老年男性,，既往結(jié)核感染病史,，當(dāng)時治愈；反復(fù)咳嗽,、咳痰,、左側(cè)胸腔積液2年,，診斷性抗結(jié)核治療無效。你認(rèn)為導(dǎo)致上述癥狀的'幕后黑手'會是誰,？

病例介紹

患者男性,，65歲,，因'反復(fù)咳嗽、咳痰,、左側(cè)胸腔積液2年'入院,。

自述20余年前曾有'結(jié)核性胸膜炎'病史，當(dāng)時已治愈,；3年前,，患者曾因陣發(fā)性房顫在外院行射頻消融治療。入院前2年開始無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽,，并有大量白色泡沫樣痰,，伴左側(cè)胸腔積液，當(dāng)時無咯血,、胸痛,，無午后潮熱、消瘦等,?；颊咭蛏鲜霭Y狀反復(fù)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)相關(guān)輔助檢查,，未能明確具體病因，遂擬診為'結(jié)核性胸膜炎',，并予以鏈霉素,、異煙肼、利福噴丁及乙胺丁醇等藥物診斷性抗結(jié)核治療,。經(jīng)上述治療約1年后,，患者咳嗽、咳痰癥狀及左側(cè)胸腔積液反復(fù)出現(xiàn),，且胸腔積液發(fā)展速度較前明顯增加,，遂停用抗結(jié)核藥物，改為定期于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抽胸水對癥治療,。入院前1周患者開始出現(xiàn)活動耐量下降,，為求進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)來我院,。自發(fā)病以來,，患者飲食睡眠較差，二便可，體重減輕約3kg,。

入院查體示生命體征平穩(wěn),，頸靜脈充盈，左下肺叩診呈濁音,，雙肺呼吸音粗,，左上肺可聞及少量濕啰音；心界向右側(cè)擴(kuò)大,，三尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音,。腹軟、無壓痛及反跳痛,，肝,、脾不大，肝頸靜脈回流征及移動濁音陰性,；雙下肢輕度凹陷性水腫,。

血常規(guī)，肝腎功,，電解質(zhì),，甲狀腺功能，腫瘤標(biāo)志物,，體液免疫,、細(xì)胞免疫及自身免疫抗體譜均未見異常。血清B型利鈉尿肽560（<900）pg l,。血沉,、c反應(yīng)蛋白、d-二聚體水平正常,。多次查痰涂片均未查見抗酸桿菌,。類風(fēng)濕因子、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體,、結(jié)核抗體及t淋巴細(xì)胞斑點試驗均為陰性,。胸部ct示左肺散在纖維條索影、斑片影及小結(jié),，左肺支氣管壁增厚,，管腔稍增大；胸水常規(guī)及生化示：白蛋白26.8="">⁶/L,，粘蛋白試驗（-）,，葡萄糖6.35 mmol/L，鈉141.9 mmol/L,，氯111.1 mmol/L,，乳酸脫氫酶38 IU/L,。胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查示較多增生間皮細(xì)胞及少量淋巴細(xì)胞。左側(cè)胸膜活檢纖維組織增生,，見少量增生的間皮細(xì)胞,。心電圖示竇性心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,。2015年11月（入院前1月）外院超聲心動圖檢查示房,、室間隔未見確切回聲中斷；右心房上下徑52（35～49）mm,，右心室前后徑28（10～24）mm,，右心室前壁厚度5（3～5）mm，肺動脈主干內(nèi)徑28（18～24）mm,，三尖瓣中度反流,，最大反流速度3.7 m/s，據(jù)此估測肺動脈收縮壓約60 mmHg,，左心室射血分?jǐn)?shù)60%,。

診治疑問

1、患者反復(fù)胸腔積液的病因,？

2,、下一步需要完善的檢查及治療方案？

診治思路

總結(jié)該患者病史特點,，包括以下幾個方面：①老年男性,，既往有結(jié)核感染病史，但當(dāng)時已經(jīng)治愈,；②臨床以反復(fù)咳嗽咳痰,、單側(cè)胸腔積液、肺動脈壓力升高為主要表現(xiàn),；③診斷性抗結(jié)核治療無效,；④胸腔積液為漏出液，且反復(fù)出現(xiàn),；⑤現(xiàn)有輔助檢查未見腫瘤、自身免疫性疾病,、血液病及結(jié)核依據(jù),。

其中，就漏出液發(fā)病機制而言,，常見于以下3種情況：①胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高：充血性心力衰竭,、縮窄性心包炎等疾病可使體循環(huán)和（或）肺循環(huán)的靜水壓增加，胸腔液體滲出增多,，形成胸腔積液,；②胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：腎病綜合征,、低蛋白血癥、肝硬化,、急性腎小球腎炎和粘液性水腫等可導(dǎo)致血漿白蛋白減少,，血漿膠體滲透壓降低，壁層胸膜毛細(xì)血管液體滲出增加,，而臟層胸膜毛細(xì)血管液體膠體滲透壓同樣下降,，從而引起臟層胸膜再吸收減少，導(dǎo)致胸腔積液增多,；③損傷性因素導(dǎo)致的胸腔積液： 外傷（如食管破裂,、胸導(dǎo)管破裂）或疾病（如胸主動脈瘤破裂）等原因,，胸腔內(nèi)出現(xiàn)血性,、膿性（感染）、乳糜性胸腔積液,，亦可導(dǎo)致滲出性胸腔積液,。

結(jié)合本例患者病史及輔助檢查結(jié)果，基本可排除胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低和損傷性因素,，臨床應(yīng)從導(dǎo)致胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高等相關(guān)疾病中尋找線索,。

患者入院前超聲心動圖檢查已排除左心瓣膜疾病及充血性心力衰竭，亦未見確切縮窄性心包炎表現(xiàn),。結(jié)合2015年歐洲肺動脈高壓診治指南^[1],，患者同時存在肺動脈高壓及單側(cè)胸腔積液，故高度懷疑其致病因素可能為肺靜脈閉塞癥和肺毛細(xì)血管瘤,，在肺動脈高壓威尼斯診斷標(biāo)準(zhǔn)中,，二者被改劃入'因嚴(yán)重的肺靜脈或毛細(xì)血管病變所致肺動脈高壓'亞類?；颊呷朐呵?年曾因房顫接受射頻消融術(shù),，并在術(shù)后1年開始逐漸出現(xiàn)咳嗽、咳痰,、胸腔積液癥狀,，故高度懷疑其存在射頻消融術(shù)后肺靜脈損傷。

入院再次行經(jīng)胸超聲心動圖檢查,，結(jié)果示右心系統(tǒng)長大,，左心房頂光滑，僅探及右側(cè)肺靜脈回流,，左側(cè)肺靜脈顯示不清,，遂安排經(jīng)食管超聲心動圖，結(jié)果示左上肺靜脈開口纖細(xì),，前向血流明顯加速,，最大血流速度1.8 m/s（圖1A）,，左下肺靜脈開口未能探及，考慮靠近左心房處閉鎖,。再次安排心血管多排螺旋CT檢查,，結(jié)果示左肺動脈干及其分支狹窄，右肺動脈干及右下肺動脈代償性增粗,；左上肺靜脈細(xì)?。ㄖ睆郊s5 mm），左下肺靜脈纖細(xì)（直徑約1 mm）,，后者匯入左心房處近乎閉鎖（圖1B）,。修正診斷為：房顫射頻消融術(shù)后、左側(cè)肺靜脈重度狹窄,。

圖1 患者手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)果

該患者在明確診斷后,，積極完善術(shù)前檢查,，行肺靜脈球囊擴(kuò)張，于左側(cè)上下肺靜脈內(nèi)植入支架2枚（圖1C）,；術(shù)后予以阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療,。隨訪至今，患者左側(cè)胸腔積液已消失,，活動耐量明顯增加,，肺動脈收縮壓已恢復(fù)正常；復(fù)查CT未見支架內(nèi)再狹窄征象（圖2）,。

圖2 術(shù)后6月患者復(fù)查CT結(jié)果

知識點拓展

肺靜脈狹窄/閉鎖多數(shù)為先天性心臟??；后天獲得性因素所致者，多見于房顫射頻消融術(shù)后,，是房顫患者早期射頻消融的重要并發(fā)癥,，系肺靜脈肌肉組織的熱損傷所致。相關(guān)動物試驗已證實這與漸進(jìn)性的血管反應(yīng)導(dǎo)致膠原組織取代壞死的肌肉組織有關(guān),。肺靜脈狹窄的主要原因為在肺靜脈內(nèi)誤消融,，其次為射頻能量過大和消融時間過長。隨著手術(shù)理念的進(jìn)步,，房顫射頻消融術(shù)式已發(fā)展為在肺靜脈前庭進(jìn)行消融的環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)，再加之冷凍球囊的開展,，該并發(fā)癥的發(fā)生率已明顯下降,。但消融經(jīng)驗尚不成熟的中心或術(shù)者,，此類并發(fā)癥仍時有發(fā)生。肺靜脈重度狹窄或閉鎖時,，由于患側(cè)肺靜脈流體壓增高,，可致患者出現(xiàn)肺動脈高壓、咳嗽,、胸腔積液等非特異性臨床癥狀,，嚴(yán)重時可出現(xiàn)咳血而危及生命。由于對該病重視程度不夠,，臨床誤診誤治不在少數(shù),。

超聲心動圖是房顫射頻消融術(shù)后重要的評估手段，且對于肺靜脈狹窄診斷的敏感性和特異性均較高,。但受成像角度的影響,，左靜脈開口與經(jīng)胸超聲探查束角度偏大，而與經(jīng)食管超聲探查束接近平行,。因此,，經(jīng)胸和經(jīng)食管超聲在診斷肺靜脈狹窄方面互為補充，前者對于右側(cè)肺靜脈狹窄敏感性較高,，而后者則對于左側(cè)肺靜脈狹窄更為敏感^[2],。該患者在外院行心臟超聲檢查時，僅著眼于心臟大小,、結(jié)構(gòu)及肺動脈壓力水平的評估,，未能仔細(xì)探查肺靜脈開口，這是導(dǎo)致漏診的關(guān)鍵所在,。此類患者一旦確診,，需要結(jié)合多排螺旋CT對肺靜脈狹窄/閉塞段的長度和直徑進(jìn)行測量，以便選擇合適的支架進(jìn)行治療^[3],。但由于肺靜脈狹窄的確切病理生理機制尚不明確,，支架內(nèi)再狹窄率亦較高，需要在術(shù)后加強超聲心動圖隨訪,。

參考文獻(xiàn)

[1]Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, er al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)[J]. Eur Heart J,2016,37(1):67-119.

[2]孔令秋,尚艷文,唐紅,等.經(jīng)食管實時三維超聲心動圖觀測心房顫動患者肺靜脈開口形態(tài)[J].中華心律失常學(xué)雜志,2013,17:342-345.

[3]何怡華,李治安,韓建成,等.正常肺靜脈經(jīng)胸超聲心動圖與64排螺旋CT對比定位觀察[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2009,18:1037-1039.

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編輯 劉倩┆美編 柴明霞┆制版 田新芳