筆者我生自八零時代的農(nóng)村,,農(nóng)村里的樂趣是城里人不能體會的,。小時候,我有幸數(shù)次與蛇近距離接觸,雖然沒有受到過它的攻擊,,但它的長相卻是那么的恐怖,,于我來說它是自然界中的一種未知力量,神秘到不可觸碰,。 有一次春天清晨,,陽光明媚,空氣中彌漫【春】的氣息,,我歡歡喜喜蹦著去上學(xué),,忽然間發(fā)現(xiàn)貌似從一條穿著綠衣服的幼蛇身上蹦過去,好嚇人,!然后停下來懵逼了,!再往前一看又是一條蛇擋在前面的路上。這下給嚇慘了雙腿直打哆嗦,!怎么辦,??也許那時膽子大,,我徑直沖了前去,,成功跨過了兩條嫩蛇的前后夾擊。也許這就是獅子座的一貫作風(fēng),,盲目的冒險和沖動,。 又有一次,,筆者我開開心心的放學(xué)回家,,同樣是在那條路上,不遠(yuǎn)處的溝渠里,,離腳只有一米的距離,,發(fā)現(xiàn)野雞脖子盤在溝渠里乘涼,我記得那條蛇盤卷起來,,直徑足足有四十公分,。我被嚇退了便繞了一條小路回家。 還有一次,,暑假里,,淘氣的筆者帶著表弟從姑姑家逃回遠(yuǎn)在6公里開外的自己家。在走到一處鐵軌路邊,,發(fā)現(xiàn)條足足有一米長的毒蛇伸著脖子扭著身子向我們爬來,,我們嚇得個半死拔腿就跑。不知道這條蛇是不是眼鏡蛇,。 再有,,小編所在的鄉(xiāng)下,是有一條河穿過村莊,,每到夏天,,我們天天都要在河里泡上七八次澡,,就在這條河里,我們每每看到有水蛇伸著脖子慌慌張張地橫跨兩岸,,但是都離我們遠(yuǎn)遠(yuǎn)的,。他們說水蛇沒有毒。 (水蛇) 就這樣,,每次談起蛇來,,我都是談“蛇”色變,相信很多人都有這樣的經(jīng)歷,??墒牵叨镜耐?jù)說是很猛的,。 國外視頻:體外實(shí)驗(yàn)下,,蛇毒遇到人體血液迅速造成血液凝固 據(jù)統(tǒng)計,全球每年估計有200萬次蛇咬傷,,至少10萬人不幸身亡,。這個數(shù)字還是不小的。那么萬一不幸被蛇咬了,,尤其是毒蛇,,此時該怎么辦? 毒蛇咬傷現(xiàn)場急救要點(diǎn) 根據(jù)國外《兒童高級生命支持手冊》,、《野外與環(huán)境醫(yī)學(xué)》雜志等資料,,毒蛇咬傷現(xiàn)場急救可歸為納如下要點(diǎn): 1.保持鎮(zhèn)定,不要驚慌,。 2.首先考慮快速送往急診科,。 3.加壓制動,即局部施加壓力防止淋巴回流,,并且通過限制肌肉活動泵的作用對患肢進(jìn)行制動,。最好用強(qiáng)力繃帶加壓包扎,使用夾板或其他可以找到的有效替代物進(jìn)行固定,。要點(diǎn):
4.現(xiàn)場不要做下面幾項(xiàng)無效或危險的做法:
蛇咬傷后,不應(yīng)吸吮傷口 注:4.內(nèi)方法目前均未被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明有效,,2016年最新系統(tǒng)綜述對蛇咬傷現(xiàn)場急救方法進(jìn)行了評價,,僅發(fā)現(xiàn)加壓制動對抑制毒液擴(kuò)散是有效的,。 5.下面的方法是有效或正確的:
現(xiàn)場急救關(guān)鍵點(diǎn):保持冷靜,患肢加壓制動,,尋求幫助,。如果確定是被蛇咬,一定要記清楚蛇的外觀,,如有可能,,快速用手機(jī)把蛇拍下來,沒有手機(jī)則大概記住樣子然后立即與蛇保持安全距離,,避免再次被咬,,不要去抓蛇,除非你是捕蛇小能手,,不要奔跑或長距離行走,。 蛇毒為何如此兇猛? 蛇毒成分主要是具有酶活性的蛋白質(zhì),,大致可分為四類:
蛇毒中毒后,,輕的可表現(xiàn)為局部疼痛和腫脹,,隨之腫脹范圍可蔓延,,嚴(yán)重病例可出現(xiàn)惡心、嘔吐,、視覺障礙、低血壓,、昏迷等而危及生命,。以下介紹幾種毒蛇咬傷后的表現(xiàn)。 1.蝮蛇 是我國各地均有分布的數(shù)量最多的一種小型毒蛇,。攻擊范圍30厘米,,有多種顏色(圖1),,棲息于河邊,、池塘,、稻田。春秋季白天活動,,夏天則晚上活動,。其毒牙大約5毫米長,。毒液中含有蛋白酶、磷脂酶A2,、緩激肽釋放酶。 圖1. 蝮蛇及其顏色變異:圖a為常見色澤,,圖b和c為顏色變異,,圖d為黑色變異。 臨床表現(xiàn): 蝮蛇咬傷后,,首先出現(xiàn)的主要癥狀是局部疼痛和腫脹,,并可逐漸擴(kuò)散。有時候可見皮下出血和水皰,。大多數(shù)咬傷部位是手和足,,腫脹范圍通常可擴(kuò)展至軀干部位,。腫脹嚴(yán)重時可出現(xiàn)低血壓,,橫紋肌溶解造成肌酸磷酸激酶及肌紅蛋白水平升高,,可引起急性腎衰,。此外腎臟部位出血與毒液的直接作用也可引起腎衰。部分病例因肌肉組織破壞與代謝性酸中毒而引起血鉀升高,,因而咬傷后短期內(nèi)可能會出現(xiàn)心臟驟停,。蝮蛇咬傷后有出現(xiàn)CK-MB升高及心肌壞死的報道,這可能是毒液對心肌的直接破壞所引起,。 毒液從咬傷部位吸收后,毒液引起血小板活化,,致使血小板計數(shù)逐漸降低,,有時候可降至100,000/mm[3]以下,。臨床上通常還可以見到咬傷后1小時內(nèi)血小板計數(shù)迅速掉至10,000/mm[3]以下,。由于蝮蛇毒牙十分鋒利,,快速出現(xiàn)的臨床病理改變可能是因?yàn)橐麜r毒牙直接刺入血管,直接將毒素釋放入血液中所致,。血小板活化與出血活性較為強(qiáng)烈,,可引起皮膚瘀斑與消化道出血。盡管如此,,急診化驗(yàn)中PT,、APTT及纖維蛋白原早期改變并不明顯。毒液所引起的血管擴(kuò)張較為強(qiáng)烈,,因而有時候就造成低血壓,。此外,蝮蛇毒液含有一定量的神經(jīng)毒素,,對動眼神經(jīng)的影響可引起復(fù)視,、視物模糊、斜視,。臨床中未發(fā)現(xiàn)引起呼吸肌麻痹,。眼部癥狀可在數(shù)天至大約2周時間消失。 2.虎斑頸槽蛇 俗稱野雞脖子,。這種蛇棲息于河邊,、池塘、稻田,,生活習(xí)性與蝮蛇相同,,也是有很多種顏色(圖3)。其體長在平原地方可達(dá)1米,,在丘陵及山區(qū)可達(dá)1.5米,。毒牙長2毫米,。由于毒牙不帶溝,大多數(shù)咬傷傷口沒有毒液,,因而一直以來被認(rèn)為是無毒蛇,。 圖3.虎斑頸槽蛇及其顏色變異。 臨床表現(xiàn): 虎斑頸槽蛇毒液含有基質(zhì)金屬蛋白酶,,它具有凝血酶原效應(yīng)和稍弱的凝血酶樣效應(yīng),,因而具有很強(qiáng)的凝血活性。一旦毒液進(jìn)入血液,,它便連續(xù)激活凝血酶原,,導(dǎo)致極度凝血,使得彌漫性纖維蛋白形成,,從而激活纖溶系統(tǒng),,引起低纖維蛋白原血癥,增加纖維的那白降解產(chǎn)物(FDP)水平,。因而,,這種蛇的毒液可引起致命性出血癥狀和嚴(yán)重的彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),。由于血栓引起腎小球阻塞,,DIC則可引起急性腎衰。由于這種蛇毒牙非常短,,毒液常注入皮下或皮內(nèi)組織,。但由于毒液并不直接作用于局部組織,因而咬傷部位出現(xiàn)疼痛,、腫脹,、炎癥的情況是比較少的。典型癥狀卻是出血,,包括鼻出血,、牙齦出血、咬傷部位出血等,。嚴(yán)重情況下,,頭痛也是咬傷的一個特異性癥狀。 3.響尾蛇 我國一般沒有響尾蛇,。不同地方響尾蛇顏色也不同(圖2),。一般為夜間活動,白天通常是耕作時激惹之而被咬,。晚上時,,響尾蛇通常到房子附近尋找食物,甚至進(jìn)入屋內(nèi),。響尾蛇還會爬樹,。響尾蛇毒性強(qiáng)烈并且具有攻擊性,體長可達(dá)2米,其毒牙呈管狀,,長度可達(dá)1.5-2厘米,。由于響尾蛇毒液釋放孔距毒牙尖端約0.1cm,因而可出現(xiàn)干性咬傷(未排毒素),。 圖2.響尾蛇及其顏色變異,。 臨床表現(xiàn): 響尾蛇毒液毒性大概是蝮蛇的一半,但是其咬傷時的毒液量卻是蝮蛇的10倍之多,。除了沒有神經(jīng)毒素外,,響尾蛇毒液其他酶與蝮蛇相似,因而癥狀表現(xiàn)相似,。響尾蛇毒液可引起肢體局部水腫,、壞死、及咬傷部位出血,。大多數(shù)情況下,,咬傷傷口可在30分鐘內(nèi)出現(xiàn)腫脹。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)全身表現(xiàn),,如嘔吐,、發(fā)紺、意識喪失,、低血壓等,。由于局部大量毒液注入,響尾蛇咬傷常??梢鸾钅な揖C合征,。由于更擔(dān)心響尾蛇咬傷的情況下毒素擴(kuò)散至全身,有些人會把傷口纏得更緊,,這樣其實(shí)會加劇筋膜室綜合征,。因此臨床上較多見響尾蛇咬傷出現(xiàn)筋膜室綜合征的病例。 毒牙寫真圖: a:蝮蛇,,通常5毫米長,,尖端較為鋒利,這種蛇通常兩邊各有兩顆毒牙,;b:響尾蛇毒牙較長,,大約1.5-2.0厘米;c:頸槽蛇毒牙長僅約2毫米,,稍靠嘴后方,。 急診診治 接診疑似蛇咬傷患者后,立即評估氣道,,呼吸,,循環(huán),,首先處理危及生命的情況。詳細(xì)詢問咬傷史,,獲得被咬相關(guān)信息,,追蹤可能的毒蛇種類,予以抽血化驗(yàn)評估肝腎功能,,凝血功能,,血色素及血小板等情況。符合指證者及時給予抗蛇毒血清治療,,密切監(jiān)測生命體征變化,。定期監(jiān)測化驗(yàn)指標(biāo)變化。根據(jù)患者病情分別收入相關(guān)科室進(jìn)行后續(xù)治療或予以出院或轉(zhuǎn)至具有蛇咬傷救治能力的醫(yī)院進(jìn)行治療,。對于傷口是否需要進(jìn)行清洗,,AHA與澳大利亞指南存在沖突,前者推薦肥皂水清洗,,后者相反,。 1.診斷 目前臨床中沒有特異性診斷標(biāo)志物或試劑盒。因而蛇毒中毒的診斷需要依賴于明確的蛇咬傷及中毒后臨床表現(xiàn),。初步評估中應(yīng)抽血化驗(yàn)血常規(guī),、BUN、Cr,、Na,、K、Cl,、CK、凝血功能(PT,、APTT,、D-D、FDP,、Fib),。毒蛇咬傷后臨床表現(xiàn)及需要的化驗(yàn)檢查見下表: 2.毒蛇鑒別 2.1.蝮蛇 由于蝮蛇藏于草叢與落葉中,即便是白天尋找起來比較困難,。由于毒牙細(xì)小,,傷員被咬后的疼痛感覺和針扎一樣,因而很容易以為就是被蟲咬或蟄,,尤其是晚上的時候,。蝮蛇咬傷傷口通常至少留下兩個較小的咬痕,間距1厘米左右,。由于通常每邊都有兩顆毒牙,,因此很多情況下傷口會發(fā)現(xiàn)三到四個咬痕,。但是,小的咬痕不容易發(fā)現(xiàn),,僅通過咬痕進(jìn)行判斷是比較困難的,。很多病例的抽血化驗(yàn)結(jié)果在咬傷后數(shù)小時內(nèi)并沒有變化。如果發(fā)現(xiàn)諸如腫脹癥狀,,則有必要反復(fù)抽血化驗(yàn),。隨著腫脹加劇,CK及血肌紅蛋白水平會逐漸上升,,隨后是BUN和Cr水平升高,。肌紅蛋白水平顯著增加是蝮蛇咬傷臨床診斷的一個標(biāo)志,并提示有急性腎衰的風(fēng)險,。 在毒液直接被注入血液的病例中,,血小板計數(shù)可快速下降至10,000/mm[3]以下,但纖維蛋白原水平?jīng)]有降低,。但是這樣的病例很難診斷,,因?yàn)榫植堪Y狀并不明顯。然而,,如果觀察到腫脹,,低血壓,或眼部癥狀,,則更可能是蝮蛇咬傷,。有些病例則可出現(xiàn)惡心、嘔吐,、胃痛,、腹瀉、發(fā)紺,、心動過速等表現(xiàn),。 依據(jù)紅腫范圍不同,蝮蛇咬傷嚴(yán)重程度臨床上可分為五級:
基于該分級的決策處理見上圖 2.2.虎斑頸槽蛇 此類蛇咬傷的診斷基于患者對蛇的回憶與出血癥狀,。有研究報道入急診科后80%的咬傷患者出現(xiàn)從傷口處持續(xù)出血,。以纖溶為表現(xiàn)的DIC發(fā)病較早,因而評估DIC評分對于該咬傷的診斷是必要的,。檢測抗凝血酶III,、凝血酶-抗凝血酶III復(fù)合物、纖溶酶-α2-抗纖溶酶復(fù)合物有助于病情評估,。 2.3.響尾蛇 響尾蛇咬傷無標(biāo)準(zhǔn)診斷或嚴(yán)重性分類標(biāo)準(zhǔn),。局部腫脹有助于判斷是否為響尾蛇咬傷。由于響尾蛇咬傷導(dǎo)致的腫脹出現(xiàn)在30分鐘內(nèi),,受咬傷肢體的情況則是嚴(yán)重性的標(biāo)志之一,,大約20%的咬傷為干性咬傷,,這一比例較其他毒蛇咬傷更多。大多數(shù)干性咬傷者無需就診,。 3.治療 留觀標(biāo)準(zhǔn):
附圖,澳大利亞蛇咬傷處置流程(點(diǎn)擊圖片放大看高清): 抗蛇毒血清治療 抗蛇毒血清治療是確定性治療,,但不是所有患者都需要此項(xiàng)治療,。絕對適應(yīng)證與相對適應(yīng)證見下表: 抗蛇毒血清一般是靜脈給藥以快速起效。不推薦為了減少副作用為目的而選擇皮下或肌內(nèi)注射,。原則上,,不管是成人還是兒童,由于毒蛇向人體注入了同等劑量的蛇毒,,因而抗蛇毒血清也應(yīng)該是等劑量/體積的,。使用抗蛇毒血清前需要進(jìn)行抗過敏治療。當(dāng)益處大于危害時,,應(yīng)給予抗組胺藥和/或腎上腺素,。是否還要先使用激素目前沒有明確依據(jù)。 使用抗蛇毒血清需要注意的一個主要并發(fā)癥是血清病,,后者通常發(fā)生于抗蛇毒血清注射后的4-10天,。其典型的癥狀包括皮疹、瘙癢,、關(guān)節(jié)疼痛,、發(fā)熱、淋巴結(jié)病,、不適、腎衰,。血清病實(shí)質(zhì)上是III型變態(tài)反應(yīng),。盡管很多患者癥狀輕微,但是這種反應(yīng)可導(dǎo)致多器官衰竭,。出現(xiàn)血清病的情況更多是那些接受更大量抗蛇毒血清的嚴(yán)重蛇咬傷患者,。此時全身應(yīng)用激素是主要的治療方法,開始以60mg QD,,然后在兩周時間逐漸減量,。對于尤其是嚴(yán)重的病例則可采用血漿置換進(jìn)行處理,。 時機(jī):抗蛇毒血清只能中和未與靶器官結(jié)合的游離蛇毒,因而其療效取決于咬傷后給藥時間,,因而越早越好,。爭取在咬傷后2小時內(nèi)用藥效果較好,咬傷后24小時內(nèi)抗蛇毒血清應(yīng)作為常規(guī)用藥,,超過24小時但有明顯中毒表現(xiàn)者,,血清仍然有必要使用。 對抗蛇毒血清出現(xiàn)藥物反應(yīng)的緊急處理如下: 提問:是否需要打破傷風(fēng)疫苗,? 不推薦常規(guī)注射破傷風(fēng)疫苗,。 住院與出院 住院標(biāo)準(zhǔn):
出院標(biāo)準(zhǔn):
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