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有這樣一個男孩,，2015年8月就診,，8歲，發(fā)作性抽搐3年,，行走不穩(wěn)1年多,。患者父母體健,，幾年來帶著孩子在國內(nèi)多家醫(yī)院就診,，還曾經(jīng)住院觀察，醫(yī)生送檢一個基因檢測公司,，檢測SCA動態(tài)突變和癲癇相關(guān)基因,。 患者足月順產(chǎn)，生長發(fā)育正常,。1歲2個月會走路,，1歲左右學說話，體重正常,，自幼體質(zhì)好,。5歲時出現(xiàn)干嘔，嘔吐,，5歲半時無誘因出現(xiàn)四肢抽搐,，口唇發(fā)紫，牙關(guān)緊咬,，雙眼上視,，持續(xù)2分鐘緩解。1個月后再次發(fā)作,，情況類似,。起病3個月后就診服藥,，開普蘭早晚各半片，效果明顯,，1年內(nèi)無發(fā)作,。之后再次發(fā)作1次，加用丙戊酸鈉,，早晚各半片（1片500mg）,，1年內(nèi)無發(fā)作。2014年7月再次發(fā)作數(shù)次干嘔,，無大發(fā)作,，調(diào)藥開普蘭早1.5片，晚1.25片,，丙戊酸鈉早半片,，晚1片，期間無大發(fā)作,。2015年7月出現(xiàn)干嘔,，右上肢抽動,，發(fā)作2次,。1年多來動作不靈活，持物發(fā)抖,，行走姿勢發(fā)僵,，言語不清。上下樓需扶,。 神經(jīng)系統(tǒng)查體：智力無明顯異常,，構(gòu)音障礙，口吃,。眼動充分,，未見眼震。四肢肌力V級,，肌張力右上肢偏高,，腱反射對稱，病理征不合作,。指鼻不穩(wěn),，跟膝脛不合作。步態(tài)異常,。頭顱MRI：小腦明顯萎縮,，枕葉萎縮。睡眠腦電圖：全部導聯(lián)陣發(fā)長程高-極高幅2.5-3Hz慢波,，以前頭部為著,。雙枕,、雙后顳可見少量低-中幅棘波，以左側(cè)為著,。代謝病篩查質(zhì)譜分析報告：所測氨基酸與?；鈮A無顯著異常。 基因檢測項目SCA動態(tài)突變分析：受檢者及其父SCA17基因CAG重復數(shù)目44次,，超出正常范圍,。癲癇相關(guān)基因（485個）分析：CYP11A1基因c.422G＞A，p.Arg141His,，父母未見變異,。CYP11A1與先天性腎上腺功能不全相關(guān)。TPP1基因c.646G＞A,，p.Val216Met,，患者之母攜帶同一變異。TPP1與神經(jīng)元蠟樣脂褐質(zhì)沉積病2型有關(guān),。 關(guān)于這例患者的診斷問題,，下一步檢查，以及治療干預問題,，請相關(guān)專業(yè)人士參與討論,，一起幫助這個家庭。 北京大學醫(yī)學部遺傳系黃昱老師： Tpp1基因發(fā)現(xiàn)的突變位點有報道過,，建議送到我這兒來檢測酶活性,，臨床也是符合的。他的大腦應該也是有萎縮的,，只是早期不明顯,，要先確定是不是酶活性缺乏。 筆者將患者聯(lián)系方式告訴黃老師,，他迅速聯(lián)系了患者家人,，他們還在北京，接到通知立即趕到北醫(yī),。黃老師幫助他們聯(lián)系了北醫(yī)三院的醫(yī)生開化驗單取血,，周末加班為患者做酶學檢測。 河北醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院神經(jīng)肌病科胡靜教授： 患者臨床上智能,？視力,？聽力？臨床上應該與線粒體腦肌病,、NCL等相鑒別,，可以肌肉活檢、溶酶體活性測定等臨床依據(jù)有可能幫助鑒別診斷。 上海復旦大學兒科醫(yī)院李西華教授： 首先在臨床上要確診是否是NCL,？肌肉或皮膚組織在光鏡或電鏡下都有明顯的特異性病理特征,，同時進行酶學檢查。 8月30日黃昱老師的酶學檢測結(jié)果：TPP1：7.2 nmol/day/spot（正常參考范圍50~300 nmol/day/spot）,，該結(jié)果支持晚嬰型神經(jīng)元蠟樣質(zhì)脂褐質(zhì)沉積癥（NCL2）診斷,。黃昱表示將再把TPP1基因重新測一下，爭取把兩個等位基因上的突變都明確下來,，為可能的產(chǎn)前診斷做好準備,。 關(guān)于NCL 神經(jīng)元臘樣質(zhì)脂褐質(zhì)沉積病( neuronal ceroid lipofuscinosis，NCL)是一組兒童常見的遺傳性,、進行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性病,。 包括癲癇發(fā)作、腦萎縮（小腦直至全腦萎縮）,、視力下降,、認知和運動發(fā)育倒退和障礙等。 根據(jù)患者發(fā)病的年齡,、病程,、超微病理改變及分子生物學特點將NCL分為4個主要類型: 嬰兒型(INCL或NCL1，多為2歲前發(fā)病,，也可有延后發(fā)病的情況) 晚期嬰兒型(LINCL或NCL2,，多為2-4歲發(fā)病，也可有延后發(fā)病的情況) 青少年型(JNCL 或NCL3) 成年型(ANCL 或NCL4) 其中LINCL有較多的變異型,包括芬蘭變異型(CLN5) ,、葡萄牙變異型(CLN6) ,、土耳其變異型(CLN7)和進行性癲伴智能發(fā)育遲緩型(CLN8),。前4種類型約占發(fā)病總數(shù)的80%左右,，不同亞型所占的比例在各個國家存在很大的差異，我國患者各亞型出現(xiàn)的比例以及不同亞型的臨床表現(xiàn)規(guī)律尚不完全清楚,。 皮膚活檢通過電鏡觀察細胞溶酶體有貯積物,，可呈現(xiàn)指紋狀，曲線體,，顆粒體等形態(tài),。生化診斷：測定PPT1和TPP1酶活性可確定或排除嬰兒型和晚嬰型，對于檢測結(jié)果為陽性（酶缺乏）的病例,，可進一步對PPT1和TPP1基因進行突變分析,，為產(chǎn)前診斷提供依據(jù)。 TPP1 正?；虍a(chǎn)物包含了365 個氨基酸,，它是溶酶體的絲氨酸羧基肽酶，其前體蛋白在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中合成，可連續(xù)將三肽從小分子多肽的N 端移除,，然后將小分子多肽送入溶酶體進行降解,。TPP1 突變導致TPP1 失活使貯積物在溶酶體內(nèi)廣泛沉積。 來源顧大夫的博客,，數(shù)字醫(yī)聊整理
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