第三章 病例分析——心律失常
|
|
心律失常
心律失常是指心臟激動的起源、頻率,、節(jié)律,、傳導(dǎo)速度和傳導(dǎo)順序等異常。
| 一、心臟沖動形成異常 |
| 1.竇性心律失常：①竇性心動過速,；②竇性心動過緩,；③竇性心律不齊；④竇性停搏,；⑤病態(tài)竇房結(jié)綜合征 |
| 2.房性心律失常：①房性期前收縮,；②房性心動過速；③心房撲動,；④心房顫動等 |
| 3.房室交界區(qū)性心律失常：①房室交界性期前收縮,；②房室交界性心動過速（陣發(fā)性、非陣發(fā)性）,；③預(yù)激綜合征等 |
| 4.室性心律失常：①室性期前收縮,；②室性心動過速；③心室撲動,；④心室顫動等 |
| 二,、心臟沖動傳導(dǎo)異常 |
| 1.竇房傳導(dǎo)阻滯 |
| 2.房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（不完全性、完全性） |
| 3.房室傳導(dǎo)阻滯（一度,、二度,、三度） |
| 4.室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：①束支傳導(dǎo)阻滯（右束支、左束支）,；②分支傳導(dǎo)阻滯（左前分支,、左后分支、左間隔分支）,；③束支傳導(dǎo)阻滯伴分支傳導(dǎo)阻滯等 |
| 三,、心臟沖動形成異常伴傳導(dǎo)異常 |
| 1.并行心律：①房性并行心律；②房室交界性并行心律,；③室性并行心律,；④并行心律性心動過速等 |
| 2.異位心律伴外出阻滯 |
竇性心律失常
（一）竇性心動過速
1．概念：成人竇性心律的頻率＞100次/分,，稱為竇性心動過速,，竇性心動過速開始和終止時，其心率常逐漸增快和逐漸減慢,。
2．病因：健康人運動和情緒緊張可引起心動過速,。酒、茶,、咖啡和藥物如異丙腎上腺素和阿托品常引起竇性心動過速,。在疾病狀態(tài)中常見的病因為發(fā)熱、低血壓,、缺氧,、心功能不全、貧血、甲狀腺功能亢進癥和心肌炎,。
3.診斷
心電圖顯示竇性P波,，P波速率＞100次/分。
4.治療
無癥狀竇性心動過速無須治療,，有癥狀者應(yīng)進行病因治療和驅(qū)除誘因,，必要時可應(yīng)用β受體阻滯劑或鎮(zhèn)靜劑等。
?。ǘ└]性心動過緩
1.概念：竇性心動過緩系指起源于竇房結(jié)的心動過緩,，簡稱竇緩。
2.病因：竇性心動過緩可見于健康的成人,，尤其是運動員,、老年人和睡眠時。其他原因如顱內(nèi)壓增高,、甲狀腺功能減退,、低溫、黃疸,、冠心病,、病態(tài)竇房結(jié)綜合征以及應(yīng)用β受體阻滯劑,、利血平,、洋地黃等藥物。
3.診斷
心率減慢（＜60次/分）,，但一般＞40次/分,，常同時伴隨發(fā)生竇性心律不齊。
4.治療
無癥狀竇性心動過緩一般無需治療,，有癥狀者應(yīng)進行病因治療和驅(qū)除誘因,，并酌情選用M受體阻滯劑，β受體興奮劑或非特異性興奮,，傳導(dǎo)促進劑,，嚴(yán)重者（反復(fù)暈厥等）必要時需行心臟起搏治療。
?。ㄈ└]性心律不齊
竇性心律起源未變,，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上PP間期差異＞0.12s,。
?。ㄋ模└]性停搏
在規(guī)律的竇性心律中，在一段時間內(nèi)竇房結(jié)停止發(fā)放激動,，心電圖上見規(guī)則的PP間距中突然出現(xiàn)P波脫落,，形成長PP間距，且長PP間距與正常PP間距不成倍數(shù)關(guān)系。主要原因：迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)功能障礙,。
?。ㄎ澹┎B(tài)竇房結(jié)綜合征
心電圖表現(xiàn)為：①持續(xù)竇性心動過緩，心率＜50次/分,；②竇性停搏或竇房阻滯,；③在顯著竇性心動過緩的基礎(chǔ)上，常出現(xiàn)室上性快速心律失常,，又稱慢-快綜合征,。
期前收縮
期前收縮指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點提前發(fā)出的激動，又稱過早搏動,?？煞譃榉啃浴⒔唤缧院褪倚云谇笆湛s,。
聯(lián)律間期：指異位搏動與其前竇性搏動之間的時距,。
代償間歇：期前出現(xiàn)的異位搏動代替了一個正常竇性搏動，其后出現(xiàn)一個較正常心動周期為長的間歇,。
?。ㄒ唬┓啃云谇笆湛s
1.概念：起源于心房的期前收縮稱為房性期前收縮。
2.病因：可見于健康人,，也可由心內(nèi)外疾患引起,，如風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變，冠心病,，高血壓病,，甲狀腺功能亢進癥和低鉀血癥等。
3.診斷
心電圖表現(xiàn)：①期前出現(xiàn)異位Pˊ波,，其形態(tài)與竇性P波不同,；②Pˊ-R間期＞0.12s；③大多為不完全代償間歇,，即期前收縮前后兩個竇性P波的間距短于正常P-P間距的2倍,。
4.治療
無器質(zhì)性心臟病者一般無需治療。伴有器質(zhì)性心臟病者,，主要行病因治療,。癥狀顯著者，必要時可應(yīng)用β受體阻滯劑等,。
?。ǘ┙唤缧云谇笆湛s
心電圖表現(xiàn)：①期前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無竇性P波,，QRS-T形態(tài)與竇性下傳者基本相同,；②出現(xiàn)逆行Pˊ波,；③大多為完全性代償間歇。
?。ㄈ┦倚云谇笆湛s
心電圖表現(xiàn)：①期前出現(xiàn)的QRS-T波前無P波或無相關(guān)的P波,；②期前出現(xiàn)的QRS寬大畸形，時限通常＞0.12s,，T波方向多與QRS主波方向相反,；③往往為完全性代償間歇，即期前收縮前后的兩個竇性P波間距等于正常PP間距的兩倍,。
異位性心動過速
?。ㄒ唬╆嚢l(fā)性室上性心動過速
本類心動過速發(fā)作時有突發(fā)、突止的特點,，頻率一般在160～250次／分,，節(jié)律快而規(guī)則，QRS形態(tài)一般正常,。
多見于無器質(zhì)性心臟病者,。心動過速特點為，輕者感心慌胸悶,，重者因血流動力學(xué)障礙而出現(xiàn)頭昏,，甚至意識喪失。
可分為房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）和房室折返性心動過速（AVRT）,。
治療
1.刺激迷走神經(jīng),。
2.可選用維拉帕米、地爾硫,、普羅帕酮,、洋地黃等靜脈注射（注意：房室正路逆?zhèn)餍虯VRT禁用迷走神經(jīng)刺激,，洋地黃,，維拉帕米）。
3.經(jīng)食道快速心房調(diào)搏,。
4.癥狀嚴(yán)重者立即電復(fù)律治療,。
5.經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)。
?。ǘ╆嚢l(fā)性室性心動過速
絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病患者,，特別是冠心病、急性心肌梗死和心肌病,，少數(shù)見于無明顯器質(zhì)性心臟病和藥物中毒,、低血鉀者，由于室性心動過速（簡稱室速）可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果,，應(yīng)快速謹(jǐn)慎處理,。
心電圖表現(xiàn)：①頻率多在140-200次/分,，節(jié)律可稍不齊,；②QRS波群寬大畸形，時限通常＞0.12s,；③如能發(fā)現(xiàn)P波,，并且P波頻率慢于QRS頻率,，PR無固定關(guān)系（房室分離），則可明確診斷,。
治療
1.去除病因和誘因。
2.心臟電復(fù)律,。
3.藥物治療
?。ㄈ┡まD(zhuǎn)型室性心動過速
發(fā)作時可見一系列增寬變形的QRS波群,，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒而自行終止,，但極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為心室顫動。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作心源性暈厥或稱阿-斯綜合征。
撲動與顫動
(一)心房撲動
心電圖特點：正常P波消失,，代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動波（F波）；F波間無等電位線,，波幅大小一致，間隔規(guī)則,，頻率多為250～350次/分,，大多數(shù)不能全部下傳,，而以固定房室比例（2：1或4：1）下傳,，故心室率規(guī)則。
陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無器質(zhì)性疾患者,，持續(xù)性房撲常見于風(fēng)濕性心臟病,、冠心病、高血壓性心臟病和甲亢性心臟病等,。
治療
1.病因治療
2.轉(zhuǎn)復(fù)心律：同步心臟電復(fù)律、經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù),、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)和藥物復(fù)律等,。
3.控制心室率
4.抗凝治療：是否應(yīng)用需根據(jù)患者血栓栓塞的危險性個體化決定,。
（二）心房顫動
心電圖特點：正常P波消失,，代以大小不等，形狀各異的顫動波（f波）,；房顫波的頻率為350-600次/分；心室率絕對不規(guī)則,，QRS波一般不增寬,。
臨床表現(xiàn)
1.癥狀：可無明顯臨床表現(xiàn)，亦可有病因相關(guān)表現(xiàn),、心悸,、氣促、乏力和心前區(qū)不適,，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥,、心絞痛或心源性休克等。血栓脫落易發(fā)生動脈栓塞事件,，尤以腦栓塞的發(fā)生率,、致死率和致殘率最高。
2.體征：心率絕對不齊,，第一心音強弱不等，脈短絀,。
分類
1.急性房顫：初次發(fā)作且在24-48小時以內(nèi)的房顫,。
2.慢性房顫
1）陣發(fā)性房顫：可自行終止,。
2）持續(xù)性房顫：需藥物或電復(fù)律方可復(fù)律。
3）永久性房顫：經(jīng)藥物或電復(fù)律仍不能復(fù)律,。
治療原則
1.病因治療
2.轉(zhuǎn)復(fù)心律，適用于年齡較輕,，房顫病史短于1年,，發(fā)作時癥狀較重，左房內(nèi)徑＜45mm和無器質(zhì)性心臟病患者,。
①藥物復(fù)律：伴器質(zhì)性心臟病的患者宜選用胺碘酮,。
②同步電復(fù)律,。
③RFCA術(shù),。
?、芡饪泼詫m手術(shù),。
3.控制心室率：適用于年齡較大,、房顫病史長于1年、房顫復(fù)律療效不滿意和持續(xù)性房顫或永久性房顫伴器質(zhì)性心臟病等患者,。
4.防治血栓栓塞,。
（三）心室撲動與心室顫動
心室撲動
心電圖特點：無正常QRS-T波,，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動,，頻率達200～250次/分,。
心室顫動
心電圖特點：QRS-T波完全消失,，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波,，頻率200～500次/分,。
治療
爭分奪秒進行心肺腦復(fù)蘇搶救,，盡可能早的進行非同步電除顫。
傳導(dǎo)異常
心臟傳導(dǎo)阻滯按照部位可分為竇房阻滯,、房內(nèi)阻滯,、房室阻滯和室內(nèi)阻滯。按阻滯程度可分為一度（傳導(dǎo)延緩）,、二度（部分激動傳導(dǎo)發(fā)生中斷）和三度（傳導(dǎo)完全中斷）,。
（一）竇房阻滯
二度Ⅰ型竇房阻滯：在一系列連續(xù)出現(xiàn)的P波中，P-P間距依次逐漸縮短,，直至發(fā)生一次P波脫漏,，而出現(xiàn)長的P-P間期，如此周而復(fù)始,，其長P-P間期短于短P-P間期的2倍,，稱文氏現(xiàn)象。
二度Ⅱ型竇房阻滯：在規(guī)律的竇性PP間距中突然出現(xiàn)一個長間歇,，這一長間歇恰等于正常竇性P-P間距的倍數(shù),。
（二）房內(nèi)阻滯
房內(nèi)阻滯一般不產(chǎn)生心律不整，以不完全性房內(nèi)阻滯多見,，表現(xiàn)為P波增寬≥0.12s,，出現(xiàn)雙峰，切跡間距≥0.04s,。需結(jié)合臨床與左房肥大鑒別,。
（三）房室傳導(dǎo)阻滯
1.一度房室傳導(dǎo)阻滯：心電圖主要表現(xiàn)為PR間期延長，成人PR間期＞0.20s,。
2.二度房室傳導(dǎo)阻滯
?、俣娶裥头渴覀鲗?dǎo)阻滯：P波規(guī)律出現(xiàn)，PR間期逐漸延長,，直到1個P波后脫漏1個QRS波群,，漏搏后房室傳導(dǎo)阻滯得到一定改善，PR間期又趨縮短,，之后又復(fù)延長,，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱文氏現(xiàn)象,。
?、诙娶蛐头渴覀鲗?dǎo)阻滯：表現(xiàn)為PR間期恒定,，部分P波后無QRS波群。
3.三度房室傳導(dǎo)阻滯
心電圖表現(xiàn)為：P波與QRS波毫無關(guān)系,，心房率快于心室率,。如為交界性逸搏心律，QRS形態(tài)正常,，頻率一般為40-60次/分,；如為室性逸搏心律，QRS寬大畸形,，頻率一般為20-40次/分,。交界性逸搏心律多見。
（四）束支與分支阻滯
1.右束支阻滯：較為多見,。
完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)：①Q(mào)RS波群時間≥0.12s,；②V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR'型或M型，此為最具特征性的改變,；Ⅰ、V5,、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬有切跡,，其時限≥0.04s；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型,，其R波寬而有切跡,；③QRS電軸一般仍在正常范圍。
不完全性右束支阻滯時QRS波群時間＜0.12s,。
2.左束支阻滯：較為粗短,，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。
完全性左束支阻滯心電圖表現(xiàn)：①Q(mào)RS波群時間≥0.12s,；②V1.V2導(dǎo)聯(lián)呈rS波,，或呈寬而深的QS波；Ⅰ,、aVL,、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬,，頂峰粗鈍或有切跡,；③Ⅰ、V5,、V6導(dǎo)聯(lián)q波一般消失,；④QRS心電軸可有不同程度的左偏。
不完全性左束支阻滯時QRS波群時間＜0.12s,。
3.左前分支阻滯：易發(fā)生傳導(dǎo)障礙,。心電圖表現(xiàn)為：①電軸左偏,；②Ⅱ、Ⅲ,、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型,；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型,；③QRS時間輕度延長,，但＜0.12s。
4.左后分支阻滯：較少見,。心電圖表現(xiàn)為：①心電軸右偏,；②Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型,，Ⅲ,、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型；③QRS時限＜0.12s,。
治療
1.病因治療
2.抗緩慢型心律失常藥物治療
3.人工起搏治療
題例
病例摘要：患者,，男性，28歲,，因自數(shù)脈率發(fā)現(xiàn)早搏1天來診,。
患者于1天前無意中自數(shù)脈搏發(fā)現(xiàn)頻發(fā)早搏，頻率數(shù)分鐘1次至5-8次/分不等,，與活動,，飲食無明顯關(guān)系。無心悸,、胸悶,、胸痛，日?；顒硬皇芟?。近來進食和睡眠正常，體重?zé)o下降,。二便正常,。既往體健。
查體：T36.8℃,，P82次／分,，R20次／分，BP110／70mmHg,。一般狀況無明顯異常,，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染,。心界不大,，心律不齊,，可聞及早搏，心音有力,，各瓣膜區(qū)未聞及雜音,。肺部腹部檢查未見異常。
實驗室檢查：ECG如下圖所示,。
分析步驟：
1．診斷及診斷依據(jù)：
初步診斷：心律失?！倚栽绮?br> 診斷依據(jù)：
?。?）青年男性,。
（2）偶自數(shù)脈率發(fā)現(xiàn)頻發(fā)早搏,，無明顯不適,。
（3）既往無殊,。
?。?）查體可聞及早搏。
?。?）輔助檢查：心電圖示室性早搏,。
2．鑒別診斷：房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：也可以出現(xiàn)寬大畸形QRS波群，但QRS波群前可見提早畸形的P′波,。
3．進一步檢查
（1）24小時動態(tài)心電圖可詳細(xì)記錄早搏發(fā)生的多少,，發(fā)生的規(guī)律,，治療效果等。懷疑心肌炎者可行血心肌酶學(xué)檢查,。
?。?）心臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)瓣膜病、心肌病和冠心病等器質(zhì)性心臟病患者,。
4．治療原則
無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的過早搏動,，大多不需特殊治療。有癥狀者宜解除顧慮,，由緊張過度情緒激動或運動誘發(fā)的過早搏動可試用鎮(zhèn)靜劑和β受體阻滯劑,。
頻繁發(fā)作，癥狀明顯或伴有器質(zhì)性心臟病者,，宜盡快找出早搏發(fā)作的病因和誘因,，給予相應(yīng)的病因和誘因治療，同時正確識別其潛在致命可能,，積極治療病因和對癥治療,。
題例
病例摘要：患者,，女性，30歲,，因陣發(fā)心慌3年,，復(fù)發(fā)1小時來診。
患者于3年前無誘因間斷出現(xiàn)心慌,，與活動無關(guān),，突然發(fā)作，伴輕度胸悶,，無胸痛,，持續(xù)20～30min可以自行突然好轉(zhuǎn)，無癥狀時查心電圖正常,，每年發(fā)作2～3次,，未進一步檢查。1小時前患者再次突然發(fā)作心慌,，性質(zhì)程度同前,，急來就診,。病來進食和睡眠正常,，體重?zé)o下降，二便正常,。既往體健,。
查體：T36.8℃,，P160次／分，R25次／分,，BP110／70mmHg,。一般狀況無明顯異常，淺表淋巴結(jié)無腫大,，鞏膜無黃染,。心界不大，心律齊,，心音有力,，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。肺部腹部檢查未見異常,。
實驗室檢查：ECG如下圖所示,。
分析步驟：
1．診斷及診斷依據(jù)：
初步診斷：陣發(fā)性室上性心動過速。
診斷依據(jù)：
?。?）青年女性,，慢性病程，反復(fù)發(fā)作。
?。?）患者間斷出現(xiàn)心悸,，呈突發(fā)突止，每次約持續(xù)數(shù)十分鐘可自行好轉(zhuǎn),。
?。?）既往體健。
?。?）查體P160次／分,，心律齊，心音有力,，各瓣膜區(qū)未聞及雜音,。
（5）輔助檢查心電圖示室上性心動過速,。
2．鑒別診斷
?。?）竇性心動過速：心律規(guī)則，心率多在100～150次／分之間,，QRS前可見規(guī)律P波,。
（2）房性心動過速：P波多低小而不清晰,，P-P規(guī)則,，心房率在160～280次／分之間。
?。?）陣發(fā)性室性心動過速：ECG示連續(xù)3次以上快速的寬大畸形QRS波,，與P波無關(guān)。
3．進一步檢查ECG基本可以確診,，必要時可行心臟電生理檢查以明確分型并治療,。
4．治療原則
1）刺激迷走神經(jīng)
2）可選用維拉帕米、地爾硫卓,、普羅帕酮、洋地黃等靜脈注射（注意：房室正路逆?zhèn)餍虯VRT禁用迷走神經(jīng)刺激,，洋地黃,，維拉帕米）。
3）經(jīng)食道快速心房調(diào)搏,。
4）癥狀嚴(yán)重者立即電復(fù)律治療,。
5）經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)。 |
|
