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導(dǎo)讀 源自《素問·至真要大論》的病機十九條,，是古人將長期的臨床實踐經(jīng)驗,，用高度概括的筆法，簡明扼要的在原則上指出病因,、病位和病理變化的綱領(lǐng)性文獻(xiàn),，是中醫(yī)診斷和治療疾病的基本準(zhǔn)則，也被稱為是《黃帝內(nèi)經(jīng)》病機理論的核心內(nèi)容,，可以指導(dǎo)開方用藥,，也能用于針灸處方。但因文字深奧,、句法嚴(yán)謹(jǐn),、寓意含蓄，很多人對病機十九條的理解感到費勁，今且分享針?biāo)幋髱煆埣獙ΣC十九條的分析,。 疾病的發(fā)生,、發(fā)展與變化的機理即是病機，《素問·至真要大論》通過“病機十九條”集中論述了病機理論的核心內(nèi)容,，它是古人在長期的醫(yī)療實踐中,，把錯綜復(fù)雜的臨床癥狀經(jīng)過高度概括，運用審證求因,、取類比象的方法,，將各類疾病發(fā)生的一般機理總結(jié)歸納為十九條，作為尋求病機的理論準(zhǔn)則,。其言簡意賅,，旨深理奧，頗具臨證指導(dǎo)價值,。 原文如下：“帝曰：愿聞病機何如,？岐伯曰：諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝,；諸寒收引,，皆屬于腎；諸氣膹郁,，皆屬于肺,；諸濕腫滿，皆屬于脾,；諸熱瞀瘛,，皆屬于火；諸痛癢瘡,，皆屬于心,；諸厥固泄，皆屬于下,；諸痿喘嘔,，皆屬于上；諸禁鼓栗,，如喪神守,，皆屬于火；諸痙項強,，皆屬于濕,；諸逆沖上,，皆屬于火,；諸脹腹大，皆屬于熱；諸躁狂越,，皆屬于火,；諸暴強直，皆屬于風(fēng),；諸病有聲,，鼓之如鼓，皆屬于熱,；諸病胕腫,，疼酸驚駭，皆屬于火,；諸轉(zhuǎn)反戾,，水液渾濁，皆屬于熱,；諸病水液,，澄沏清冷，皆屬于寒,；諸嘔吐酸,，暴注下迫，皆屬于熱,?！比绾握莆者@些病機，并與臨證相聯(lián)系,，真正起到執(zhí)簡馭繁的作用,，張吉對此進(jìn)行了深刻的分析。  一,、謹(jǐn)守病機,，各司其屬 在研究疾病時，要掌握發(fā)病的機制——其屬于何臟何腑或因寒因熱,。 病機十九條總的來說,，可歸納為五臟病機（心、肝,、脾,、肺、腎,、上,、下）與六氣病機（火、熱,、風(fēng),、寒、濕）兩個方面。五臟病機以其病位而言,，六氣病機以其病性言,，言病位必有病性，言病性則又不離病位,。因此,，五臟病機不外乎六氣之變，而六氣之變又是臟腑氣血陰陽失調(diào)所出現(xiàn)的病理反應(yīng),。 以“諸厥固泄,，皆屬于下”為例。 厥證分兩種：一是指陰陽氣血不調(diào)而出現(xiàn)的四肢厥逆證,。二是指昏仆不省人事之暈厥證,。屬于肝、腎病變居多,。固,，是指二便不通。泄,，是指二便不固（也有人認(rèn)為固泄是指大便而言）,。固泄屬大腸、膀胱,、腎的病變居多,，故亦屬下焦。 先論述厥證,。 一,、厥逆證 四肢逆冷，膚色蒼白,，冷汗時出,，精神萎靡，神情淡漠,，脈沉細(xì),。可分為寒厥,、熱厥兩種,。 1寒厥 由于陰寒內(nèi)盛，陽氣衰于下,，寒盛則血行不暢,，陽氣衰則溫通無力，陰陽之氣不相順接,，故出現(xiàn)寒厥證,。治宜溫中散寒,。以四通湯加減治療。 2熱厥 多見高熱病,，熱盛燔灼,，傷津耗液,，而致陰氣衰于下,，陽氣獨亢，陽盛極則反寒,，熱郁于內(nèi),，寒越于外，即由高熱而突然出現(xiàn)四肢厥冷汗出之厥逆證,。如《傷寒論》“前熱者,，后必厥，厥深者熱亦深”之意,。癥見胸腹煩熱,，譫狂口渴，先熱后厥,，舌紅絳,，脈促或沉遲。宜回陽救急,，清熱解毒,。以參附湯加黃連、黃芩,、牡蠣,、龍骨等治療。 二,、暈厥證 指突然昏仆,，不省人事，四肢厥冷,，但有逐漸蘇醒之機,。此證病因繁多，《黃帝內(nèi)經(jīng)》載有暴厥,、煎厥,、薄厥和尸厥等。后又有氣厥,、血厥,、淡厥、蛔厥等,?？倿闅庋鎭y所致,，分虛實兩種。 1實證 ?、俑侮柋┛海罕┡瓊?，肝氣上逆，血隨氣升,，氣血上壅,，蒙蔽清陽。如《素問·生氣通天論》曰：“大怒則形氣絕,，而血菀于上,，使人薄厥?！迸R床癥見突然昏厥,，不省人事，牙關(guān)緊閉,，唇紫面赤,，脈弦。先宜辛涼開竅,，以安宮牛黃丸,，再用活血順氣法，宜通瘀煎（《景岳全書》）加平肝潛陽之天麻,、鉤藤,、石決明等治療。 ?、谔禎巅諟浩剿靥凳?，復(fù)因惱怒氣逆，痰隨氣升,，上閉清竅,，而致突然暈厥，且伴喉間痰鳴,，口吐白沫,，四肢厥逆，苔白滑,，脈沉滑,。宜行氣豁痰，治以導(dǎo)痰湯加白芥子,、石菖蒲等,。 ③暑熱熏灼：平素陰虛陽亢,，復(fù)感暑熱熏灼,，上擾清陽而致突然暈倒,。如《素問·生氣通天論》中說：“陽氣者，煩勞則張,，精絕,，辟積于夏，使人煎厥,?！毕纫税矊m牛黃丸辛涼開竅，醒后再用三物香薷飲加膽南星,、石菖蒲,、黃芩等清暑益氣,。 2虛證 ?、傺摃炟剩阂娪谑а^多，氣隨血脫,，不能上承于頭而致暈厥,。臨床癥見人事不省，面白,，舌淡,，脈沉細(xì)無力。宜以人參養(yǎng)榮湯補氣血,。 ?、跉馓摃炟剩河捎谙略靥潱獨獠蛔慊驓馓撓孪?，清陽不升,，而致突然暈倒，面色白,，汗出肢冷,，脈沉弱。宜先用參附湯補氣回陽,，再用八珍湯氣血雙補,。 三、固泄 1大便秘結(jié)的臨證分析 大便的形成主要在于大腸,。如《素問·靈蘭秘典論》中說：“大腸者,，傳導(dǎo)之官，變化出焉,?！鼻遗c脾、胃,、小腸有關(guān),，水谷經(jīng)過胃的腐熟,，脾的運化，小腸分清泌濁,，其糟粕傳送至大腸,，經(jīng)大腸的傳導(dǎo)，吸收水分最后形成大便,。所以《靈樞·營衛(wèi)生會》說：“故水谷者,，常并居于胃中，成糟粕,，而俱下于大腸,。”如大腸有寒,、有熱,，其機能亢進(jìn)或低下，都會影響大便的形成,。且水谷的運化過程中,，還經(jīng)過脾、胃,、小腸等消化器官,，這些臟器的機能改變或受外邪侵犯，都可影響大便的形成,。 ?、贌崦兀河捎谖改c積熱，或熱病過程中,，或熱病后余熱未清,，熏灼津液，腸道枯燥而致大便秘結(jié),?？砂橐娚頍崦娉啵诔粞矢?，小便短赤,，苔黃燥，脈滑實有力,。治以麻子仁丸清熱潤腸,。 ②冷秘：由于陽虛或年老臟寒,，腸道氣滯,，陰寒內(nèi)生，陽氣不運，津液不行,，腸道干枯,，推蕩無力，而致大便艱澀,，小便清長,，舌質(zhì)淡，脈沉遲,。治以溫腸逐寒,，宜溫脾湯去大黃加當(dāng)歸、肉蓯蓉,、杏仁等溫潤之品,。 ③虛秘：由于血燥津枯或因久病氣虛,，傳導(dǎo)無力,，均可導(dǎo)致大便艱澀。偏于血虛者常伴面色不華,，時覺眩暈心悸,。偏于氣虛者,，可伴面色白,、氣短汗出等癥。偏于血虛治以潤腸丸養(yǎng)血潤腸（見《沈氏尊生書》）,。偏于氣虛治以黃芪湯益氣潤腸（見《金匱翼》）,。 分析：由于腸道阻隔，清氣不升,，濁氣不降,，清濁相混，阻塞腸道,，而見腹部脹急,，大便不通，堅硬而痛,，且伴不欲飲食,，嘔吐，苔白膩,，脈弦緊,。治以芒硝通結(jié)湯通降開結(jié)。 2泄瀉的臨證分析 泄者如水之泄,，勢猶舒緩,，瀉者直下，其勢較急,，微有不同,，臨床并稱泄瀉,。泄瀉亦不外脾、胃,、大腸,、小腸的功能改變，或感受風(fēng)寒濕邪,，影響消化功能所致,，尤以 ，濕邪最為重要,。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》“濕勝則濡泄”,，濕盛傷脾，水濕不化而致泄瀉,，而脾陽賴命火以溫,，命火不足，亦可導(dǎo)致泄瀉,。 ?、兮感梗河捎谄⑻摳瓮⒅鬟\化,，肝主疏泄,，若肝旺則橫逆犯脾，脾虛則運化失職,，升降失常,，清濁不分，完谷不化,，而致泄瀉,。臨床常見大便清稀，水谷不分,，完谷不化,，腹脹腸鳴，時痛時瀉,，瀉后痛不減,。治以痛瀉要方加葛根、升麻扶脾抑肝,。 ?、阡鐬a：常因暴飲暴食，或誤服腐肉敗卵,，損傷脾胃,，脾虛濕停，食積化熱，濕熱積滯下注大腸,，而致泄瀉,。臨床癥見大便稀溏，黏稠氣穢,，時痛時瀉,，肛門灼熱后重?；虬樯頍?，苔黃厚膩，脈濡數(shù),。治以芩連葛根湯清熱利濕,。 ③鶩泄：因寒濕之邪,，傷及脾胃,，礙脾健運，而致清濁不分,，并走大腸而致泄瀉,。臨床癥見大便清稀，清黑如水,，其中稍帶結(jié)糞,，類如鴨糞，伴見小便清長,，四肢欠溫,。治以附子理中湯合平胃散溫中散寒，健脾利濕,。 ④濡泄（洞泄,，濕瀉）：平素脾虛,，復(fù)感濕邪，而致水濕內(nèi)停,，涌泄大腸,。臨床癥見大便清稀，涌射如水,，色如塵水,，腹不痛，伴身重胸悶,，尿少黃赤,。治以胃苓湯溫脾燥濕，分利小便。 ?、莼梗河捎跉馓撓孪?，大腸滑脫，氣不收斂,。臨床癥見水谷俱下,，瀉下如注，腹不痛,，時愈時發(fā),，纏綿不愈。治以補中益氣湯加訶子,、肉豆蔻補中固脫,。 ⑥五更瀉：由于命門火衰,，火不溫土,，溫化無力，每于五更之時,，陽氣當(dāng)復(fù)而未復(fù),，陰氣極盛之時，寒濕之氣沖擊大腸而致瀉,。臨床癥見五更腸鳴作瀉,，瀉后則安，下肢欠溫,，舌淡,，脈沉細(xì)。治以四神丸溫補命火,。 3癃閉的臨證分析 固,，亦包括小便癃閉。癃指小便不暢,，短少,，其病勢較緩；閉是欲解而不得解,，膀胱脹急,，閉而不通，其病勢較急,。常合稱癃閉,。癃閉證的發(fā)生主要在腎和膀胱。 《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者,，州都之官,，津液藏焉,，氣化則能出矣?！庇捎诎螂诐駸?，或膀胱阻塞，膀胱失藏津液的功能,，故小便癃閉,。但氣化的根本在于腎，腎主二陰,，主氣化司開闔,，當(dāng)腎陽虛時，氣化失職,，開闔失常,，則為小便癃閉。另外,，小便不利與脾,、肺亦有密切關(guān)系，肺為水之上源,，由于熱壅于肺,，肺失清肅，津液不能通調(diào)水道,，下輸膀胱,，亦可導(dǎo)致癃閉。脾為中州,，主運化水濕,，若溫?zé)崽N結(jié)，水液的轉(zhuǎn)輸環(huán)流受阻,，則津液不能下輸膀胱,，發(fā)為癃閉。 ?、俜螣釟廑眨号R床癥見小便點滴不爽,，色黃赤，伴身熱氣喘,，咽干煩渴，苔薄黃,，脈數(shù),。治以清肺飲清肺熱，利小便,。 ?、跐駸崽N結(jié)中焦：由于濕熱蘊結(jié)中焦,，三焦水道不通，氣化不行,，小便閉而難出,。常伴見腹脹、口渴,。濕熱郁蒸肌膚,，則伴見面目悉黃，苔黃膩,，脈滑數(shù),。治以茵陳五苓散清熱健脾利濕。 ?、蹪駸崽N結(jié)膀胱：由于濕熱蘊結(jié)膀胱,，阻滯氣化，臨床癥見小便淋瀝難出,，腹脹,，膀胱脹急，口渴,，舌紅,，苔黃膩，脈數(shù),。治以八正散清熱利濕通淋,。 ④腎陽不足：由于命火不足,，氣化失職,，津液清者不能上騰，濁者不能下輸膀胱,，而為少尿癃閉,。常伴見腰酸膝軟，若水溢肌膚則為水腫,，舌淡,，脈沉細(xì)。治以八味丸或右歸飲溫陽利水,。 ?、莅螂鬃枞河捎陴鲅獢【N結(jié)下焦,，阻塞膀胱,，而致小便點滴不暢，或尿如細(xì)線,，或尿中夾有砂石,，常伴尿痛,，小腹脹痛。治以八正散合石韋散加減（金錢草,、萹蓄,、瞿麥、石韋,、冬葵子,、海金沙、懷牛膝,、雞內(nèi)金）清熱利濕,，通淋散結(jié)。有血尿者加小薊,、旱蓮草,。  二、有者求之,，無者求之 《素問·至真要大論》病機十九條的原文后,，尚有“謹(jǐn)守病機，各司其屬,，有者求之,，無者求之”這一段話，前兩句上文已做分析,，不難理解,，何為“有者求之，無者求之”,？我認(rèn)為,，這句話是對病機十九條進(jìn)一步的概括和延伸，臨證分析除了要掌握發(fā)病的機制——病性屬寒屬熱,，病位在上在下,，還要研究已經(jīng)出現(xiàn)的癥狀和即將出現(xiàn)的癥狀。 這里不妨以病機十九條中因于火而發(fā)病的幾條為例,。 1諸熱瞀瘛,，皆屬于火 瞀即目不明，眩暈甚則心中昏悶,，伴不同程度的神志障礙,。瘛即筋脈拘急，抽搐,。此句是指高熱,、神志昏悶、拘急抽搐等癥狀,，多屬于火熱的病機,。張景岳認(rèn)為“熱邪傷神則瞀，亢陽傷血則瘛”,，總因熱盛所致,。 熱盛為何會出現(xiàn)神志障礙和抽搐呢？頭為諸陽之會,，六神之府,，清輕之陽上升于頭，則神清目明,。如熱盛上沖,，擾亂清陽，則神志眩瞀,，朦朧不清,。一般多見于實熱重癥。在溫?zé)岵≈?，多因熱入營血,，邪傳心包所致。心包有代替心主神志的作用,，而心主神明,，邪傳心包實際上可為熱擾神明，故可出現(xiàn)神志昏悶,、神志障礙等精神癥狀,。熱盛燔灼，傷陰耗液,，血枯津燥,，而致血不養(yǎng)筋，筋脈拘急而抽搐,。 臨證可見： ?、賹崯彡柺ⅲ和飧惺顭嶂埃蛲庑坝艟没?，火盛燔灼上沖于頭,，則見煩躁譫語、神昏等精神癥狀,。并伴高熱,，舌紅，苔黃燥,，脈洪數(shù)有力,。熱盛傷血，筋失所養(yǎng)則見抽搐,。治以黃連解毒湯清心瀉火,。若由于濕熱相蒸而出現(xiàn)黃疸,，則宜加茵陳、敗醬草,、水牛角,、玄參、牡丹皮之類以清熱利濕退黃,。 ?、跉鉅I兩燔，邪陷心包：見于溫病過程中,，臨床癥見高熱譫語,，舌絳，并伴抽搐,。熱傷血絡(luò)而有發(fā)斑疹者,，宜清營湯加減清心開竅，涼營解毒,。 ?、蹮釀痈物L(fēng)：高熱燔熾，熱極化火生風(fēng),，風(fēng)火相助,，上擾清陽則見神昏，熱盛風(fēng)動則見抽搐,，甚則角弓反張,，舌紅絳，脈弦數(shù),。宜清瘟敗毒散加減清熱瀉火,，平肝息風(fēng)。 2諸禁鼓栗,，如喪神守,，皆屬于火 “禁”是口噤，牙關(guān)緊急,，口不能張,，言語不清?！袄酢笔呛?，戰(zhàn)栗?！肮摹笔枪念M,。“喪神守”是惶恐不安，神不自主,。此條是指若出現(xiàn)口噤,、鼓頜、寒栗,、神志異常,、惶恐不安、神不自主的癥狀,，其病機多屬火。 這些癥狀多表現(xiàn)在高熱之前,，正邪相爭的階段,，即在外邪侵入人體之時，邪欲深入,，正欲抵邪,，陰陽紛爭，陰邪外盛,，陽氣被遏,，陽欲伸張，陰欲收斂,，陽拒于內(nèi),，陰擾于外。 陰寒外盛則出現(xiàn)口噤,、寒栗,、鼓頜等癥。待陽盛陰退,，陽氣發(fā)泄則為熱,。如《素問·瘧論》云：“先起于毫毛，伸欠乃作,，寒栗鼓頜,，腰脊俱痛，寒去則內(nèi)外皆熱,，頭痛如破,，渴欲冷飲?！碑?dāng)熱盛之時由于熱盛擾動神明,，神不守舍，故有惶恐不安之感,。臨床多見于發(fā)高熱之前的正邪紛爭階段,。 3諸逆沖上，皆屬于火 多種逆氣上沖的癥狀，多與火熱相關(guān),?！澳妗睘榉雌湎蚨校皼_上”為突然向上的意思,。人體臟腑功能均有一定的運行方向,，即稱為“氣機”，如果氣機紊亂即為“氣逆”,，例如胃氣上逆則為嘔吐,、噫氣、呃逆等,；肝氣上逆則為肝火上炎,、肝陽上亢；肺氣上逆則為咳喘……以上所列癥狀中,，只有一部分是因火熱而導(dǎo)致的,。但“氣有余便是火”，火為陽邪,，有熱象,，本性上炎，火邪破逆則可使氣逆上沖為病,。例如生理狀態(tài)下,，肺胃之氣以降為順，如受火邪煎迫則可氣逆上沖而為病,。 臨證分析： ?、賴I吐：病機總由胃氣上逆而致，分實熱與虛寒兩類,。因火邪上逆者,，屬實熱，嘔吐多突然發(fā)作或食后即吐,，勢猛聲壯,，苔黃脈大。治宜清熱降逆止嘔,。 ?、趪啔猓翰傥笟馓摵瑲鉁粫?，運化失常者多,。屬于火者，可見胃中痰火熾盛,，噯氣有臭味,，伴腹脹滿，治宜二陳湯加川黃連瀉火降逆祛痰；亦可見于飲食過多者,，多于食后噯氣,，伴吞酸、胃中嘈雜等,，治宜健脾和胃,，消食降逆。 ?、圻滥妫鹤C屬熱者,，多因陽明內(nèi)熱，大便秘結(jié),，胃氣上逆,。臨床癥見呃逆連聲有力，治宜竹葉石膏湯清胃降逆,。證屬虛寒者，多見脾腎陽虛,，厥氣上逆,，呃逆低微，氣不接續(xù),，病多嚴(yán)重,，治宜補益脾腎，和胃降逆,，治宜旋覆代赭湯加附子,、干姜、吳茱萸等,。 4諸躁狂越,，皆屬于火 “躁”為躁動不安，手足躁擾,，內(nèi)外不寧,。不同于“煩”，“煩”為心胸慍怒,，外不現(xiàn)形,，但都有神志異常?！翱裨健睘榭裢≡?，少臥不寧，多由痰火內(nèi)擾,、心神不寧所致,。 臨證分析： ①痰火擾心：由于五志郁結(jié)，郁而化火,，灼津生痰,，痰火互結(jié)，蒙蔽心竅,，而致狂躁之證,，臨床癥見哭笑無常，語無倫次,，登高而歌,，棄衣而走，多見于精神分裂癥或狂躁性精神病,。治宜礞石滾痰丸合清心丸清心滌痰開竅,。 ②熱擾神明：多見于外感熱病過程中,，實熱熏灼,，上擾神明，如陽明里實證,，腹?jié)M,，大便燥結(jié)，煩躁譫語,，甚或循衣摸床,、惕而不安，苔黃,，脈洪數(shù),。治宜大承氣湯加減泄熱存陰。如由于溫邪逆?zhèn)餍陌?，擾動神識,，而見煩躁、譫語,、神昏等神志癥狀,，并兼口渴、舌絳,、苔黃,、脈數(shù)等。治宜清營湯清心開竅,，涼血解毒,。 5諸病胕腫，疼酸驚駭,，皆屬于火 “胕腫”有兩種解釋： ?、偎[,，②足背腫?！掇o源》記載：“胕音膚,，足也?！薄疤鬯帷睘橥床簧醵岢y名者,。此條以足背腫為宜，因“水腫”已在“諸濕腫滿,，皆屬于脾”中論述,，故不應(yīng)重復(fù)，且因水腫而出現(xiàn)疼酸驚駭者少見,。因此可解釋為足背腫兼有酸楚發(fā)熱,，甚至驚駭?shù)取?br> 足背的無名腫痛，甚而發(fā)熱驚駭,，多因火熱內(nèi)蘊,，氣血壅滯所致，多屬外科疾病,。 在“諸禁鼓栗,，皆屬于火”的病機中，出現(xiàn)口噤,、寒栗等癥狀，是由于陰陽相爭,，陽欲宣發(fā),，陰欲收斂時，而出現(xiàn)的陽不勝陰,，陰居主導(dǎo)的暫時現(xiàn)象,。但隨著疾病的發(fā)展將會出現(xiàn)什么癥狀呢？火邪上擾神明,，會出現(xiàn)心中煩悶的瞀冒癥,。或因熱感傷津,、津虧液燥而出現(xiàn)瘛疭癥,。另外，也有可能因為火熱出現(xiàn)“諸躁狂越”的神志癥狀,。 因此,，張吉認(rèn)為病機十九條的每一條，只是說明一個方面的癥狀,，而不是全面論述“火”的病機,，所以應(yīng)當(dāng)研究為什么會出現(xiàn)這一癥狀,，還會出現(xiàn)什么癥狀，故為“有者求之,，無者求之”,，舉一反三，力求辨證,，不可抓住一條而孤立地看待,，而要全面分析，這是十九條的眼目,。 |
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