體位及術(shù)前準(zhǔn)備

• 可選擇全麻、硬膜外麻醉,、神經(jīng)阻滯麻醉,；

• 側(cè)臥位，骨突部墊軟墊保護(hù),，患肢在后,，健側(cè)在前；

• 患側(cè)大腿根部上止血帶,。

切口體表投影

• 使用Marker筆自外踝尖上方1.5cm開始,，在腓骨后緣至跟腱前緣中點處開始，沿腓骨向下至足底皮膚與足背皮膚交界處,，然后弧形轉(zhuǎn)向前方,，止于第五趾骨基底部，遠(yuǎn)端切口略向上,。

手術(shù)入路

• 跟骨時松質(zhì)骨,，血供較為豐富，很少出現(xiàn)缺血壞死，因此為了保護(hù)皮瓣的血供,，應(yīng)全層切開皮膚及皮下軟組織直至跟骨骨膜下,，不做分層解剖。

• 在翻轉(zhuǎn)皮瓣時,，緊貼跟骨外側(cè)骨面剝離軟組織,，亦可將跟骨表面的骨膜剝離，一起隨皮瓣翻轉(zhuǎn),。

• 不顯露腓骨肌腱和腓腸神經(jīng),，而是將其同皮瓣翻向近端；在跟骨一側(cè)切斷跟腓韌帶,、跟距韌帶,，顯露跟骨外側(cè)面。

• 使用No-touch技術(shù),，沿皮瓣的對角線,，在腓骨、距骨,、骰骨上打入克氏針并折彎固定皮瓣,；避免使用拉鉤顯露，反復(fù)調(diào)整拉鉤位置并大力牽引有可能進(jìn)一步破壞皮瓣血供,。

• 近端向上切開關(guān)節(jié)囊顯露距下關(guān)節(jié),，向遠(yuǎn)端分離顯露跟骰關(guān)節(jié)。

骨折的復(fù)位與內(nèi)固定

• 跟骨骨折復(fù)位是以載距突骨塊為模板,，從前至后,，從內(nèi)至外以此復(fù)位，在內(nèi)側(cè)骨塊復(fù)位前,，不要試圖進(jìn)行其他部位的骨折復(fù)位,。

• 首先翻開或臨時取出外側(cè)壁的骨折塊，顯露跟骨體和關(guān)節(jié)面骨折塊,，根據(jù)術(shù)前CT結(jié)果判斷關(guān)節(jié)面是否有繼發(fā)骨折線,，將碎骨塊臨時取出，清理凝血塊和無法復(fù)位的碎屑,。

恢復(fù)跟骨的高度,，可采取以下兩種方法協(xié)助恢復(fù)跟骨的高度：

• 將剝離子插入“原發(fā)骨折線”即跟骨結(jié)節(jié)骨塊與載距突骨塊之間，向下,、向內(nèi)撬撥跟骨結(jié)節(jié)骨塊,，恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)骨塊和載距突骨塊的位置。

• 也可以在跟骨結(jié)節(jié)骨塊,，從外向內(nèi)置入一枚粗的克氏針或Schanz螺釘,，作為搖桿,，向后、向下牽引恢復(fù)跟骨長度,，同時可以矯正跟骨的內(nèi)翻畸形,。

• 臨時固定：當(dāng)跟骨結(jié)節(jié)骨塊和載距突骨塊位置恢復(fù)，自跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè),，從后下向前上置入2枚克氏針,，將跟骨結(jié)節(jié)骨塊固定在載距突骨塊上，克氏針的位置要避免阻擋下一步的固定,。

• 注意跟骨的軸線：取側(cè)臥位時，由于重力的作用,，跟骨傾向于發(fā)生內(nèi)翻,，因此在復(fù)位和固定時一定要時刻留意跟骨的軸線，預(yù)防并及時糾正跟骨內(nèi)翻,。

• 注意跟骨的寬度：透視跟骨周圍,，觀察內(nèi)側(cè)壁復(fù)位情況；同時在軸位上,，可以觀察到跟骨的寬度,，如果跟骨寬度增加，往往意味著跟骨的長度尚未完全恢復(fù),。

• 距下后關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位和固定：先復(fù)位跟骨內(nèi)壁骨折,，然后再進(jìn)行關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位和固定。

• 對Sanders Ⅱ型骨折,，可以用剝離子向上撬撥,，抬起被壓縮的關(guān)節(jié)面，將關(guān)節(jié)面骨塊同載距突骨塊恢復(fù)正常解剖關(guān)系,，克氏針臨時固定,；

• 對Sanders Ⅲ型及以上類型的骨折，采取從內(nèi)向外復(fù)位的順序,，在直視下復(fù)位骨折塊,，每復(fù)位一層，斜行置入克氏針臨時固定,，在完成最終復(fù)位后,，置入2枚克氏針穿過所有的關(guān)節(jié)面骨塊，完成復(fù)位,；

• 如果固定于載距突較為困難,，也可用克氏針將復(fù)位的骨塊臨時固定于距骨；

• 采取Broden位透視,，確定關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況,。

前方關(guān)節(jié)面的復(fù)位和固定：

• 注意恢復(fù)Gissane角,，重建前后跟骨骨折塊的關(guān)系，若其他骨折塊復(fù)位良好,，該步驟將較為容易,；

• 透視側(cè)位，確定Gissane角已經(jīng)恢復(fù),。

外側(cè)骨折片的復(fù)位和固定：

• 根據(jù)骨折壓縮,、骨質(zhì)缺損情況決定是否植骨；

• 最終將外側(cè)骨折片覆蓋于其他骨折片上,，該骨塊的復(fù)位和固定靠跟骨鋼板的壓迫作用完成,；

• 在最終固定前，應(yīng)再次透視,，確定跟骨的高度,、長度、寬度以及力線均已回復(fù),。

跟骨骨折的最終固定：

• 盡管跟骨鋼板的外形各不相同,，但設(shè)計理念基本一致，都是將螺釘置于骨小梁密度較高的區(qū)域,，并通過壓迫作用固定外側(cè)壁骨塊,；同時跟骨鋼板采用薄型設(shè)計，避免了醫(yī)源性增加跟骨的寬度,。

• 近年來退出了跟骨鎖定鋼板,，用于固定粉碎性跟骨骨折和骨質(zhì)疏松跟骨骨折。

• 固定的要點如應(yīng)解剖部分所講,，應(yīng)將螺釘盡量置于骨小梁致密的區(qū)域,，包括：載距突、距跟后關(guān)節(jié)軟骨下骨,、Gissane角下方,、跟骨前外側(cè)、跟骰關(guān)節(jié)軟骨下骨等部位,；

• 跟骨內(nèi)側(cè)有神經(jīng)及血管行走,，特別是跟骨前側(cè)及距下關(guān)節(jié)以下部分，螺釘若過長,，則有可能損傷脛神經(jīng),、血管，甚至拇長屈肌腱,，鉆孔,、置入螺釘時應(yīng)用另一只手在對側(cè)仔細(xì)觸摸，或應(yīng)用透視確定螺釘長度,。

切口關(guān)閉

腓骨長短肌腱的復(fù)位：

• 高能量損傷造成的跟骨骨折,，可能伴有腓骨肌腱支持帶的斷裂,，從而造成腓骨肌腱半脫位甚至脫位至腓骨前方；

• 術(shù)前通過查體,、CT評估可以幫助診斷,，術(shù)中完成跟骨固定后，應(yīng)再度檢查是否合并該損傷,。

• 當(dāng)跟骨外側(cè)壁解剖復(fù)位以后,，腓骨下窩的結(jié)構(gòu)隨之恢復(fù)，利于腓骨肌腱復(fù)位,；

• 在切口的垂直部,，向近端分離出腓骨長短肌肌腱，注意分離時保護(hù)腓腸神經(jīng),，不要破壞皮瓣的完整性,；

• 將肌腱復(fù)位與腓骨溝內(nèi)，使用鉚釘修復(fù)至少一處支持帶的解剖結(jié)構(gòu),。

• 當(dāng)內(nèi)固定完成后，應(yīng)及時去除用作顯露的克氏針,，在傷口內(nèi)填塞生理鹽水潤濕的紗布,，壓迫止血后松開止血帶，觀察出血情況,，并徹底止血,。

放置引流管：

• 注意引流管端應(yīng)該置于跟骨外側(cè)，L形皮瓣下方,，避免皮瓣下積液導(dǎo)致皮瓣漂浮,、壞死；

• 引流管自小腿肌肉軟組織稍豐滿處穿皮膚,，通常自切口近端腓骨后方另取一出口戳出,，切勿將引流管自L形切口尖端引出；

• 引流管接負(fù)壓瓶,，保持負(fù)壓引流,。

縫合關(guān)節(jié)囊后分兩層縫合傷口：

• 皮下組織應(yīng)用可吸收縫線縫合。有文獻(xiàn)報道,，皮下縫合時應(yīng)用單股可吸收縫線較編織縫線在降解時反應(yīng)略小,。

• 自垂直和水平部分的兩端開始向中間間斷縫合，此時先不打結(jié),，可以通過調(diào)整針距使L型皮瓣頂角皮下無張力,。

• 自兩邊至皮瓣頂角，完成所有縫合自兩端向中央順次打結(jié),，這樣可保證每一針縫得結(jié)實,。

• 對于皮膚表層的縫合,，有的學(xué)者推薦使用連續(xù)皮內(nèi)縫合，也有的文獻(xiàn)推薦采用Donati-Allgower改良垂直被褥式縫合法間斷縫合皮膚,，紗布加壓包扎,。

傷口負(fù)壓治療在跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)傷口治療中的作用：

• 跟骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)傷口裂開或皮緣壞死時，負(fù)壓吸引治療（VSD）利于創(chuàng)面愈合,。

• Stannard等的研究表明,，術(shù)后傷口負(fù)壓吸引治療作為常規(guī)手段，可加快傷口愈合并且解決術(shù)后的血腫等問題,。

• 負(fù)壓治療可以吸除血液,、滲出液和組織間液，去除炎性因子和潛在的感染源,，并且可以減輕疼痛和腫脹,。

• 對于開放骨折，在術(shù)后即可應(yīng)用傷口負(fù)壓治療,，能有效減少術(shù)后傷口并發(fā)癥,。

術(shù)后處理

• 每日換喲，保持切口干燥,，觀察皮瓣情況,，若傷口滲出較多，可應(yīng)用負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù),。

• 手術(shù)3~4d后,，當(dāng)切口引流液持續(xù)＜5ml/d，可考慮拔除引流管,。

• 非負(fù)重短腿石膏功能位固定出院,。

• 術(shù)后加壓包扎2周，2~3周拆線,。

• 術(shù)后3周時,，穿彈力襪，行距下關(guān)節(jié)功能鍛煉,。

• 術(shù)后12周可負(fù)重,。

• 術(shù)后6個月正常活動,。

經(jīng)驗與教訓(xùn)

• 皮瓣的保護(hù)：切口并發(fā)癥是跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥,，文獻(xiàn)報道切口皮膚壞死發(fā)生率為8.5%~10%，深部感染發(fā)生率2%,；

為了減少發(fā)生率,，術(shù)前、術(shù)中,、術(shù)后采取一系列技巧加以保護(hù)：

• 手術(shù)時機(jī)的判斷：急診手術(shù)通常在6h內(nèi)進(jìn)行,，足跟外側(cè)出現(xiàn)皮膚張力升高,、淤血、張力性水皰是手術(shù)的禁忌癥,，應(yīng)該延期手術(shù)至傷后10d以后（＜21d）,，根據(jù)皺褶實驗的結(jié)果判斷手術(shù)時機(jī)。

• 手術(shù)中皮瓣的游離和術(shù)野暴露：手術(shù)時應(yīng)切取全層厚度的皮瓣,，避免分層剝離,；應(yīng)用No-touch技術(shù)使用三根克氏針并折彎，協(xié)助固定皮瓣,，避免反復(fù)拉鉤損傷皮瓣血供,。

• 閉合傷口的技巧：分兩層縫合，皮下組織應(yīng)用可吸收縫線,，自切口兩端開始向中間間斷縫合,，此時切勿打結(jié)，使L形皮瓣頂角皮下無張力,，再自兩端逐個打結(jié),；間斷縫合皮膚，紗布加壓包扎,。

• 引流的技巧：引流管端置于L形皮瓣下,，避免皮瓣下積液；引流管自小腿肌肉軟組織稍豐滿處穿出皮膚,，切勿將引流管自L形切開尖端引出；引流管接負(fù)壓瓶,，保持負(fù)壓引流,。手術(shù)3~4d后，當(dāng)切口引流液持續(xù)＜5ml/d,，可考慮拔除引流管,。

• 術(shù)后可以應(yīng)用負(fù)壓傷口治療的方法，及時去除局部的血液,、漿液滲出和組織間液體,，去除炎性物質(zhì)和潛在感染源。

關(guān)于植骨：

• 由于后關(guān)節(jié)面下方中立三角區(qū)的存在,，正常情況下即缺少骨小梁結(jié)構(gòu),，因此在手術(shù)過程中，此處的骨缺損不采用常規(guī)植骨,。

• 對于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面壓縮骨折,，為了避免復(fù)位后位置的丟失，可以進(jìn)行植骨,。植骨材料可以使用自體骨,、異體骨或人工骨材料,，注意人工骨材料不易過多，避免溶解,、吸收過程影響傷口愈合,。