英文原文

中文翻譯

前言

心律失常

全面,、有條理的觀察心電圖上的每個導(dǎo)聯(lián)是節(jié)律分析的重要因素,，包括兩個基本步驟：尋找P波和檢查QRS波。

節(jié)律分析的方法

尋找P波

P波是節(jié)律分析的關(guān)鍵,。需要仔細(xì)檢查每個導(dǎo)聯(lián),，P波可能不能一眼顯現(xiàn)出來，有時候會落在T波終末部或者T波上,，甚至落在ST段上,。因為T波的升支、降支,，ST段均應(yīng)平滑,，若ST段或者T波上可見突起、頓挫,、不規(guī)則波可能是疊加的P波,。在每一個間歇后尋找P波很重要。另外分析P波時,，接下來的問題需要解決：

• 是否存在P波？

• P波形態(tài)是正常（竇性P波在I,、II,、aVF導(dǎo)聯(lián)和V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立）還是異常（在P波應(yīng)該直立的導(dǎo)聯(lián)上呈倒置或者雙向）？

• P波（心房）的頻率如何,？

• PP間期是否規(guī)律,？

• P波和QRS波關(guān)系如何？每個QRS波前或者后應(yīng)該有一個P波,，PR（或者RP）間期應(yīng)該固定,。如果不固定，是有規(guī)律的（如文氏現(xiàn)象）還是沒有規(guī)律的（如房室分離）,？

檢查QRS波

接下來考慮QRS波,，解決如下問題：

• QRS波是窄的還是寬的，是否正常,？

• QRS波（心室）的頻率如何,？

• RR間期節(jié)律如何？是規(guī)律,、規(guī)則的不規(guī)則,、還是絕對不齊？

重要的是,，只有3種室上性節(jié)律是毫無規(guī)律：竇性心律不齊,，P波只有一種形態(tài)，PR間期恒定,；心房游走心律,、多源性房性節(jié)律（<>次／分）或者多源性房速（>100次／分）,，P波有3種以上形態(tài)，PR間期不等,，且沒有任何一種P波占主導(dǎo),；心房顫動，沒有規(guī)律的心房激動或確切的P波,。多形性室速也是絕對不齊的,，QRS波形也有變化，頻率通常很快,。房速或者房撲時,，房室下傳比例不同時，RR間期可能不等,，是規(guī)則的不規(guī)則,。

竇性心律

竇房結(jié)位于右心房，故竇性P波在I,、II,、aVF導(dǎo)聯(lián)和V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置,。竇性P波在V1導(dǎo)聯(lián)通常雙向,，反映右房激動（朝向V1導(dǎo)聯(lián)）后左房激動（背向V1導(dǎo)聯(lián)）。P波呈一種形態(tài),。通常PR間期恒定,，但這不是診斷竇性心律必需的。竇性心律有以下5種：

• 正常竇性心律,，PP間期恒定,，節(jié)率60-100次/分。

• 竇性心動過緩,，PP間期恒定,，節(jié)率<>次/分。

• 竇性心動過速,，PP間期恒定,，節(jié)率>100次/分。逐漸發(fā)作和終止,。

• 竇房結(jié)折返,，PP間期恒定，通常節(jié)率>100次/分,，類似于竇性心動過速,，但突發(fā)突止。

• 竇性心律不齊是毫無規(guī)律的心律失常，心率隨呼吸而變化（呼吸性心律不齊）,，在竇房結(jié)迷走神經(jīng)支配下,，心率吸氣時快而呼氣時慢。

竇性停搏

竇性停搏指長RR間期中無P波,，竇性停搏有兩種病因：

• 竇房結(jié)出口阻滯：竇房結(jié)正常發(fā)放沖動,，但不能傳至心房。長PP間期是短PP間期的2倍,。

• 竇性靜止：竇房結(jié)不能發(fā)放沖動,，長PP間期與短PP間期不成倍數(shù)關(guān)系?？赡艽笥诨蛘咝∮诙?/span>PP間期的2倍,。大于短PP間期的2倍可能提示竇房結(jié)功能障礙（病竇綜合征）。

房性早搏

房性早搏,、心房過早搏動,、心房期前收縮均為同義，特點如下：

• P’波提前出現(xiàn),，P’波形態(tài),、P’R間期均與竇性P波不同。

• 房性早搏可能是單源性的（單一形態(tài)）,，也可能是多源的（多種形態(tài)）,。

• 房性早搏由于對竇房結(jié)激動的干擾其后代償間期會有變化。它不能改變竇房結(jié),，但可重置或者抑制竇房結(jié)激動，因此竇房結(jié)周圍的PP間期可以小于,、等于或者大于2倍的短PP間期（圖1）,。

每個正常QRS波后出現(xiàn)一個房性早搏，叫房早二聯(lián)律,。每3個QRS波有一個房性早搏,，叫房性三聯(lián)律。二聯(lián)律,、三聯(lián)律無特殊重要性,，只提示重復(fù)的節(jié)律。2個連續(xù)的房性早搏稱為成對房早,，3個連續(xù)的房性早搏稱為短陣房速,。

異位房性心律或者房性心動過速

異位房性心律

異位房性心律的心房率小于100次／分，每個QRS波前可見單一形態(tài)P波,，異位P波與竇性P波不同,，在應(yīng)該直立的導(dǎo)聯(lián)倒置或者雙向，PR間期恒定，與竇性的間期相同或不同,。RR間期恒定,。

房性心動過速

房性心動過速，其頻率多在100-220次／分,。心房率（即PP間期）通常規(guī)整,，由于異位病灶的自律性改變，PP間期可能會有輕微不規(guī)整,。每個QRS波前有單一形態(tài)的P波,。如果P波連續(xù)出現(xiàn)而無QRS波（房室傳導(dǎo)阻滯時），等電位線上就能顯示確切P波,。文氏現(xiàn)象時PR間期固定或者不固定,。房室結(jié)順行性隱匿性傳導(dǎo)時，一些心房沖動不能通過房室結(jié)下傳,，PR間期會有輕微變化,。由于通過房室結(jié)的傳導(dǎo)速度不同，有些心房沖動可完全通過房室結(jié)傳導(dǎo),，有的阻滯在房室結(jié)內(nèi),，而一些心房激動可以部分通過房室結(jié)，發(fā)生房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo),。房室結(jié)不能完全除極,，可傳導(dǎo)下一個心房沖動傳導(dǎo)，但速度較慢,。此時,，心室率也會稍有變化。

QRS波可以規(guī)律下傳,，或者因為房室阻滯而有規(guī)律的不規(guī)則下傳（如2:1,，3:1，4:1,，5:1等,，甚至文氏下傳）。

多源性房性心動過速

多源性房性心動過速（大于100次／分）,，心房游走心律,，或異位房性心律（小于100次／分），每個QRS波前都有固有P波,。但P波形態(tài)不定,，有三個以上形態(tài)，缺少一個心房主導(dǎo)節(jié)律點,，PR間期也不固定,。PP間期和RR間期不齊,。

心房撲動

典型房撲

典型房撲的心房率260-320次／分，由于圍繞右心房固定環(huán)路折返,，房撲波整齊,。該環(huán)路由于存在緩慢傳導(dǎo)區(qū)，即下腔靜脈和三尖瓣環(huán)之間的峽部纖維化,。故典型房撲是峽部依賴性,。若服用抗心律失常藥物或者存在心房肌疾病，房撲率可能小于260次／分,，但波形仍表現(xiàn)為典型房撲波,。

房撲波在II、III,、aVF導(dǎo)聯(lián)負(fù)向（逆鐘向折返）,，形態(tài)、振幅相同,，間距相等,，連續(xù)心房波間無等電位線。房撲波呈波浪狀（或鋸齒狀）,，反映折返環(huán)激動右房繼而激動左房,。QRS間期規(guī)律，或規(guī)則的不規(guī)則（如2:1,，3:1,，4:1，5:1下傳,，甚至文氏下傳）,。此外，房撲波和QRS波關(guān)系可能變化,，由于房室結(jié)順行性隱匿性傳導(dǎo)（與房性心動過速相似）,。由于通過房室結(jié)的傳導(dǎo)速度不同，有的心房沖動可完全通過房室結(jié)傳導(dǎo),，有的阻滯在房室結(jié)內(nèi)，有的激動可以部分通過房室結(jié),，在房室結(jié)內(nèi)隱匿傳導(dǎo),。由于房室結(jié)沒有完全除極，可以傳導(dǎo)下一個心房激動,，但速度較慢,。此時，心室率也會稍有變化,。

不典型房撲

不典型房撲時心房率規(guī)整,，320-400次／分,，與典型房撲相似，機(jī)制也是右心房肌內(nèi)折返,。但不存在解剖阻滯區(qū)或傳導(dǎo)減緩區(qū),，因此非典型房撲是非狹部依賴的。此時,，小范圍的心房肌細(xì)胞膜發(fā)生不應(yīng)期功能性改變,，組成折返環(huán)路。因此環(huán)路較短,，不存在延緩傳導(dǎo)的纖維化結(jié)構(gòu),，傳導(dǎo)速度快，故心房率更快,。

房撲波在II,、III、aVF導(dǎo)聯(lián)正向（順鐘向折返）,，跟典型房撲一樣,，彼此形態(tài)、振幅相同,，間距相等,，連續(xù)的房撲波間無等電位線。房撲波呈波浪狀（或鋸齒狀）,。類似典型房撲,，QRS波規(guī)律或由于房室阻滯表現(xiàn)為有規(guī)律的不規(guī)律。房室阻滯（比例）可固定可變化,，也可以出現(xiàn)文氏現(xiàn)象,，此外，也可存在房室結(jié)順行性隱匿性傳導(dǎo),。

心房顫動

房顫時沒有規(guī)律的心房活動,，沒有確切P波，代之以房顫波,。心房率通常在320-450次／分,，甚至更快。新近出現(xiàn)的房顫心房波通常粗大（>2mm）而持續(xù)時間長的房顫心房波振幅低,，不明顯,。粗大的房顫波與房撲波相似（尤其是V1導(dǎo)聯(lián)），但是房顫波形態(tài),、振幅各異,，間距不等。此時心室激動依賴于通過房室結(jié)的傳導(dǎo),，心房率不齊,，因此心室率不齊,。通常，房室結(jié)功能正?；驘o房室傳導(dǎo)阻滯時傳導(dǎo)頻率可達(dá)170次／分,。交感興奮或血中兒茶酚胺含量增加時，房室傳導(dǎo)速率增加,，心室率可超過200次／分,。相反，迷走緊張,、應(yīng)用房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯劑時（如地高辛,、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑）或者存在房室結(jié)疾病時心室率可小于100次／分,。

交界性心律

房室交界區(qū)心律時QRS波前無P波,，當(dāng)存在室房傳導(dǎo)時，QRS波后可見倒置或者逆行的P波,，尤其是aVF導(dǎo)聯(lián)（垂直于心房）,，RP間期通常恒定。但是,，存在逆向或室房文氏現(xiàn)象可能出現(xiàn)RP間期進(jìn)行性延長,，直至室房完全阻滯而脫落一個P波。RR間期規(guī)整,，QRS波形態(tài)同竇律相似,，有時可出現(xiàn)頻率依賴性差傳（右束支傳導(dǎo)阻滯、左束支傳導(dǎo)阻滯,、室內(nèi)傳導(dǎo)延遲）,。

交界區(qū)早搏

交界區(qū)期前收縮，又稱交界區(qū)早搏,，提前出現(xiàn)的QRS波形態(tài)類似于竇性心律,，但其前無P波。其后可能存在逆?zhèn)?/span>P’波（至少在aVF導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向,，II導(dǎo)聯(lián)可能為負(fù)）,。QRS波后的P波也可能是規(guī)律出現(xiàn)的竇性P波。每個正常QRS波后出現(xiàn)一個交界區(qū)早搏,，叫交界區(qū)早搏二聯(lián)律,。每3個QRS波出現(xiàn)一個交界區(qū)早搏，叫交界區(qū)早搏三聯(lián)律,。二聯(lián)律、三聯(lián)律無特殊意義,，只描述一種重復(fù)的模式,。

交界性心律和交界性心動過速

交界性心律是心率小于100次／分的連續(xù)的交界區(qū)波形,，存在或不存在逆行P波均有可能。有時可能存在竇性P波,，但跟QRS波無關(guān)（PR間期不恒定）,，提示房室分離。心房率比心室率慢時稱為加速性交界性心律,。交界性（異位）心動過速是心率大于100次／分的連續(xù)交界區(qū)節(jié)律,，通常每個QRS波后均可見逆行P波，RP間期短,。

（未完待續(xù)...）