

對(duì)于納入文章,，采用CONSORT和STRICTA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文章的表述情況進(jìn)行評(píng)價(jià),，用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，對(duì)各條目撰寫的完善程度進(jìn)行記錄,，根據(jù)結(jié)果對(duì)文章表述要素問題進(jìn)行分析歸納,，并分別討論提出規(guī)范的表述要素要求。

2  結(jié)果

2.1  文獻(xiàn)檢索及納入情況

采用上述中文檢索詞,，在國內(nèi)數(shù)據(jù)庫檢索到文章588篇,，排除摘要（無全文）55篇、重復(fù)檢出的文章326篇,，共獲取文章207篇,。再排除含其他疾病的文章25篇、實(shí)驗(yàn)文章82篇以及綜述文章9篇,，共獲取文章91篇,。然后排除研究對(duì)象為消化性潰瘍并發(fā)癥的文章7篇、所研究的干預(yù)措施為其他療法或觀察組受試者未全部接受針灸治療的文章6篇,、護(hù)理文章4篇,、非隨機(jī)對(duì)照文章8篇，最終獲取針灸治療消化性潰瘍病中文臨床RCT文章66篇,。

采用上述英文檢索詞,，在國外數(shù)據(jù)庫檢索到文章131篇，排除重復(fù)檢出的文章73篇,，共獲取文章   58篇,。排除含其他疾病的文章25篇、實(shí)驗(yàn)文章14篇,、其他文章3篇,，共獲取文章16篇。然后排除研究對(duì)象為消化性潰瘍并發(fā)癥的文章2篇,、所研究的干預(yù)措施為其他療法或觀察組受試者未全部接受針灸治療的文章7篇,、非隨機(jī)對(duì)照文章4篇、診斷方面的文章1篇,、文獻(xiàn)研究1篇,、臨床報(bào)道1篇，最終獲取針灸治療消化性潰瘍病英文臨床RCT文章0篇,。

綜上,，通過文獻(xiàn)檢索及文獻(xiàn)篩選，獲得針灸治療消化性潰瘍病臨床RCT文章66篇,，均為中文文章,。其中觀察組方法包含針刺的文章33篇，其余33篇文章觀察組治療方法為單純埋線、或埋線聯(lián)合藥物,、或穴位注射聯(lián)合藥物等,。

2.2  采用CONSORT標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)文章質(zhì)量情況

根據(jù)CONSORT標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)納入的66篇針灸治療消化性潰瘍病臨床RCT文章進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),，結(jié)果見表1,。由表1可見，①題目,、摘要和前言部分：只有少量文章在題目中提示為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),，半數(shù)以上文章在摘要中提示“隨機(jī)”；對(duì)結(jié)構(gòu)式摘要以及研究背景的重視程度尚可,；沒有文章描述研究假設(shè),。②試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法部分：關(guān)于受試者招募：幾乎所有文章均說明了療效標(biāo)準(zhǔn)，但診斷標(biāo)準(zhǔn)表述比例與之相比稍顯不足,，納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的明確程度更顯欠缺；受試者招募地點(diǎn)和招募時(shí)間的表述尚可,，但隨訪時(shí)間明顯被忽略,。少數(shù)文章說明隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法，沒有文章說明如何隱藏隨機(jī)序列以及分配隨機(jī)序列人員,、受試者招募人員,、干預(yù)措施分配人員是否不同。雖然文章均說明觀察指標(biāo),，但只有半數(shù)左右的文章說明觀察指標(biāo)采用的統(tǒng)計(jì)方法,，并均未區(qū)分主要和次要指標(biāo)。關(guān)于樣本量估算,、盲法的采用,、倫理審批、保證患者知情同意以及試驗(yàn)注

表1  采用CONSORT標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)66篇針灸治療消化性潰瘍病臨床RCT文章質(zhì)量結(jié)果        篇（%）

冊(cè)明顯重視不足,。③結(jié)果部分：受試者流程方面：沒有文章列出受試者流程圖以及受試者基線數(shù)據(jù)。雖然文章均說明隨機(jī)分配到各組的受試者例數(shù),，但鮮有文章說明隨機(jī)分組后各組脫落的例數(shù)及原因,；多數(shù)文章說明納入分析的例數(shù)，但沒有文章說明是否采用意向性分析,。觀察指標(biāo)方面：各項(xiàng)觀察指標(biāo)結(jié)果均有說明,，但具體統(tǒng)計(jì)值與之相比明顯欠缺,。不良反應(yīng)方面：只有約1/4的文章說明不良反應(yīng)是否發(fā)生。④討論部分：對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的解釋,、其他相關(guān)證據(jù)以及試驗(yàn)結(jié)果是否值得推廣表述較充分,，但少有文章說明試驗(yàn)的局限性。

2.3  采用STRICTA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)文章質(zhì)量情況

根據(jù)STRICTA標(biāo)準(zhǔn),，對(duì)納入的33篇針刺治療消化性潰瘍病臨床RCT文章進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),，結(jié)果見表2。由表2可見,，①針刺細(xì)節(jié)方面：針刺穴位與定位表述較完整,，留針時(shí)間表述也較多，但針刺深度與針刺反應(yīng)表述不足,。②針具細(xì)節(jié)方面：針具直徑,、長度表述不足，針具生產(chǎn)廠家,、針具材質(zhì)鮮有表述,。③治療及對(duì)照方案方面：多數(shù)文章重視治療頻次、每療程持續(xù)的時(shí)間以及療程總數(shù)的表述,，但治療師資歷方面介紹不足,；僅有近半數(shù)文章說明對(duì)照措施的合理性。

表2  采用STRICTA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)33篇針刺治療消化性潰瘍病臨床RCT文章質(zhì)量結(jié)果           篇（%）

3  討論

根據(jù)CONSORT 2010聲明評(píng)價(jià)針灸治療消化性潰瘍病臨床RCT文章質(zhì)量,，發(fā)現(xiàn)其設(shè)計(jì)與表述存在較多問題,，反映了臨床研究設(shè)計(jì)與表述的不嚴(yán)謹(jǐn)。有人認(rèn)為國外針灸文獻(xiàn)總體質(zhì)量明顯高于國內(nèi),，我國針灸臨床研究與國際水平的差距主要存在于方法學(xué)方面,，同時(shí)論文報(bào)告的內(nèi)容不夠全面和規(guī)范^［9-10］。由于本研究未采集到國外針灸治療消化性潰瘍病的臨床RCT文章,，不好對(duì)此做出評(píng)價(jià),，今后將進(jìn)一步研究。樣本量的估算,、隨機(jī)分配方案的隱藏,、醫(yī)師資歷、受試者流程圖以及不良反應(yīng)等表述欠缺現(xiàn)象在RCT報(bào)告中普遍存在^［11-13］,，本研究結(jié)果與之一致,。表述不充分的部分原因在于前期設(shè)計(jì)試驗(yàn)時(shí)考慮不周，現(xiàn)將各部分表述以及設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)注意的問題分述如下,。

3.1  前言部分的表述

前言部分寫作較好的文章,，均交代了疾病概念、主要癥狀、研究背景,、研究理由,、研究目的、研究設(shè)計(jì)方法以及對(duì)照方法等^［14］,。本研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)文章在前言中直接說明了試驗(yàn)結(jié)果,，類似“采用××方法治療××疾病患者××例取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下”的表述方式易引起讀者懷疑僅納入取得較好療效的患者來報(bào)告,，影響試驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性,，也不符合研究的邏輯順序。筆者認(rèn)為前言應(yīng)介紹研究的背景,、目前存在的問題,、本研究各組欲采用的干預(yù)措施和方法，并說明欲解決的問題和研究的目的,。

3.2 試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法部分

隨機(jī)的意義更在于平衡目前不被人類發(fā)現(xiàn)的影響結(jié)果的非處理因素^［15］,。納入的文章只有6篇描述的隨機(jī)序列產(chǎn)生方法比較完善，包括運(yùn)用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)^［14,16］,、隨機(jī)數(shù)字表法^［17-19］以及隨機(jī)抽簽法^［20］,。分配隱藏是避免偏倚最有效的手段，CONSORT聲明要求產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字,、招募受試者、給受試者分組3項(xiàng)工作由不同人員承擔(dān)并如實(shí)報(bào)告,，對(duì)于受試者的選擇應(yīng)包含簽署知情同意書,。撰寫RCT文章時(shí)要詳細(xì)列出各組可能影響療效的因素以及數(shù)據(jù)，并說明判斷基線資料具有可比性的統(tǒng)計(jì)方法以及統(tǒng)計(jì)結(jié)果,。本研究所有文章均未描述樣本量估算,。RCT研究之前建議先進(jìn)行觀察性研究^［21］，為樣本量估算提供客觀依據(jù),，為進(jìn)一步研究奠定基礎(chǔ),。針灸療效不僅取決于操作技術(shù)，還包含患者對(duì)針灸療法和針灸醫(yī)師的認(rèn)同,，醫(yī)生與患者的溝通和交流是針灸診療過程中的一部分^［22-23］,。在諸多針灸試驗(yàn)中，對(duì)患者或研究者施盲較難也會(huì)脫離臨床實(shí)際,，但在嚴(yán)格實(shí)行盲測(cè)量者方面需加強(qiáng),。通過對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者或數(shù)據(jù)處理人員施盲可以獲得較為客觀可靠的數(shù)據(jù)^[24]。臨床試驗(yàn)注冊(cè)可以加強(qiáng)研究人員對(duì)臨床研究設(shè)計(jì)方法的認(rèn)識(shí),，提高試驗(yàn)質(zhì)量和可信 度^［25］,。臨床試驗(yàn)注冊(cè)可以選擇美國國立衛(wèi)生院臨床注冊(cè)平臺(tái)(http://www./)、中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心(http://www.)等^[26]。

3.3  干預(yù)措施部分

針刺細(xì)節(jié)表述不詳使讀者很難進(jìn)行重復(fù)操作,。針感與人種,、教育背景及生活環(huán)境都有關(guān)系，有些疾病的治療不需要受試者和操作者有得氣感,，對(duì)于某些疾病或證候可能需要產(chǎn)生針感甚至是特殊或較強(qiáng)的針感才能達(dá)到相應(yīng)的療效,，因此，無論是否有針感均需說明并不要遺漏醫(yī)患任何一方^［27］,。為避免感染而采取的措施也應(yīng)詳加表述^［28］,。清楚描述所選穴位一般即暗示了用針數(shù)目，針灸選穴的精髓在于穴位配伍,。有文章采用類似“在足三里,、中脘、脾俞,、胃俞,、內(nèi)關(guān)、公孫每天選取4穴進(jìn)行治療”的表述方式,，盡管說明了所選穴位和用針數(shù)目,，其表述也符合STRICTA標(biāo)準(zhǔn)的要求，但這種設(shè)計(jì)不合理,，治療時(shí)存在較大的隨意性,，不能說明具體施治的穴位和順序是哪些，也就不清楚作用原理了,。針灸療效與醫(yī)生個(gè)人技能和經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān),，文章需詳細(xì)說明治療師資歷以及針灸實(shí)踐經(jīng)歷等信息，所以在撰寫臨床RCT文章時(shí)提倡對(duì)治療師背景的描述,。關(guān)于治療師,，臨床試驗(yàn)要求對(duì)操作者統(tǒng)一培訓(xùn)、盡最大可能減少非處理因素的干擾,，但對(duì)于不同針灸方法（尤其是強(qiáng)調(diào)手法,、流派）的研究建議在醫(yī)師資歷、手法擅長程度等具有可比性的前提下,，將醫(yī)生盡其所長地分配到相應(yīng)的治療方法組更符合臨床實(shí)際,，也體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)生的尊重與保護(hù)^［29］。

針灸臨床研究面臨諸多難題,，如針灸穴位作用的證明,、針灸手法效果的證明、安慰針的作用,、辨證施治優(yōu)越性的證明等,，其中主要問題在于對(duì)照措施是否合理等^［30］,。針灸方法的多樣性易導(dǎo)致參考者無所適從^［31-33］，究竟如何采用針灸治療疾病具有普適性需要設(shè)置合理的對(duì)照來研究,。同一個(gè)穴位針刺操作不同產(chǎn)生的效應(yīng)不同,，針刺腧穴不僅有直接的治療作用，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不同程度的損傷(如瘀血等)也可以起到類似穴位埋線的后續(xù)作用,，而這一作用往往被研究者忽視^［34］,。研究針刺手法^［35-37］、電針波形^［38］,、刺激深度^［39］,、治療頻次^［40］、干預(yù)措施留置時(shí)間^［41-43］以及介入時(shí)   間^［44-45］的不同導(dǎo)致的療效差異,，針灸或其延伸方法哪種更適合治療某種疾病^［46-47］,，多種方法聯(lián)合治療時(shí)應(yīng)采用的順序^［48］，更優(yōu)取穴方案^［49-51］,，不同灸法的適宜溫度^［52］等都可以為解決臨床問題提供參考,。

3.4  結(jié)果部分

選擇合適的國際通用的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)易將針灸療法同國際常規(guī)療法進(jìn)行比較^［53］。結(jié)局指標(biāo)不能忽略患者日常生活質(zhì)量,，但也要注意針對(duì)性及與疾病的相關(guān)性,。理化指標(biāo)的改善未必意味著健康狀況的提高，針灸的優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在癥狀變化和精神面貌的改變上,，因此要深度挖掘非數(shù)字化信息,，建議定性與定量指標(biāo)相結(jié)合來評(píng)價(jià)療效^［54-55］。本研究納入的文章中客觀指標(biāo)較少,，僅有血漿前列腺素E₂(PGE₂)含量,、血漿一氧化氮(NO)含量,、血漿內(nèi)皮素(ET)含量,、血漿神經(jīng)降壓素(NT)含量,、組織學(xué)下再生黏膜成熟度比較等。結(jié)果部分的表述還應(yīng)注意與臨床資料和觀察項(xiàng)目相呼應(yīng),，在臨床資料中如果有詳細(xì)的年齡分層、病情分級(jí),，在結(jié)果中也應(yīng)出現(xiàn)不同年齡,、不同病情的療效評(píng)價(jià)。此外,，在表述時(shí)還應(yīng)注意：所有結(jié)局指標(biāo)都   應(yīng)說明何時(shí)測(cè)評(píng),、由誰測(cè)評(píng)；對(duì)于圖表的描述應(yīng)先用文字簡(jiǎn)單介紹引出圖表序號(hào)再列圖表,，圖表應(yīng)有文字歸納,，圖題以及表題應(yīng)標(biāo)注恰當(dāng),。不良反應(yīng)的報(bào)道是對(duì)臨床試驗(yàn)的客觀真實(shí)描述，即便無不良反應(yīng)也要清楚說明,，同時(shí)應(yīng)分開記錄不良反應(yīng)與嚴(yán)重不良事件,，并在討論中盡量闡明是否與干預(yù)措施有關(guān)^［56］。納入文章存在統(tǒng)計(jì)方法使用不當(dāng)?shù)膯栴},。t檢驗(yàn)和方差分析的應(yīng)用條件是正態(tài)分布和方差齊性^［57］,。文章中少見對(duì)資料是否正態(tài)分布以及是否方差齊進(jìn)行說明。統(tǒng)計(jì)結(jié)果不代表臨床結(jié)論,，需結(jié)合專業(yè)知識(shí)對(duì)結(jié)果進(jìn)行論述得出最終結(jié)論^［58-59］,。

3.5  討論部分

一些文章的討論只注意解釋原理，忽略對(duì)對(duì)照措施合理與否的說明,。討論部分表述較好的文章^[14],，不但充分解釋試驗(yàn)結(jié)果原理，同時(shí)引用其他相關(guān)證據(jù),，說明對(duì)照措施的合理性,，并指出該試驗(yàn)結(jié)果的可推廣性以及試驗(yàn)局限性，同時(shí)作出展望,。筆者認(rèn)為討論應(yīng)首先指出本研究的重要結(jié)果及新發(fā)現(xiàn),，解釋試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)的原因，并把本結(jié)果和國內(nèi)外其他相關(guān)結(jié)果進(jìn)行分析比較,，指出和其他研究結(jié)果的異同點(diǎn)及原因,，突出研究的理論意義和實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)說明本研究的不足及需改進(jìn)的地方,，導(dǎo)出結(jié)論及其對(duì)進(jìn)一步研究的啟示,。

4  小結(jié)

本研究以針灸治療消化性潰瘍病臨床RCT文章為例，對(duì)針灸臨床RCT文章表述要素問題進(jìn)行分析,，認(rèn)為針灸臨床RCT文章的撰寫還需規(guī)范,，尤其是前言、試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法以及干預(yù)措施部分,。在針灸臨床RCT中,，要結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行對(duì)照設(shè)計(jì)并表述完整，需要注意以下問題,。（1）在試驗(yàn)設(shè)計(jì)方面：①要有明確的研究目的,，并根據(jù)研究目的設(shè)置合理的對(duì)照措施；②重視倫理審批,；③注重臨床試驗(yàn)注冊(cè),；④正確估算樣本量；⑤產(chǎn)生隨機(jī)序列的方法要正確,，并確保隨機(jī)序列的隱藏,。（2）在受試者方面：①盡量選擇有代表性的受試者,，制定嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn),，注意保護(hù)患者權(quán)益,，如獲得倫理審批、保障患者知情同意等,；②要注意組間基線資料的可比性,。（3）在結(jié)局指標(biāo)以及評(píng)價(jià)方面：①選擇與疾病相關(guān)性較高、針對(duì)性較強(qiáng)的觀察指標(biāo),，觀察指標(biāo)既要體現(xiàn)疾病的特異性又要具有客觀性,；②對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者施盲；③運(yùn)用正確的統(tǒng)計(jì)方法統(tǒng)計(jì)基線資料與試驗(yàn)結(jié)果,。

通過以上問題分析,，旨在為針灸臨床研究者提供參考，以進(jìn)一步提高針灸臨床研究水平并提高針灸臨床RCT文章的報(bào)告質(zhì)量,。

（本文選自《中國針灸》雜志2017年第7期）