中醫(yī)家推薦

在《傷寒論》治水調(diào)津液的方子當(dāng)中，有兩味非常重要的藥總是相伴出現(xiàn),，它們就是茯苓和白術(shù),。本文史欣德老師運(yùn)用生動(dòng)的語(yǔ)言，從茯苓,、白術(shù)這對(duì)藥物入手,，和大家一起探討了經(jīng)方中包含這兩味藥的一類方劑——苓術(shù)劑。并從藥物組成,、病因病機(jī),、主治病證、作用部位等方面進(jìn)行了全方位對(duì)比,，分享了自己對(duì)于苓桂術(shù)甘湯,、甘姜苓術(shù)湯及五苓散等苓術(shù)劑的臨床運(yùn)用心得，為我們學(xué)習(xí)研究經(jīng)方開(kāi)拓了嶄新的思路,。

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講稿實(shí)錄：

今天非常高興，剛才杜新亮老師,，因?yàn)樗矚g我,，所以介紹有點(diǎn)夸張了，其實(shí)沒(méi)有那么有水平,。首先要感謝我的恩師黃煌教授,，又給我這次跟大家學(xué)習(xí)交流的機(jī)會(huì)，感謝我們黃士沛老師還有前面幾位我們的前輩,，還有同輩,，像溫興韜老師跟我算是同輩，因?yàn)槲覀兌际菐煶悬S煌教授的,，感謝他們的精彩報(bào)告,，也感謝各位在百忙之中來(lái)參會(huì),。今天我想跟大家一起交流的題目大家已經(jīng)看到了,，就是“經(jīng)方苓術(shù)劑的探討”，今天我們會(huì)議的主題就是經(jīng)方,。這一報(bào)告是我最新準(zhǔn)備的,，所以相對(duì)來(lái)說(shuō)思考得還不夠深刻,，請(qǐng)大家多多指正。

首先我這里講經(jīng)方的苓術(shù)劑,，這里的經(jīng)方就是我們講的狹義的經(jīng)方,，就是《傷寒》和《金匱要略》的方子。我今天要討論的也主要就是討論在《傷寒》和《金匱要略》當(dāng)中含有茯苓和白術(shù)的這一類方劑,。

大家可能要問(wèn)我你為什么要把苓術(shù)劑拿來(lái)討論呢,？因?yàn)楦魑焕蠋熆赡茉谂R床見(jiàn)到的大家都知道，我們面對(duì)的都是病人,，首先當(dāng)一個(gè)病人站到你面前的時(shí)候,，你腦子里第一個(gè)想的是什么？經(jīng)過(guò)那么多年的臨床過(guò)來(lái)以后,，其實(shí)我現(xiàn)在的看病思路是怎么樣的呢,？就是當(dāng)病人往你面前一站的時(shí)候，首先第一個(gè)我腦子里面反應(yīng)過(guò)來(lái)的就是陰陽(yáng),。以前我們學(xué)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》的時(shí)候覺(jué)得陰陽(yáng)太抽象,、太籠統(tǒng)，沒(méi)有太大的用,。但是經(jīng)過(guò)多年臨床以后發(fā)現(xiàn),，在《內(nèi)經(jīng)》當(dāng)中所講的一句話，叫“察色按脈,，先別陰陽(yáng)”,，這句話的指導(dǎo)作用簡(jiǎn)直太強(qiáng)了。也就是說(shuō)別完陰陽(yáng)以后我可以把這個(gè)病證,，以及我腦子里最后要用的方證一分為二,，就縮小了一半。所以中醫(yī)看病的最大的特點(diǎn)就叫執(zhí)簡(jiǎn)御繁,，也就是說(shuō)把復(fù)雜的問(wèn)題簡(jiǎn)單化,，你越能把它簡(jiǎn)單化，你最后的準(zhǔn)確率會(huì)越高,，所以我講先看陰陽(yáng),。看完陰陽(yáng)之后腦子里接下來(lái)想什么呢,？我可能想的比較多的就是另外具體的三樣?xùn)|西——氣,、血、水,。其實(shí)我們?cè)僮屑?xì)翻翻《傷寒論》,、翻翻《金匱要略》以后就會(huì)發(fā)現(xiàn)，在《傷寒論》、《金匱要略》當(dāng)中,，治水,、治津液的這類方劑是占了很大比例的。當(dāng)人生病以后,，除了氣會(huì)亂,，血會(huì)亂，水也會(huì)亂,。所以我經(jīng)常講要么氣多了,、少了，或者亂了,；血也是如此,，要么多了，要么少了,，要么亂了,；最后一個(gè)水也是如此，水要么多了,，要么少了,，要么亂了。所以我們就要調(diào)水,，調(diào)水就是調(diào)人體的津液,，在《傷寒論》、《金匱要略》里面教了我們很多方法,。后來(lái)我發(fā)現(xiàn)調(diào)津液的方子當(dāng)中有兩味非常重要的藥總是相伴出現(xiàn),，就是茯苓和白術(shù)這兩味藥。

首先我們來(lái)復(fù)習(xí)一下茯苓和白術(shù)的功效,。既然我們要研究經(jīng)方,，研究漢代的方，我們首先要看看古代對(duì)這兩味藥的認(rèn)識(shí),。這里我列了《神農(nóng)本草經(jīng)》,、《名醫(yī)別錄》、《新修本草》,、《本草衍義》,、《藥性考》等等。我用紅顏色標(biāo)出來(lái)的不知道大家看得見(jiàn)紅色的嗎,？紅色標(biāo)出來(lái)的就是指這個(gè)藥所作用的部位,，比如說(shuō)有“肌”、有“身面”,、有“皮間”,、有“心下”,、有“腰臍”。另外用紫色標(biāo)注出來(lái)的是什么呢,？你會(huì)發(fā)現(xiàn)它所治療的,、針對(duì)的是中醫(yī)講的邪,，比如說(shuō)有風(fēng)寒濕,、有痰水、有風(fēng)水,、還有濕等等,，這些都是古人認(rèn)為白術(shù)這味藥所具有的作用。接下來(lái)我們來(lái)看一下茯苓,。茯苓所作用的部位一個(gè)是“胸脅”部位,，還有“心下”、還有“心腹”,、還有“腰臍”,、還有“肉”，肉和肌基本上指的是同一個(gè)部位,。另外它涉及到的邪包括“逆氣”,、還有“痰”、“水”,、“濕”,。通過(guò)這兩味藥這樣一看，古代對(duì)它們作用的描述,，我們?cè)贇w納一下,，大家就會(huì)發(fā)現(xiàn)白術(shù)和茯苓在病位上有很多相通的地方。比如白術(shù)作用于肌,，然后茯苓就有肉,；白術(shù)有心下，茯苓也有心下,；白術(shù)有腰臍,，茯苓里面也有腰臍。在病邪上,，白術(shù)指到了痰和水,，還有濕，茯苓也是有痰,、水,、濕，這個(gè)是一類性質(zhì)的東西,。所以中醫(yī)在治療里面大家就會(huì)發(fā)現(xiàn)治濕是治濕的方,，治痰是治痰的方,，治水是治水的方，治飲是治飲的方,，還是有明顯的區(qū)別的,。這兩味藥大家發(fā)現(xiàn)它又能針對(duì)痰，也能針對(duì)水,，也能針對(duì)濕,，所以相通的地方很多。另外從功效上來(lái)看,，這些我摘出來(lái)的都是原文,。白術(shù)里面提到了它的作用，有除熱,，還有消食,，利腰臍間血，還有利津液,，利小便,，補(bǔ)氣血，止嘔逆,。大家看茯苓里面有沒(méi)有,？也有利小便，開(kāi)胃,，止嘔逆,，利腰臍間血，還有補(bǔ)中益氣,，除虛熱,，生津液等等。所以這兩味藥把古代的各種本草文獻(xiàn)對(duì)它的描述拿來(lái)一看的話,，大家就會(huì)發(fā)現(xiàn)這兩味藥的作用有很多相似之處,，所以它們才能搭檔，在一起協(xié)同作戰(zhàn),，在方子里面經(jīng)常同時(shí)出現(xiàn),。所以我們把這類方子拿來(lái)做研究還是非常有意思的。

接下來(lái)大家可能會(huì)問(wèn)我,，經(jīng)方當(dāng)中含有苓術(shù)的方劑有幾首,？大家可能沒(méi)做統(tǒng)計(jì)的話可能就不知道，我在做這場(chǎng)報(bào)告之前我也不知道到底有多少首,。一首一首翻完以后結(jié)果發(fā)現(xiàn),，大家猜猜可能有多少首？感覺(jué)上有多少首,？有人說(shuō)嗎,？覺(jué)得多還是少,？我做了一個(gè)表，做了一個(gè)歸納,，在《傷寒論》里面我找到了6首,，在《金匱要略》里面有9首，然后除去重復(fù)的,，也就是《傷寒論》,、《金匱要略》里都有的，里面有3首,，這3首就是苓桂術(shù)甘湯,、五苓散,、附子湯,，這3首方子在《金匱要略》里面也有，棄重以后加起來(lái)還有12首,，所以總的來(lái)說(shuō)量還是可以的,，值得我們合在一起去討論一下。

在《傷寒論》里面有桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,，當(dāng)時(shí)我在想做這個(gè)題目的時(shí)候就覺(jué)得這張方子很有意思,，這張方子我現(xiàn)在用來(lái)治療什么病待會(huì)兒跟大家談?wù)勎业捏w會(huì)。除了剛剛提到的三張方子以外,，還有一張麻黃升麻湯,，這張方子是藥味比較多一點(diǎn)的，比較特殊的一張方子,。另外還有一張?jiān)谶呥吔墙抢?，大家可能不太通識(shí)的，可能找不到它,，就是理中湯下面有一個(gè)加味法,，就是當(dāng)你用理中湯遇到“悸”的時(shí)候你是可以加茯苓的，相當(dāng)于我給它加了一個(gè)名字——理中加茯苓湯,。

《金匱要略》里面,，侯氏黑散里含有白術(shù)和茯苓，還有一個(gè)甘姜苓術(shù)湯,，也就是我們通常說(shuō)的腎著湯,，另外還有五苓散，還有苓桂術(shù)甘湯,，另外還有《外臺(tái)》茯苓飲,，還有豬苓散，豬苓散這張方子可能大家關(guān)注得比較少一點(diǎn),，還有茯苓澤瀉湯,，還有附子湯,，附子湯在《金匱要略》里面它是沒(méi)有組成的，所以這條是空的,，另外還有一個(gè)當(dāng)歸芍藥散,，也用得非常多。

接下來(lái)我們先從藥的角度來(lái)看一下,。除了苓術(shù)以外,，其他加出來(lái)的藥，合并的藥我們從最少的開(kāi)始看,。其中豬苓散是最少的,，也就是說(shuō)茯苓、白術(shù),，再加一個(gè)豬苓,，就叫豬苓散；另外苓桂術(shù)甘湯加了兩味,，甘姜苓術(shù)湯也是兩味,；理中加茯苓湯加了三味，五苓散加了三味,，附子湯也是三味,；還有桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯是四味，后面的《外臺(tái)》茯苓飲,、茯苓澤瀉湯,、當(dāng)歸芍藥散都是加了四味；加的最多是麻黃升麻湯和侯氏黑散,，多了整整12味,。所以后面討論的重點(diǎn)主要集中在前面幾首方子。最少的方是豬苓散,，最大的方是麻黃升麻湯和侯氏黑散,。

我們?cè)倏匆幌陆M成藥味的頻次與涉及的方子。其中跟哪味藥合并用的最多呢,？就是甘草,。有6首方子里面都用了甘草。接下來(lái)第二個(gè)多的就是桂枝,，還有芍藥,、人參、干姜,、生姜,、當(dāng)歸、澤瀉,、豬苓,，有2張方子是合并了豬苓的,。另外川芎也有兩首方，黃芩2首方都在兩個(gè)大方里,，另外有附子和大棗,。大家明顯就看得出來(lái)跟甘草合得多，跟大棗合得少,?？上攵?strong>當(dāng)你有痰,、水,、濕的時(shí)候，大棗這種甜膩的東西相對(duì)來(lái)說(shuō)合并用的機(jī)率就會(huì)減少,。

我從藥物功效的角度再來(lái)分一下類的話,，把兩張大方去掉，就剩下的這幾個(gè)小方子看一下,。主要是合并了哪類藥用得最多呢,？就是溫?zé)嵝再|(zhì)的藥,。溫?zé)崴幹饕褪枪鹬?、附子，還有干姜和生姜,，這個(gè)合并的比較多,，所以有“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”,?？上攵?dāng)你是水飲的時(shí)候,，確實(shí)需要用很多的溫藥,。接下來(lái)就是比較多的，九個(gè)頻次的,，合并的補(bǔ)氣藥,，主要是人參和甘草，有一個(gè)方子是用了大棗的,。所以中醫(yī)講的氣和水,、氣和血的關(guān)系大家就能理解，也就是說(shuō)氣行了,，氣足了,，水才能行。另外還有合并利水藥,，也合并得多一點(diǎn),，有5個(gè)頻次,，也就是加強(qiáng)茯苓、白術(shù)治水的作用,，所以它要跟豬苓和澤瀉合并用,。另外還會(huì)跟當(dāng)歸、芍藥,、川芎合并,，這三個(gè)藥都是血分的藥，也就是四物湯里面沒(méi)用地黃,，這三味藥都有很好地養(yǎng)血和活血的作用,。也就是說(shuō)當(dāng)水停的時(shí)候有可能同時(shí)伴有血也瘀，我們簡(jiǎn)單的說(shuō)法叫“水瘀互結(jié)”,。我從南京調(diào)到北京以后就發(fā)現(xiàn),，南方人得這類病少，然后北方得這類“水瘀互結(jié)”的人特別多,。我經(jīng)常會(huì)給那些高血壓的病人,，糖尿病的病人用這首“水瘀互結(jié)”的方，就是當(dāng)歸芍藥散合并保和丸,。因?yàn)楸狈綇娘嬍沉?xí)慣上和南方的區(qū)別就在于他們吃的肉非常多,，吃的比較葷，大魚大肉吃的比較多,，所以食積的問(wèn)題經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)。我觀察食積的話就問(wèn)幾個(gè)問(wèn)題：第一有沒(méi)有口臭,；第二是否經(jīng)常有牙齦腫或者口腔潰瘍,；第三個(gè)是不是矢氣比較多，矢氣比較臭,。如果有這些問(wèn)題的話,，通常我會(huì)合上保和丸。完了以后剩下來(lái)的問(wèn)題你就會(huì)發(fā)現(xiàn),，這個(gè)病人站到你面前的話你就會(huì)想象北方人這種豪放,、粗獷的感覺(jué)，他們的臉往往都是又黑,、又粗,、又油，好像每個(gè)毛孔里面都滲著油的感覺(jué),。所以你就知道他們確確實(shí)實(shí)都有瘀血,，嘴唇也是發(fā)紫的，然后手伸出來(lái)也是又黑又紫，經(jīng)常會(huì)頭昏腦脹,，所以這個(gè)腦部供血,，水瘀互結(jié)的問(wèn)題相對(duì)來(lái)說(shuō)比較嚴(yán)重，所以我都會(huì)用這些藥合并給他們用,，用完以后很多病人都說(shuō)非常好,，血壓控制得好，血糖控制得也比較好,。其實(shí)后來(lái)我再看這個(gè)當(dāng)歸芍藥散的時(shí)候,，因?yàn)殄羞b散我們臨床用的比較多，大家就會(huì)發(fā)現(xiàn)我們用的逍遙散里面是不是也有白術(shù),、茯苓,？是不是也有當(dāng)歸、芍藥,？其實(shí)逍遙散就是從當(dāng)歸芍藥散衍變過(guò)來(lái)的,，它都是水和血。逍遙散里面還加了氣分的藥,，就是柴胡和薄荷,。所以我把逍遙散看成是一首調(diào)氣、調(diào)血,、調(diào)水的基本方,，在這個(gè)方的基礎(chǔ)上，如果氣,、血,、水都有病變的話，你調(diào)它的比例能夠治療很多的病,。另外還有理氣的藥，這個(gè)也是“氣行則血行”的問(wèn)題,。所以按照它的加減,、合并用藥把它分一下類以后你就會(huì)發(fā)現(xiàn)這類方子的治療思路、配伍的方法是非常清晰的,。

好,，這是藥的問(wèn)題，接下來(lái)我們?cè)賮?lái)看看每個(gè)方子的主治證,。這個(gè)是《傷寒論》里面的6首方子,，紅顏色我標(biāo)出來(lái)的都是和《金匱要略》有重的，《金匱要略》里面也出現(xiàn)的,，然后用紅顏色星號(hào)標(biāo)注的就是在《金匱要略》里面所描述的主治證,。大家一看就會(huì)發(fā)現(xiàn)桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯這個(gè)主治證的描述就一條，所以這張方子用得好的人并不多，關(guān)注它的人也不多,，因?yàn)樗闹髦巫C不廣泛,。苓桂術(shù)甘湯兩條，《傷寒論》里面1條,，《金匱要略》里面有1條,。五苓散就太多了，僅僅在《傷寒論》里面就有好幾條,，我用分號(hào)給你隔開(kāi)的就是每一個(gè)條文,，非常多。附子湯里面也有2條,，《傷寒論》有1條,，《金匱要略》也有1條，治療的病是完全不一樣的,。后面的麻黃升麻湯和理中加茯苓湯也相對(duì)少一些,，只有1個(gè)條文。我們先這樣看一下,。在《金匱要略》里面去掉重復(fù)以后也是剩6首方子,。《金匱要略》當(dāng)中所涉及的6首方子也是治療的病證相對(duì)比較單一一點(diǎn),，只有茯苓澤瀉湯有兩個(gè)條文,。

從前面我們看完這么多主治的話，先有一個(gè)大概的概念,，也就是說(shuō)苓桂術(shù)甘湯,、五苓散、附子湯,，傷寒類的病可以用,，雜病也可以用，它相對(duì)來(lái)說(shuō)治療得更廣泛一點(diǎn),，所以說(shuō)外感病可以用,，內(nèi)傷雜病也能用。五苓散的主治病證是最多的,，也就是說(shuō)臨床上你會(huì)看到很多的五苓散證,，五苓散所解決的問(wèn)題相對(duì)來(lái)說(shuō)也更多一點(diǎn)。

好,，看完剛才前面的內(nèi)容,，條文一過(guò)，大家也沒(méi)有什么印象的,。然后我們來(lái)看看首先它涉及到哪些病,。在這些方子當(dāng)中,，有傷寒，也有中風(fēng),。有太陽(yáng)病,，也有少陰病，還有厥陰病,。也涉及到了消渴,、痰飲、嘔吐,，甚則霍亂,、大風(fēng)，還有一些妊娠的病,。雖然只有12張方子,，涉及的病還是比較多的。

接下來(lái)我們?cè)賮?lái)看一下它涉及的病因和病機(jī),。其實(shí)在原文當(dāng)中它都有提到,，首先比如說(shuō)“服桂枝湯或下之”，另外的話有“若吐若下”,、“發(fā)汗”,，還有“發(fā)汗后”，還有“大下后”,，或者“身勞汗出以后”,，或者還有“應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之,、或灌之”等等,。大家就會(huì)發(fā)現(xiàn)原來(lái)這類方子它的很多的誘因要么汗過(guò)頭，要么下過(guò)頭,，要么吐過(guò)頭,，而汗、吐,、下過(guò)度的話,，損傷的人體的最主要的東西是什么呢？就是人體的陽(yáng)氣,。所以我臨床現(xiàn)在碰到很多人鍛煉過(guò)度，最后引起心臟的嚴(yán)重缺血,，然后梗塞,，最后去做支架的，這類病人很多,。因?yàn)橐郧按蠹艺J(rèn)為鍛煉好,，大家都努力去鍛煉，什么人能夠努力地去鍛煉？不大出汗的人沒(méi)關(guān)系,。如果說(shuō)平時(shí)稍微動(dòng)一下就大汗淋漓的人,，你要叫他控制鍛煉量和出汗的量，特別是在夏天,。因?yàn)槲遗龅揭恍├夏瓴∪?，每天?jiān)持五公里、十公里地跑步,，結(jié)果在大夏天的時(shí)候出現(xiàn)了嚴(yán)重心梗的問(wèn)題,，后來(lái)我就告訴他，我說(shuō)：“老先生,，你平時(shí)汗多不多,？”他說(shuō)：“我汗非常多，每次跑步的時(shí)候都會(huì)出大量的汗,，衣服都要濕,。”這個(gè)就相當(dāng)于我們用了強(qiáng)烈的汗法,。昨天晚上看了一位病人也是,，小伙子看上去很壯，但是他也是汗很多的人,，堅(jiān)持冬天和夏天大運(yùn)動(dòng)量的鍛煉,，煉到最后衣服都能擰出水，這個(gè)是大錯(cuò)特錯(cuò)的鍛煉,，然后再加上減肥,、節(jié)食，麻煩了,。我碰到最嚴(yán)重的一個(gè)病人,，最后去做了6個(gè)支架，運(yùn)動(dòng)完以后,。所以這個(gè)我們中醫(yī)講的話太容易解釋,，就是你大汗傷陽(yáng)氣了。所以告訴那些平時(shí)多汗的人一定要控制鍛煉量,，特別是夏天的運(yùn)動(dòng)量,。我有一個(gè)老先生，我是2006年剛到北京的時(shí)候給他看的,，然后到他裝了一個(gè)支架后我告訴他別再跑了,，到現(xiàn)在為止，前兩天還來(lái)了,，老先生沒(méi)有再裝第二個(gè)支架,。所以有的運(yùn)動(dòng)鍛煉走入誤區(qū)的時(shí)候,，不但沒(méi)有養(yǎng)好你的身體，反而把你的身體徹底打垮,。所以我看病的時(shí)候一定會(huì)好好問(wèn)問(wèn)這些病人有沒(méi)有過(guò)汗的問(wèn)題,，所以這些問(wèn)題帶來(lái)的，要么傷陽(yáng)氣,，另外還有傷我們中焦的脾胃,，大汗傷了陽(yáng)氣以后首先第一個(gè)影響的是脾胃的功能。大家可以看到我們前面在古代的本草文獻(xiàn)里面描述白術(shù)和茯苓都有很好的補(bǔ)氣的作用,，建中的作用,，它們兩味藥實(shí)際上都是補(bǔ)的。另外還有就是說(shuō)涉及到的病因提到了“心下有痰飲”,，還有“水逆”,，還有“子臟開(kāi)”，還有“心胸中有停痰宿水”,，還有“心胸間虛”,，還有“寒多”等等，這些都是原文當(dāng)中提到的病機(jī),。涉及的病位原文里面也有提到,，比如說(shuō)豬苓散，明確地告訴了你病在哪里,？“病在膈上”,。還有甘姜苓術(shù)湯，也就是我們講的腎著湯,，病在哪里,？它說(shuō)“病屬下焦”。還有苓桂術(shù)甘湯,，告訴你“心下有痰飲”,，它部位指的都非常明確?！锻馀_(tái)》茯苓飲就告訴你是“心胸中”,、“心胸間”。五苓散很有意思,，它提到了“有表里證”,。所以這些方有很多相同的藥，我們?cè)趺礃觼?lái)區(qū)別用,，關(guān)鍵的就是在這些字當(dāng)中,。

好，從主治證我們來(lái)給它分分類再來(lái)看一下,。

首先有體表證,，比如說(shuō)我們看到的有發(fā)熱的問(wèn)題，包括“翕翕發(fā)熱”也是微熱的一種表現(xiàn),，還有“微熱”,、“發(fā)熱”，我們涉及到的有4個(gè)方,，都可以治療發(fā)熱的問(wèn)題,，一個(gè)就是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，還有五苓散,，還有理中加茯苓湯,，還有附子湯。另外還有“發(fā)熱五六日不解”的,，也是五苓散,；“背惡寒”，提到的就是附子湯,；侯氏黑散提到了“心中惡寒”,；還有桂枝去桂湯提到了“無(wú)汗”；還有五苓散提到了“肉上粟起”,。

第二類的癥狀集中在情志病,，情志的癥狀，就是睡眠的問(wèn)題,。然后你們看,，只有一個(gè)附子湯，因?yàn)樗巧訇幉?，少陰病的話就有“但欲寐”的?wèn)題,。其實(shí)我講的“但欲寐”不知道大家體會(huì)過(guò)沒(méi)有？反正我是體會(huì)過(guò)什么叫“但欲寐”,。記得好多年前我還在南京,，為什么我跟黃煌老師學(xué)習(xí)？很多的機(jī)緣巧合,。每年十月份我們都會(huì)開(kāi)運(yùn)動(dòng)會(huì),，然后我的項(xiàng)目就是鐵餅、鉛球,，然后穿著短衫,，秋天很冷，運(yùn)動(dòng)完以后正好看到熟悉的老師,，就站在風(fēng)口跟那個(gè)老師在講話,。完了第二天就出現(xiàn)了嚴(yán)重的心律不齊，一上樓,、一活動(dòng)以后心臟就亂跳,，然后我們老先生跟我說(shuō)：“你虛了,，吃人參?！蔽揖统匀藚?，吃了兩三天，一點(diǎn)感覺(jué)都沒(méi)有,，完全沒(méi)好,。后來(lái)正好在路口就碰到黃煌教授，我說(shuō)黃老師我怎么回事,？然后我說(shuō)我出現(xiàn)一個(gè)什么現(xiàn)象,？就是哈欠連天只想睡，然后心慌氣短,。黃老師看了我一眼說(shuō)：“著涼了,！”然后用的就是麻附細(xì)辛湯，結(jié)果吃完以后這個(gè)癥狀,，當(dāng)時(shí)就吃了一劑,，結(jié)果出現(xiàn)一個(gè)什么現(xiàn)象？那個(gè)“但欲寐”的現(xiàn)象是什么感覺(jué),？我的睡眠原來(lái)特別好,，當(dāng)你得了陰寒，外邪直中少陰之后,，會(huì)出現(xiàn)什么現(xiàn)象呢,？就是我明明睡了，但是我感覺(jué)自己在淺睡眠當(dāng)中,，就是外面所有的東西我都知道,，這種體會(huì)我是第一次。當(dāng)時(shí)我吃完麻黃細(xì)辛附子湯之后,，一下子深睡眠,，我才理解什么是“但欲寐”。“但欲寐”就是你想睡,，實(shí)際上是你在淺睡眠,，完全是一個(gè)晚上沒(méi)有深睡眠的，所有外面的東西都知道,，這個(gè)叫“但欲寐”,，根本沒(méi)睡著，所以也是失眠,。所以不是說(shuō)老要睡覺(jué)然后睡得很沉,，兩回事，就是說(shuō)睡眠不好。你們看五苓散也有“煩躁不得眠”,。所以“但欲寐”和“煩躁不得眠”實(shí)際上是一樣,，都是睡眠的障礙，沒(méi)有深睡眠,。還有就是五苓散很多地方都告訴你“煩”的問(wèn)題,，“彌更益煩”、“中風(fēng)發(fā)熱,，六七日不解而煩”，所以有煩的這個(gè)指征,。

第三個(gè)出現(xiàn)比較多的癥狀就是在頭,、身、肢體,，也就是說(shuō)肢體方面的問(wèn)題,。比如說(shuō)頭說(shuō)的最多的就是有“眩暈”、“頭?！?、“目眩”,、“癲?！保€有“頭痛”,、“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”,。在身體方面提到了“身為振振搖”，這也是水飲的一個(gè)表現(xiàn),，還有“疼痛”,，還有“骨節(jié)疼”，還有“身體重”,。這個(gè)“重”我真正體會(huì)到《傷寒論》和《金匱要略》里所講的“身痛”和“身重”的差異,，真的是一字不差。比如說(shuō)我們講桂枝新加湯,，它只提到了“身疼痛”,，而在防己黃芪湯它是會(huì)提到叫“身疼重”，真正地我們要明白的,，因?yàn)辄S煌老師在《張仲景50味藥證》里面說(shuō)得清清楚楚,，黃芪是補(bǔ)氣而利水的，這種氣虛是有水停的問(wèn)題,。那么大家就會(huì)問(wèn),，我經(jīng)常會(huì)跟人家開(kāi)玩笑，跟學(xué)生逗悶說(shuō),，身重是不是身體真的重量重一點(diǎn)啦,？然后我故意這樣逗他們,，他們就說(shuō)不重。我說(shuō)大錯(cuò),，真的身體會(huì)重,，我說(shuō)你們?nèi)ビ^察，當(dāng)你覺(jué)得身體很重,，上樓覺(jué)得非常累的時(shí)候,，這個(gè)時(shí)候一定比平時(shí)身體輕的時(shí)候最起碼兩斤的來(lái)去。所以我平時(shí)遇到有水停的病人我就會(huì)問(wèn),，我說(shuō)你上樓是不是感覺(jué)像背了很多東西一樣,，是不是覺(jué)得非常重，邁不動(dòng)步,，她說(shuō)是的,。然后你給她用了這些，我曾經(jīng)用過(guò)一個(gè)防己黃芪湯,，也是老年大學(xué)上課的時(shí)候,，這個(gè)病人是個(gè)乳腺癌，手術(shù)完了以后,，她來(lái)聽(tīng)一次課我發(fā)現(xiàn)她胖一圈,，聽(tīng)一次課胖一圈。因?yàn)橹嗅t(yī)里面有句話叫“醫(yī)不叩門”,，醫(yī)生從來(lái)不會(huì)去給病人主動(dòng)說(shuō)我來(lái)給你看病,，都是求醫(yī)對(duì)吧。那個(gè)我實(shí)在看不下去,，我發(fā)現(xiàn)她胖的速度實(shí)在是太快了,。我說(shuō)：“老師，你有問(wèn)題啊,，你這個(gè)胖得太快了,。”她說(shuō)：“是啊,?！蔽艺f(shuō)“你汗多嗎？”“汗多,?！薄吧砝鄄焕郯?？身體重不重?。俊薄爸匕　,！蔽艺f(shuō)“行,，我開(kāi)個(gè)方子給你好不好？”她說(shuō)：“好,?！本烷_(kāi)了純純的防己黃芪湯，結(jié)果吃完以后,，大家猜一個(gè)禮拜吃完輕了多少斤嗎,？連我也不相信，輕了六斤,，沒(méi)有減肥的情況下輕了六斤,，所以很有意思。還有我曾經(jīng)用過(guò)完帶湯治療這個(gè)病人也是肥胖,，然后閉經(jīng)，白帶多的不得了,，吃了一個(gè)多月的藥輕了三十斤,，所以這不可思議，她的同事也覺(jué)得不可思議,，以至于她就是招牌嘛,。女人最喜歡減肥了，結(jié)果一看完她以后,，呼嚕呼嚕她的同事全來(lái)了,，都好奇她怎么減那么多。所以當(dāng)身體有很多水飲的時(shí)候,，身體就是有一種沉重感,，真的是重量在加重。那么另外還有提到了“腰中冷,，如坐水中,，形如水狀”；另外還有“腰以下冷痛”,、“四肢煩重”,，看到?jīng)]有，都會(huì)有重的這種表現(xiàn),；還有“手足厥逆”,、“手足寒”等等這種寒的表現(xiàn)。

另外就從外面再說(shuō)到里面,，還有心胸腹的癥狀,，首先上面就有“氣上沖胸”，苓桂術(shù)甘湯，“胸脅支滿”,。還有“氣滿”,，就是《外臺(tái)》茯苓飲。還有“悸”,，五苓散是治悸的王牌,，還有理中加茯苓湯，別忘了,。另外還有“心下滿”,，心下的問(wèn)題很多，要么“滿”,，要么“微痛”,，要么“痞”，都有相應(yīng)的方子,。那么還有“身痛”,，還有“腹中絞痛”，還有“腹重如帶五千錢”,，就是肚子這里脹,，這個(gè)就是甘姜苓術(shù)湯，后面我會(huì)講我的想法,。還有“少腹如扇”,，就是有冷風(fēng)吹的那種感覺(jué)。還有婦人“腹中諸疾痛”,，還有“胎（愈）脹”,，提到的心胸腹的癥狀。

另外還有口咽飲食的問(wèn)題,，有提到“消渴”,、“煩渴”，渴是最多的,，還有“渴欲飲水”,，“汗出而渴”，還有“思水”,，當(dāng)然也有“不渴”的,，也有“不欲飲水”的，還有“意欲飲水反不渴”的,。還有咽喉癥,，還有“吐涎沫”，還有“不能食”,，還有“胃反吐食”,、“嘔吐”,，在這一類的病當(dāng)中，當(dāng)身體有飲邪停聚的時(shí)候,，同樣是可以造成嘔吐的,，所以在以后碰到嘔吐的病人，我們的腦子里面別光想到半夏,。

另外還有二便的問(wèn)題,，二便的問(wèn)題正好兩個(gè)極端，要么尿的太多,，要么不尿,，一個(gè)是小便不利，要么就是小便數(shù),。所以五苓散當(dāng)中還提到“小便數(shù)”,，我前面在提到古代茯苓的指征的時(shí)候沒(méi)有仔細(xì)說(shuō)，大家待會(huì)兒可以看講義當(dāng)中我列出來(lái)了,，他說(shuō)小便過(guò)利的時(shí)候它能幫你塞住,，當(dāng)小便出不來(lái)的時(shí)候，它能幫你通開(kāi),，茯苓這味藥非常有意思,。所以我們?cè)谟眠@個(gè)腎氣丸的時(shí)候，古代的加減法當(dāng)中,，如果夜尿多的話，他建議你去澤瀉,，但是他不建議你去茯苓,，原理就在這里，它是雙向的,。另外還有就是說(shuō)大便可以是硬,，就是不大便，不更衣,，還有拉肚子,，所以五苓散我們有時(shí)候也用它來(lái)治便秘，但是五苓散用的最多的就是腹瀉,，龔?fù)①t的《萬(wàn)病回春》里面治療腹瀉的第一方就是五苓散,。

在脈搏上我們也可以看到，也是兩個(gè),，也有浮,，也有弦，也有沉,，這些脈我們可以看到,。

我們?cè)賮?lái)看一下這個(gè)苓桂術(shù)甘湯的作用部位,，后來(lái)我發(fā)現(xiàn)這個(gè)水、這個(gè)津液代謝的異常,，這個(gè)水停的問(wèn)題,，其實(shí)看停在哪里，我們就要用不同的方子,。比如說(shuō)停在上半身的話,，比如說(shuō)我們的頸部，所以那個(gè)桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,，大家看一下原文你就會(huì)知道,，這是一個(gè)治療頸椎病的王牌藥，是治療頸椎強(qiáng)痛的一個(gè)非常好的藥,，我用過(guò),。其實(shí)頸部這個(gè)部位，他們有人說(shuō)這是人的一個(gè)十字路口,，十字路口才最容易堵車的對(duì)吧,？這個(gè)地方的氣血流通容易不好，水容易停住的,，所以需要一些利水的藥去給它消腫,，消腫就能減輕對(duì)神經(jīng)的壓迫，然后頸肩部強(qiáng)痛的感覺(jué)就能消失,，所以這是一個(gè)非常好的方子,，它作用的部位就在頸的這個(gè)部位。還有苓桂術(shù)甘湯都是在心下,、胸脅這個(gè)部位,，還有豬苓散、茯苓澤瀉湯,。下半身的方子,，最典型的方子就是甘姜苓術(shù)湯，待會(huì)兒我會(huì)舉一些案例給大家,，還有一個(gè)當(dāng)歸芍藥散,。五苓散其實(shí)它作用的部位實(shí)際是它自己提到了表里，其實(shí)還有內(nèi)外,，所以它肢體的問(wèn)題和內(nèi)臟的問(wèn)題如果同時(shí)出現(xiàn)的話,，你可能通常要去選這個(gè)五苓散，單純體內(nèi)的水行的問(wèn)題可能用到附子湯,，還有理中加茯苓湯,，還有外臺(tái)茯苓飲。

我舉幾個(gè)非常有意思的案例,。我舉的這三個(gè)案例想說(shuō)明什么呢,？一個(gè)是治上面的痰飲,，就是膈、心胸這個(gè)部位,、頭部,，這個(gè)飲邪的話可能用的最多的應(yīng)該是苓桂術(shù)甘湯，最近苓桂術(shù)甘湯用它來(lái)治療各種喘,、悸,、暈，應(yīng)該是經(jīng)常要想到的一首方,，但是有的時(shí)候我們往往會(huì)忘了它,。最近碰到一位我們北京下面縣里面的一位女同志，也是因?yàn)閲?yán)重的咳喘,，然后過(guò)敏,，長(zhǎng)期地在用西藥，也控制得很不好,，來(lái)的時(shí)候氣喘吁吁,，然后咳得相當(dāng)厲害，用過(guò)很多方子效果都不靈,，到我這兒來(lái)的時(shí)候,，前期我也用過(guò)兩三次方子，效果也不好,，總之腦子里面想的都是從咳喘的角度給她解決問(wèn)題,。最后才發(fā)現(xiàn)她是一個(gè)苓桂術(shù)甘湯證，我說(shuō)我就用小小的苓桂術(shù)甘湯,，四味藥,，第一次就讓她吃的這四味藥，她當(dāng)時(shí)拿到這個(gè)方子的時(shí)候說(shuō)是不是藥太少了,，她表示懷疑，最后回去吃了以后感動(dòng)得一塌糊涂,，說(shuō)以前吃了那么多的方子只有苓桂術(shù)甘湯這張方子是最好的,。因?yàn)檫@個(gè)病人有嚴(yán)重的咳喘、咯痰,，還有暈的一些癥狀,，后來(lái)發(fā)現(xiàn)她發(fā)作嚴(yán)重的時(shí)候確實(shí)顏面的部位是有點(diǎn)腫的，所以后來(lái)就調(diào)了這張方給她?，F(xiàn)在這個(gè)病人蠻好,，后來(lái)我又加了半夏厚樸湯，因?yàn)樗龎毫πU大的,，她是當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)的,，然后很多事很繁雜,，所以給她加了溫膽湯一起用，效果似乎更好點(diǎn),，現(xiàn)在已經(jīng)去海南島玩去了,，沒(méi)事了，來(lái)的時(shí)候本來(lái)都喘得一塌糊涂了,。所以我講的苓桂術(shù)甘湯,，心胸部和人體的上半部的飲邪，首先要考慮到苓桂術(shù)甘湯,。但是豬苓散我不知道各位用過(guò)沒(méi)有,，我以后要關(guān)注它，就是白術(shù),、茯苓加豬苓,，它是止吐，痰飲在膈,，然后出現(xiàn)了吐,，這個(gè)沒(méi)去用過(guò)。

接下來(lái)我們講下面的痰飲,，這個(gè)飲邪如果在下面,，水飲在下的話，我最近用的最多的就是甘姜苓術(shù)湯,。這張方子以前關(guān)注的也不多,，那么從什么時(shí)候開(kāi)始關(guān)注的呢？去年還是前年,，我的一位朋友,，他是皮膚科的，然后有一天晚上突然給我來(lái)電話,，他說(shuō)：“史老師不對(duì)勁,，我肚子疼的一塌糊涂，然后整個(gè)下肢,，腰以下冰涼冰涼,，我怎么去洗澡，怎么去泡,，這個(gè)冰冷的感覺(jué)也去不掉,，有什么辦法？”我說(shuō)：“你把舌苔拍過(guò)來(lái)我看一下,?！币豢瓷嗵σ彩窍鄬?duì)胖大一點(diǎn)，既然是下半身的寒冷,，然后突然想到這個(gè)是下半身的水飲侵犯到下部,，所以我當(dāng)時(shí)就告訴他趕緊去弄四味藥去,，他家里面都有藥，他說(shuō)沒(méi)干姜,，用生姜代行不行,？我說(shuō)代就代吧，因?yàn)橐残U晚了,，后來(lái)他想想還是不放心,，又自己去買了干姜回來(lái)。吃完第二天告訴我簡(jiǎn)直是神方,，一劑藥下去,，所有的指征，包括腹痛,、腰痛,、腿下面的寒冷感全都沒(méi)有了。所以后來(lái)我才真正地體會(huì)到這張方子的原文就告訴我們“腰中冷,，如坐水中”,，然后“腹重如帶五千錢”，說(shuō)明這個(gè)下腹部的盆腔部位的水腫,，因?yàn)楹疀鲈斐筛共垦貉h(huán)的異常以后,，反射性地影響到腰，所以他的這個(gè)腰的不舒服,，腰的痛和冷是因?yàn)榍懊娴倪@個(gè)腹部,，我們講的脾胃經(jīng)的寒濕的問(wèn)題造成的。所以我們講到腰痛,，千萬(wàn)不要腦袋里面只想到跟風(fēng)濕的關(guān)系密切,，一定要問(wèn)問(wèn)他腿沉不沉，腿涼不涼,，如果腿沉,、腿涼，就這張方,。結(jié)果第二次又來(lái)一位女的,，然后50歲左右，結(jié)果她也告訴我說(shuō)：“哎呀,，我腿疼得不得了?！比缓笪揖蛦?wèn)她：“你肚子往下墜不墜?。俊薄罢O,，肚子是有點(diǎn)墜,?！薄把锢洳焕浒?？”“腰里是有點(diǎn)冷的,。”我說(shuō)：“行了,，我知道了!”舌頭也稍微胖大一點(diǎn),，我就給她開(kāi)了甘姜苓術(shù)湯,即腎著湯，吃完一個(gè)禮拜來(lái)告訴我真是意外的收獲,，不但下肢的,、腰腹部的癥狀明顯地緩解以外，她發(fā)現(xiàn)了一個(gè)最最有意思的現(xiàn)象是什么呢,？因?yàn)榕镜搅烁昶谝院蟠蠹揖蜁?huì)發(fā)現(xiàn),，我們以前也發(fā)現(xiàn)，我們那些女老師都非常漂亮,，等她們一到50歲的時(shí)候,，我們一看她，哎呦,，真老了,，發(fā)現(xiàn)什么會(huì)老啦？臉肉墜下來(lái)了,。女同志臉上的肉往下一墜,，就發(fā)現(xiàn)她真的是蒼老了。結(jié)果后來(lái)她吃完我這個(gè)甘姜苓術(shù)湯以后她說(shuō)她發(fā)現(xiàn)了一個(gè)最奇特的現(xiàn)象,，她的臉收上去了,，不往下墜了，把她高興壞了,，說(shuō)還有很好的美容作用,。其實(shí)按照中醫(yī)的想法的話，按照中醫(yī)的道理都能說(shuō)得清,，我們這個(gè)顏面是不是也是上焦,、中焦、下焦,，當(dāng)下焦寒濕重的話,，我們講的女人第一個(gè)衰的叫“陽(yáng)明脈衰”，下焦一衰以后肉就往下墜,，所以當(dāng)你給她用這些健脾的,、溫的、化飲的方法吃完以后，這個(gè)水濕一清,，脾胃功能一健,，這個(gè)臉上的肉就往上收了。所以我說(shuō)這個(gè)太好了,，以后碰到所有更年期的人,，臉往下墜的大家都可以試試?？梢詥?wèn)一下“你腿沉不沉,？肚子墜不墜？腰冷不冷,？”如果有,，再按一下腿是不是容易腫，你都可以給她試,，然后再問(wèn)問(wèn)她怕不怕姜,，如果不怕姜，這張方子完全可以用,。這張方子的姜和茯苓我要用各20克,，然后白術(shù)和甘草我一般用各10克，它是2:1的這種用法,。這個(gè)方子我現(xiàn)在用的蠻多,，效果真的是非常好。

最后一張方就是講五苓散,，五苓散大家肯定用得比我都好,。五苓散其實(shí)這個(gè)方子我們剛才原文提到了是“表里證”，也就是說(shuō)這個(gè)外邪侵犯人體以后,，它是侵犯到你的膀胱經(jīng),，膀胱經(jīng)我們講是人體的整個(gè)背后，膀胱經(jīng)是最長(zhǎng)的,，從前額開(kāi)始一直到整個(gè)人體的后背,，大腿的后側(cè)，全是歸膀胱經(jīng)管,。當(dāng)這個(gè)膀胱經(jīng)的體表侵犯到以后,，你會(huì)表現(xiàn)為疼痛，當(dāng)這個(gè)膀胱經(jīng)氣化的功能,，水液代謝的功能遭到干擾的時(shí)候,，它就會(huì)表現(xiàn)為突然之間的水腫。我碰到了一例印象最深刻的就是莫名其妙的水腫,，也是突然來(lái)的,，然后所有的檢查都是正常的，去看西醫(yī)的時(shí)候就是給他吃利尿藥，因?yàn)樗[了,，而且這個(gè)腫都是全身性的腫，包括顏面,、手,，包括腿，都是腫,。結(jié)果吃完利尿藥,，好一天，一不吃馬上就腫,，來(lái)回多少次,，他說(shuō)“我不能天天吃利尿藥，吃了一個(gè)禮拜了還吃利尿藥”,。一看腎功能什么都是正常的,，沒(méi)有蛋白尿，就是一個(gè)腫的問(wèn)題解決不了,。后來(lái)到我那兒來(lái),，他的朋友認(rèn)識(shí)我，就過(guò)來(lái)說(shuō)：“史老師,，有辦法嗎,？”我就問(wèn)了他一句話，我說(shuō)：“你是不是睡覺(jué)不好,？”他說(shuō)：“是啊,，你怎么知道？”“口干吧,？想喝水吧,？”“是?！薄昂攘艘膊唤饪?？”“對(duì)?！監(jiān)K,，還有什么話說(shuō)，五苓散證??！所以我經(jīng)常跟他們講，五苓散是針對(duì)膀胱氣化功能失調(diào)的,，因?yàn)楸硇扒址傅桨螂捉?jīng)以后它是全身性的,，表里的水飲代謝都不好了，里面也有，外面也有,，所以包括你的頭,，上下全身性的水停的問(wèn)題，細(xì)胞水腫的問(wèn)題,。所以經(jīng)常碰到五苓散我經(jīng)常用它來(lái)治失眠的,，然后用完五苓散以后，有的病人會(huì)問(wèn)我為什么睡不好,，然后一看是五苓散證的時(shí)候我經(jīng)常會(huì)跟他們開(kāi)玩笑,，我說(shuō)因?yàn)槟隳X子里進(jìn)水了。他們都會(huì)笑,，而且沒(méi)有一個(gè)病人罵我的,，他們很高興，還謙虛地說(shuō)是是是,，是腦子里進(jìn)水了,。我們講“腦子里進(jìn)水”是罵人的，其實(shí)就是腦細(xì)胞水腫嘛,。后來(lái)我就跟他們解釋說(shuō),，對(duì)于我來(lái)看，你突然之間的這個(gè)水腫其實(shí)就是一個(gè)感冒,，只是一種不同的感冒,，沒(méi)有表現(xiàn)為咳嗽、咽喉痛,、打噴嚏,，而是侵犯了膀胱經(jīng)，我們膀胱經(jīng)也是表的,，干擾了它的水液代謝,，以水腫的形式來(lái)表現(xiàn)的這種感冒，就是五苓散證,。所以五苓散就是治療這個(gè)類型造成的上下水液代謝失調(diào)的,，包括頭部的水腫是不睡覺(jué)，或者表現(xiàn)為暈,，內(nèi)耳膜迷路水腫表現(xiàn)為眩,，如果津液上承不了的話就表現(xiàn)為口渴，如果這個(gè)水干擾到下面的話就是拉肚子,，或者不尿,，所以這個(gè)是五苓散為什么用的最廣的原因，大家印象也最深刻,。

所以通過(guò)整理含有茯苓,、白術(shù)的方子讓我慢慢明確,，原來(lái)中醫(yī)經(jīng)方里面張仲景治水是按照部位來(lái)實(shí)施的，如果我們會(huì)找到不同部位的水飲的話,，在上我們主要用苓桂術(shù)甘湯,，包括桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，還有幾張,。在下的話我們不要忘了還有豬苓散,，這張方子不大關(guān)注的，我們以后要關(guān)注,，還有就是水濕沉在下面的話，一定是腎著湯,。全身性的大家就要考慮五苓散,。通過(guò)這樣的方式去用藥的話，我們?cè)谥委熃蛞捍x異常的一類病時(shí)也許會(huì)更清晰,。不知道我說(shuō)的對(duì)不對(duì),，請(qǐng)大家批評(píng)指正，謝謝,！