急性左側(cè)心力衰竭的癥狀體征

1.呼吸困難

呼吸困難是左心衰竭最常見(jiàn)和最突出的癥狀,，呼吸運(yùn)動(dòng)本來(lái)是一種不自覺(jué)的自主活動(dòng),，但在呼吸困難時(shí)，患者感到憋氣而需要用力和加快頻率地呼吸,，呼吸可達(dá)20～30次/min,。

(1)端坐呼吸：是急性左心衰竭的特有體征,，表現(xiàn)為平臥時(shí)呼吸急促，斜臥位時(shí)癥狀可明顯緩解,，嚴(yán)重時(shí),，患者被迫采取半坐位或坐位，故稱端坐呼吸,，最嚴(yán)重的病例,，常坐在床邊或靠背椅上，兩腿下垂,，上身向前彎曲,，借以增強(qiáng)呼吸肌的作用，這是一種減輕肺淤血的代償機(jī)制,，正常人平臥時(shí),，肺活量平均下降5%，而端坐呼吸的患者,，平臥時(shí)肺活量平均下降25%,，說(shuō)明肺淤血和肺僵硬度更為加重，引起呼吸困難的機(jī)制是：

①肺毛細(xì)血管壓的增高刺激位于血管床旁的迷走神經(jīng)纖維,，反射性地興奮呼吸中樞產(chǎn)生丘-柯反射(Churchill-Cope reflex),，使呼吸增快。

②肺血增多,，肺毛細(xì)血管床體積增大,，使肺泡的體積相應(yīng)的減小，肺的順應(yīng)性降低,，亦即吸氣時(shí)需要更大的負(fù)壓才能使肺泡膨脹,，呼氣時(shí)需求較大的正壓才能使肺泡萎陷，因而呼吸肌需要額外地加強(qiáng)工作,。

③肺毛細(xì)血管床的增大,，壓迫小支氣管，使通氣阻力增加,，患者被迫坐起后,，由于血液的重新分布，肺循環(huán)血量減少,，癥狀隨之緩解,。

(2)夜間陣發(fā)性呼吸困難：是急性左心衰竭肺淤血或慢性肺淤血急性加劇的臨床表現(xiàn)，陣發(fā)性呼吸困難分兩類：

①急性左心衰竭引起的,，以左心衰竭為主,，較多見(jiàn)。

②二尖瓣狹窄所引起的,，以左心房衰竭為主,，但臨床表現(xiàn)兩者相同,，典型者均發(fā)生在夜間平臥后或熟睡數(shù)小時(shí)后突然憋醒，被迫坐起,，呼吸急促或伴有咳嗽,，輕者，坐起后數(shù)分鐘可緩解;重者伴咳嗽,，咳泡沫痰和哮喘,，稱為心源性哮喘，陣發(fā)性呼吸困難發(fā)生的機(jī)制是睡眠1～2h后,，身體水腫液被逐漸吸收,，靜脈回流增加，使患者心臟容量負(fù)荷加重,，夜間睡眠時(shí)呼吸中樞不敏感,，待肺部淤血和缺血達(dá)到一定程度時(shí)才出現(xiàn)急促的呼吸，心源性哮喘發(fā)作時(shí),，動(dòng)脈壓升高,，肺動(dòng)脈壓和毛細(xì)血管壓也升高，如果升高的動(dòng)脈壓突然下降則是惡兆,。

2.急性肺水腫

急性肺水腫是肺毛細(xì)血管壓急劇而且持續(xù)增高的結(jié)果,，較之以上兩種呼吸困難有了質(zhì)的變化，即毛細(xì)血管內(nèi)液體大量外滲而不能被淋巴組織所吸收,，液體首先外滲到肺間質(zhì)，使肺泡受擠壓,，縮小了氣體交換的有效面積,，同時(shí)使肺的順應(yīng)性降低，導(dǎo)致重度呼吸困難,，肺間質(zhì)的液體還可以壓迫細(xì)支氣管,，進(jìn)一步使呼吸困難加重，發(fā)出有如哮喘的哮鳴音,，稱為“心源性哮喘”,，凡是左室舒張期末壓，左房壓和肺毛細(xì)血管壓力升高超過(guò)30mmHg者即可發(fā)生肺水腫,，根據(jù)肺水腫的發(fā)展過(guò)程和臨床表現(xiàn),，可將其分為以下5期：

(1)發(fā)病期：癥狀不典型，患者呼吸短促,，有時(shí)表現(xiàn)為焦慮不安,，體檢可見(jiàn)皮膚蒼白濕冷，心率增快,，X線檢查見(jiàn)肺門(mén)附近可有典型薄霧狀或“蝴蝶狀”陰影,。

(2)間質(zhì)性肺水腫期：有呼吸困難,，但無(wú)泡沫痰，端坐呼吸,，皮膚蒼白,，常有發(fā)紺，部分患者可見(jiàn)頸靜脈怒張,，肺部可聞及哮鳴音,，有時(shí)伴有細(xì)濕啰音。

(3)肺泡內(nèi)肺水腫期：有頻繁咳嗽,，極度呼吸困難,，咳粉紅色泡沫樣痰等癥狀，雙肺滿布大中水泡音伴哮鳴音,。

(4)休克期：血壓下降,，脈搏細(xì)速，皮膚蒼白,，發(fā)紺加重,，冷汗淋漓，意識(shí)模糊,。

(5)臨終期：呼吸與心律嚴(yán)重紊亂,，瀕于死亡。

根據(jù)心臟排血功能減退的程度,，速度和持續(xù)時(shí)間的不同,，以及代償功能的差別還可有下列不同表現(xiàn)：

3.心源性暈厥

由于心臟本身排血功能減退，心排血量減少引起腦部缺血,，發(fā)生短暫的意識(shí)喪失,，稱為心源性暈厥，暈厥發(fā)作持續(xù)數(shù)秒時(shí)可有四肢抽搐,，呼吸暫停,，發(fā)紺等表現(xiàn)，稱為阿-斯綜合征,，發(fā)作大多短暫,，發(fā)作后意識(shí)常立即恢復(fù)，主要見(jiàn)于急性心臟排血受阻或嚴(yán)重心律失常,。

4.心源性休克

由于心臟排血功能低下導(dǎo)致心排血量不足而引起的休克,，稱為心源性休克，心排血量減少突然且顯著時(shí),，機(jī)體來(lái)不及通過(guò)增加循環(huán)血量進(jìn)行代償,，但通過(guò)神經(jīng)反射可使周圍及內(nèi)臟血管顯著收縮，以維持血壓并保證心和腦的血供，臨床上除一般休克的表現(xiàn)外,，多伴有心功能不全,，肺楔嵌壓升高，頸靜脈怒張等表現(xiàn),。

左心衰竭常見(jiàn)的體征有：

①交替脈：節(jié)律正常而交替出現(xiàn)一強(qiáng)一弱的脈搏,，隨著心力衰竭加重，交替脈可在觸診周圍動(dòng)脈時(shí)被檢出,，其發(fā)生機(jī)制為：A. 參與心室每搏收縮的心肌纖維多少不同,，弱脈時(shí)乃因部分心肌處于相對(duì)不應(yīng)期,參與心室收縮的心肌纖維少,心肌收縮力較弱,而下次收縮時(shí),全部心肌均處于反應(yīng)期,參與心室收縮的心肌纖維多,搏出量多,故脈搏強(qiáng)，B.由于各次心肌舒張程度不等所致,。

②室性奔馬律：是左心衰竭的常見(jiàn)體征,于左側(cè)臥位時(shí)心尖部或心尖內(nèi)側(cè)最易聽(tīng)到,呼氣時(shí)增強(qiáng),。

③肺部啰音：開(kāi)始時(shí)肺部可無(wú)啰音或僅有哮鳴音,但很快于兩肺底部出現(xiàn)濕性啰音,且由下而上迅速布滿整個(gè)肺部，嚴(yán)重時(shí)全肺均有粗大的啰音,有如沸水的水泡音,。

根據(jù)病史和典型癥狀和體征結(jié)合輔助檢查結(jié)果做出急性左心衰的診斷,常不困難,。

急性左側(cè)心力衰竭的治療方法 　　

(一)治療　　

急性左心衰是心臟急癥，應(yīng)分秒必爭(zhēng)搶救治療,，其具體治療措施如下：　　

1.一般措施　　

(1)立即讓患者取坐位或半坐位,，兩腿下垂或放低，也可用止血帶結(jié)扎四肢,，每隔15min輪流放松一個(gè)肢體以減少靜脈回流,，減輕肺水腫?！　?/p>

(2)迅速有效地糾正低氧血癥：立即供氧并消除泡沫,，可將氧氣先通過(guò)加入40%～70%濃度酒精濕化瓶后吸入，也可用1%硅酮溶液代替酒精,，或吸入二甲硅油去泡氣霧劑,，降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力使泡沫破裂，改善肺通氣功能,。一般情況下可用鼻導(dǎo)管供氧，嚴(yán)重缺氧者亦可采用面罩高濃度,、大劑量吸氧(5 L/min),，待缺氧糾正后改為常規(guī)供氧?！　?/p>

(3)迅速建立靜脈通道：保證靜脈給藥和采集電解質(zhì),、腎功能等血標(biāo)本。盡快送檢血?dú)鈽?biāo)本,?！　?/p>

(4)心電圖、血壓等監(jiān)測(cè)：以隨時(shí)處理可能存在的各種嚴(yán)重的心律失常?！　?/p>

2.藥物治療　　

(1)硫酸嗎啡：立即皮下或肌內(nèi)注射嗎啡5～10mg(直接或生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射),，必要時(shí)也可靜注5mg;或哌替啶(度冷丁)50～100mg肌注。業(yè)已證實(shí),，嗎啡不僅具有鎮(zhèn)靜,、解除患者焦慮狀態(tài)和減慢呼吸的作用，且能擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈,，從而減輕心臟前,、后負(fù)荷，改善肺水腫,。對(duì)高齡,、哮喘、昏迷,、嚴(yán)重肺部病變,、呼吸抑制和心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯者則應(yīng)慎用或禁用,?！　?/p>

(2)洋地黃制劑：常首選毛花苷C(西地蘭)，近期無(wú)用藥史者,，0.4～0.6mg稀釋后緩慢靜脈注射,。洋地黃對(duì)壓力負(fù)荷過(guò)重的心源性肺水腫治療效果好，如主動(dòng)脈狹窄,、高血壓等,。對(duì)伴有快速心房顫動(dòng)的二尖瓣狹窄急性肺水腫更具救命效益。并快速型房顫或室上性心動(dòng)過(guò)速所致左房衰應(yīng)首選毛花苷C,，也可酌用β受體阻滯藥,。　　

(3)利尿藥：應(yīng)立即選用快作用強(qiáng)利尿藥,，常用髓袢利尿藥,，如靜注呋塞米(速尿)20～40mg或布美他尼(丁尿胺)1-2mg，以減少血容量和降低心臟前負(fù)荷,?！　?/p>

(4)血管擴(kuò)張藥：簡(jiǎn)便急救治療可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，5～10min/次,，最多可用8次,。若療效不明顯可改為靜脈滴注血管擴(kuò)張藥，常用制劑有硝酸甘油,、硝普鈉,、酚妥拉明等。若應(yīng)用血管擴(kuò)張藥過(guò)程中血壓<90/40mmHg(12/5.3kPa)，可加用多巴胺以維持血壓,，并酌減血管擴(kuò)張藥用量或滴速　　

(5)氨茶堿：250mg加于5%葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜注,，或500mg加于5%葡萄糖液250ml內(nèi)靜滴,，尤適用于有明顯哮鳴音者,，可減輕支氣管痙攣和加強(qiáng)利尿作用,。　　

(6)腎上腺皮質(zhì)激素：具有抗過(guò)敏,、抗休克,、抗?jié)B出，降低機(jī)體應(yīng)激性等作用,。一般選用地塞米松10～20mg靜脈注射或靜脈點(diǎn)滴,。對(duì)于有活動(dòng)性出血者應(yīng)慎用或禁用。如為急性心肌梗死,，除非合并心臟阻滯或休克,，一般不常規(guī)應(yīng)用?！　?/p>

(7)多巴胺和多巴酚丁胺：適用于急性左心衰伴低血壓者,，可單獨(dú)使用或兩者合用，一般應(yīng)中,、小劑量開(kāi)始,，根據(jù)需要逐漸加大用量，血壓顯著降低者可短時(shí)聯(lián)合加用間羥胺(阿拉明),，以迅速提高血壓保證心,、腦血液灌注?！　?/p>

3.治療原發(fā)病,、消除誘因

如高血壓者采用降壓措施，快速異位心律失常要糾正心律失常;二尖瓣狹窄者施行緊急二尖瓣球囊成形術(shù)或二尖瓣分離術(shù),?！　?/p>

4.機(jī)械輔助呼吸機(jī)的應(yīng)用

用面罩法連續(xù)氣道正壓吸氧治療，可用于各種原因嚴(yán)重急性左心衰,，安全,、有效?！　?/p>

(二)預(yù)后　　

急性心衰的近期預(yù)后與基礎(chǔ)病因,、心功能惡化程度及搶救是否及時(shí),合理等因素有關(guān),。由于某些因素,如血壓急劇升高,嚴(yán)重心律失常,輸液過(guò)多及過(guò)快等原因造成的急性左心衰較易控制,預(yù)后相對(duì)較好,。急性心肌梗死造成的急性心衰,心源性休克死亡率較高。心臟瓣膜病合并急性左心衰病死率高。62%二尖瓣?窄患者死于急性心衰,。70%主動(dòng)脈瓣狹窄患者死于急性左心衰,。心肌疾病出現(xiàn)急性左心衰后大多逐漸發(fā)展為頑固心衰,預(yù)后甚差。

急性左側(cè)心力衰竭飲食保健

根據(jù)不同的癥狀,，有不同情況的飲食要求,，具體詢問(wèn)醫(yī)生，針對(duì)具體的病癥制定不同的飲食標(biāo)準(zhǔn),。

急性左側(cè)心力衰竭的預(yù)防護(hù)理

1.及時(shí)控制或祛除心內(nèi)外的感染病灶,，控制由溶血性鏈球菌所致的扁桃體炎等感染灶;預(yù)防和控制風(fēng)濕活動(dòng);積極預(yù)防和控制感染性心內(nèi)膜炎，呼吸道感染及其他部位的感染,。

2.迅速糾正心律失常：當(dāng)心臟病患者發(fā)生心律失常時(shí),，應(yīng)迅速給予糾正，異位心律恢復(fù)至正常竇性心律,，或使過(guò)緩,，過(guò)速的心室率控制在安全范圍，以防止心衰的發(fā)生,。

3.糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào),。

4.治療貧血并消除出血原因。

5.避免輸液過(guò)多,，過(guò)快,。

6.停用或慎用某些抑制心肌收縮力的藥物。

7.其他：避免過(guò)度勞累,，情緒激動(dòng),，過(guò)度肥胖者應(yīng)控制飲食。

急性左側(cè)心力衰竭的病理病因

(一)發(fā)病原因

常見(jiàn)：

①與冠心病有關(guān)的心肌梗死,，特別是急性廣泛前壁心肌梗死,，乳頭肌和腱索斷裂，室間隔破裂穿孔等;

②感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔,，腱索斷裂所致瓣膜性急性反流;

③其他：高血壓血壓急劇升高,，原有心臟病基礎(chǔ)上快速性心律失常或嚴(yán)重緩慢性心律失常;輸血,，輸液過(guò)多,，過(guò)快等。

(二)發(fā)病機(jī)制

本病的病理生理基礎(chǔ)為心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱,，心排血量急劇減少,，或左心室瓣膜性急性反流，舒張末壓迅速升高,，肺靜脈回流不暢,，由于肺靜脈壓快速升高,，肺毛細(xì)血管楔壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲透到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫,。

肺毛細(xì)血管部位的液體交換和體循環(huán)中毛細(xì)血管液體交換的原理是一致的,，血液的膠體滲透壓和肺泡組織的壓力是阻止液體外滲的力量，而肺毛細(xì)血管壓則是液體外滲的主要力量,，肺淋巴管的膠體滲透壓是清除外滲液體的力量,，在膠體滲透壓變化不大的情況下，肺毛細(xì)血管壓的高低則是決定液體是否外滲的主要因素,，肺循環(huán)較之體循環(huán)是一個(gè)低壓系統(tǒng),，肺毛細(xì)血管平均壓為7.5～1.0mmHg，而膠體滲透壓約為27mmHg,，因此有利于保持液體不外滲到肺間質(zhì)或肺泡中去,，左心室功能不全時(shí)，左室舒張期末壓增高,，與之相關(guān)的左房壓和肺毛細(xì)血管壓也相應(yīng)地增高,，如肺毛細(xì)血管平均壓上升到25mmHg，就達(dá)到臨界值,，超過(guò)此值,，滲出血管外的液體已不能被淋巴管充分移去，則開(kāi)始在肺間質(zhì)蓄積,，進(jìn)而外滲到肺泡內(nèi),，形成肺水腫。

急性左側(cè)心力衰竭的診斷與鑒別

本病需與支氣管哮喘,，成人呼吸窘迫綜合征相鑒別,。

1.支氣管哮喘

心源性哮喘與支氣管哮喘均有突然發(fā)病，咳嗽,，呼吸困難,，哮喘等癥狀，兩者處理原則有很大的區(qū)別,，支氣管哮喘為氣道阻力反應(yīng)性增高的可逆性阻塞性肺部疾病,，患者常有長(zhǎng)期反復(fù)哮喘史或過(guò)敏史，青年人多見(jiàn),，支氣管哮喘咳嗽常無(wú)痰或?yàn)轲こ戆滋?，合并感染時(shí)咳黃痰，常有肺氣腫體征,，除非合并肺炎或肺不張,，一般無(wú)濕性啰音，心臟檢查常正常,，肺功能檢查有氣道阻力增大,，血嗜酸細(xì)胞增多(嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)常>250～400/μl),。

2.成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)

ARDS也稱為休克肺，濕肺,，泵肺，成人肺透明膜病等,，發(fā)病時(shí)有呼吸困難,，發(fā)紺，肺部濕性啰音,，哮鳴音等易與急性左心衰混淆,，ARDS一般無(wú)肺病史，能直接或間接引起急性肺損傷的疾病過(guò)程均可引起該綜合征,，常見(jiàn)的疾病為肺部外傷,，溺水，休克,，心肺體外循環(huán),，細(xì)菌或病毒性肺炎，中毒性胰腺炎等,，常在原發(fā)病基礎(chǔ)上發(fā)病,，或損傷后24～48h發(fā)病，呼吸困難嚴(yán)重但較少迫使端坐呼吸,，低氧血癥呈進(jìn)行性加重,，普通氧治療無(wú)效或效果差，雖有哮喘伴肺部濕啰音,，心臟檢查無(wú)奔馬律及心臟擴(kuò)大和心臟器質(zhì)性雜音等,，心源性哮喘治療措施常無(wú)明顯效果，漂浮導(dǎo)管示肺毛楔嵌壓<15mmHg(1.99kPa),，呼氣末正壓通氣輔助治療有效,，ARDS常合并多器官衰竭。

急性左側(cè)心力衰竭的檢查方法

動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎捎忻黠@氧飽和度降低,，二氧化碳含量正?；蛳陆担琾H>7.0,。

1.X線胸片

可見(jiàn)肺門(mén)有蝴蝶形態(tài)片狀陰影并向周圍擴(kuò)展的肺水腫征象,，心界擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)減弱等,。

2.心電圖

竇性心動(dòng)過(guò)速或各種心律失常,，心肌損害，左房,，左室肥大等,。

急性左側(cè)心力衰竭的并發(fā)癥

可并發(fā)心源性休克,，多器官功能衰竭，電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等,。

1.心源性休克：急性左心衰由于短期內(nèi)心排血量顯著,，急驟降低，其中50%伴有對(duì)容量負(fù)荷沒(méi)有反應(yīng)的嚴(yán)重的右室損害,，使血壓下降,，周圍循環(huán)灌注不足，出現(xiàn)心源性休克,。

2.多器官功能衰竭：急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要臟器急性缺血,，缺氧及功能障礙，腎,，腦,，肝等器官來(lái)不及代償可出現(xiàn)多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能進(jìn)一步惡化,。

3.電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)：由于使用利尿藥,，限鹽，進(jìn)食少及患者常有惡心,，嘔吐,，出汗等，可導(dǎo)致低鉀血癥,，低鈉血癥,，低氯性代謝性堿中毒和代謝性酸中毒