【摘要】

目的：探討應(yīng)用3D-Slicer 軟件簡(jiǎn)易導(dǎo)航下神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)kocher 點(diǎn)額中回入路微創(chuàng)手術(shù)治療丘腦出血破入腦室的手術(shù)方法和療效,。

方法：使用3D-Slicer 軟件簡(jiǎn)易導(dǎo)航精準(zhǔn)定位，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療丘腦出血破入腦室8 例患者資料,，評(píng)價(jià)該手術(shù)方法的可行性和療效,。

結(jié)果：術(shù)后24 h 復(fù)查頭CT 顯示血腫清除率平均為95.65%，術(shù)后意識(shí)障礙程度明顯減輕并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（T=28 P<0.05）,。8 例患者均接受持續(xù)隨訪,，隨訪時(shí)間大于6="" 個(gè)月，7="" 例存活,，1="" 例死亡,。1="">

結(jié)論：通過3D-Slicer 軟件簡(jiǎn)易導(dǎo)航下神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)kocher 點(diǎn)額中回入路微創(chuàng)手術(shù)治療丘腦血腫破入腦室是可行的有效的微創(chuàng)手術(shù)方法,。

丘腦出血是高血壓腦出血的常見出血類型,，起病急驟,，出血破入腦室后病情進(jìn)展快，是神經(jīng)外科非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血最常見的急危重癥,。由于丘腦血腫深在且靠近中線,， 顯微鏡下皮層造瘺清除血腫效果不佳， 近年來(lái)采用神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫的報(bào)道越來(lái)越多,，可采用前額部側(cè)腦室額角入路,、三角區(qū)入路或者枕角入路清除血腫， 血腫清除率89%左右,，由于不能打通腦脊液循環(huán),，腦積水發(fā)生率高。為獲得更好的治療效果及減少丘腦出血破入腦室后導(dǎo)致腦積水的風(fēng)險(xiǎn),，我院于2016 年開始使用3D-Slicer 軟件簡(jiǎn)易導(dǎo)航下神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)kocher 點(diǎn)額中回入路微創(chuàng)手術(shù)治療丘腦出血破入腦室8 例并隨訪6 個(gè)月,， 取得良好治療效果先分

析總結(jié)如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016 年錦州市中心醫(yī)院NICU收治的8 例丘腦出血破入腦室的患者,。

入組標(biāo)準(zhǔn): ①高血壓腦出血,，年齡≤75 歲；②4≤GCS≤12,；③丘腦血腫量≥25 mL 且破入腦室,；④麻醉評(píng)估可以耐受氣管插管全麻手術(shù)； ⑤同意簽署錦州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)通過的開展臨床研究的知情同意書,。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)脈瘤,、動(dòng)靜脈畸形等導(dǎo)致的繼發(fā)出血；②腦疝致雙側(cè)瞳孔散大的病例,；③入院病情危重中樞衰竭3 d 內(nèi)死亡的病例,。

病例資料見表1。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,于手術(shù)進(jìn)入點(diǎn)冠狀縫前1.0 cm 旁開2.5 cm 的kocher 點(diǎn)貼電極片一枚,，鼻根,、雙外耳孔各貼一枚，進(jìn)行頭CT 檢查,，取得CT 的Dicom 數(shù)據(jù)后導(dǎo)入3D-Slicer 軟件,。3DSlicer是一個(gè)免費(fèi)的可視化醫(yī)學(xué)圖像分析處理平臺(tái)（http://www.），其測(cè)量原理類似于計(jì)算機(jī)輔助分析,，擁有多個(gè)計(jì)算模塊,，幫助進(jìn)行多種用途的輔助運(yùn)算，包括本研究使用的角度測(cè)算,。通過軟件確定穿刺目標(biāo)點(diǎn),， 目標(biāo)點(diǎn)為丘腦血腫的最低點(diǎn)。測(cè)算出血腫量和進(jìn)入點(diǎn)至目標(biāo)點(diǎn)的距離,， 進(jìn)入通道與3 個(gè)平面的夾角,。

全麻頭架固定后,， 使用手機(jī)軟件進(jìn)行補(bǔ)償角度的測(cè)算， 最終明確穿刺方向和固定后各個(gè)平面的夾角,。首先對(duì)側(cè)腦室留置腦室外引流,， 然后以進(jìn)入點(diǎn)為中心做4.0～5.0 cm 的縱形切口，銑下直徑2.5 cm 大小骨瓣,。十字切開硬膜后電灼額中回腦表面,，切開皮層后按照測(cè)算好的角度使用透明穿刺導(dǎo)引器穿刺丘腦血腫，接著置入透明套筒并用蛇形牽開器固定套筒,。使用0°內(nèi)鏡進(jìn)入透明套筒清除丘腦血腫,，滲血使用腦棉片壓迫，僅明確的動(dòng)脈出血使用雙極電凝,。清除丘腦血腫后將腦室內(nèi)的血腫一并清除,。

圖1 A：將鼻根部的電極片標(biāo)記為F-1；B：雙外耳孔為F-2,F-3,；C：矢狀線取2 點(diǎn)為F-4,F-5,；D：進(jìn)入點(diǎn)entry；E：目標(biāo)點(diǎn)target,；F：測(cè)定的穿刺總深度為83mm,；G：經(jīng)過3D-Slicer 軟件計(jì)算的穿刺方向與三個(gè)平面的夾角；H：經(jīng)過手機(jī)軟件進(jìn)行補(bǔ)償測(cè)算,；I：最終穿刺角度為52°,。

1.3 術(shù)后處理和評(píng)估

術(shù)后NICU 常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)，術(shù)后24 h 內(nèi)復(fù)查頭CT,， 計(jì)算血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。根據(jù)對(duì)側(cè)腦室積血情況決定是否尿激酶注入對(duì)側(cè)引流管溶解血腫并引流,，每天1～2 次,。術(shù)后根據(jù)病情程度決定NICU 滯留時(shí)間。

轉(zhuǎn)出NICU 的標(biāo)準(zhǔn)：①體溫＜39℃,； ②心率＜120 次/分,； ③脫離呼吸機(jī)24 h以上呼吸頻率＜ 30 次/ 分; ④血壓＜ 180 mmHg/110 mmHg。術(shù)后第1,、14 天對(duì)患者進(jìn)行GCS 評(píng)分,，術(shù)后6 個(gè)月進(jìn)行改良Rankin 評(píng)分，詳見表1,。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0 進(jìn)行分析,。定量資料以中位數(shù)形式表示，采用秩和檢驗(yàn),，檢測(cè)水準(zhǔn)α=0.05,。

2 結(jié)果

8 例患者中男6 例,女2 例,，年齡（61±8）歲，入院GCS 評(píng)分中位數(shù)7 分,，出血量（34.75±8.22）mL,，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間（7.6±2.2）h,手術(shù)時(shí)間（105±25）min。術(shù)后24 h 內(nèi)復(fù)查頭CT 顯示的血腫清除率（95.65%±2.33%）,，術(shù)后14 天GCS 評(píng)分中位數(shù)13分,， 術(shù)后14 天于術(shù)前的GCS 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=28,P<0.05），nicu 滯留時(shí)間（6.4±4.3）d,。隨訪6="" 個(gè)月改良ranking="" 評(píng)分中位數(shù)3="" 分,。8="" 例中2="" 例患者生活輕度殘疾，3="" 例中度殘疾,，2="" 例患者中重度殘疾,，1="" 例患者死于墜積性肺炎。1="">

圖2 序號(hào)1 患者的影像學(xué)資料,，A-D 術(shù)前，E-H 術(shù)后

術(shù)中視頻截圖：

術(shù)中視頻截圖：

術(shù)中視頻截圖：

3 討論

丘腦出血多見于50～70 歲的高血壓患者,，近年有逐漸增多的趨勢(shì),， 同時(shí)具有較高的院內(nèi)死亡率。丘腦出血被分成4 個(gè)類型：后側(cè)型,、前側(cè)型,、中間型、背側(cè)型,。后側(cè)型和前側(cè)型極易破入腦室,，影響腦脊液的正常循環(huán)導(dǎo)致通路梗阻形成急性梗阻性腦積水，壓迫腦干形成腦疝,，嚴(yán)重威脅患者生命,。

丘腦出血和腦室內(nèi)積血可產(chǎn)生原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。血腫在液化分解過程中會(huì)釋放多種損傷神經(jīng)細(xì)胞的活性物質(zhì),， 對(duì)血腫周圍腦組織形成進(jìn)一步的損害,，堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒引起后期出現(xiàn)的交通性腦積水。因此,，盡早的實(shí)施手術(shù)尤其是6 h內(nèi)手術(shù)清除丘腦血腫和腦室內(nèi)積血可以快速緩解顱高壓,，打通腦脊液循環(huán)，減輕血腫對(duì)丘腦和周圍組織的原發(fā)損傷,， 避免血腫分解的有害產(chǎn)物造成的繼發(fā)損傷,， 以期提高患者的生存率和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

本研究中的8 例患者均使用簡(jiǎn)易導(dǎo)航定位及經(jīng)kocher 點(diǎn)額中回入路手術(shù)，血腫清除率達(dá)到95.65%,，具有較高的血腫清除率,。術(shù)后患者第1天的GCS 評(píng)分有一定改善，術(shù)后14 天的GCS 評(píng)分和入院時(shí)相比明顯升高且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=28,P<0.05）,。手術(shù)平均時(shí)間為105 min,，="" 與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比時(shí)間短,，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷和麻醉打擊小,。經(jīng)過隨訪6="" 個(gè)月，2="" 周內(nèi)恢復(fù)較好的5="" 例患者均取得了相對(duì)較好的預(yù)后,，="" 改良rankin="" 評(píng)分較低,。8="" 例中僅有1="">

分流手術(shù),，可見丘腦血腫和腦室內(nèi)積血的良好清除和打通腦脊液循環(huán),， 減少了術(shù)后腦積水的發(fā)生，可以降低實(shí)施分流手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),， 這與既往的報(bào)道是一致的,。

丘腦出血破入腦室的手術(shù)方式很多， 其中腦室外引流術(shù)是較多使用的方式,， 其缺點(diǎn)是不能短時(shí)間內(nèi)將血腫全部引出且只能引流腦室內(nèi)積血,，血腫造成的繼發(fā)性損傷不可避免， 后期腦積水的發(fā)生率高,，多數(shù)需要進(jìn)行腦室-腹腔分流術(shù),。顯微鏡下皮層造瘺或者經(jīng)縱裂胼胝體入路雖然可以完善止血，但是手術(shù)創(chuàng)傷大,，時(shí)間長(zhǎng),，血腫位置深，還存在顯微鏡的死角問題,。

神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可以克服上述術(shù)式的不足,，在可視情況下最大程度的清除丘腦血腫，同時(shí)清除腦室內(nèi)血腫,， 解除血腫的原發(fā)壓迫和繼發(fā)損傷。由于其良好的光源照明和靈活操作,，血腫清除率明顯高于顯微鏡下血腫清除術(shù),。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)選擇的手術(shù)入路通常有經(jīng)額角入路、經(jīng)三角區(qū)入路,、經(jīng)枕角入路,，均為從側(cè)方到達(dá)丘腦血腫。經(jīng)額角入路由于其進(jìn)入路徑的問題， 非腦室擴(kuò)張積水

的病例并不能很好的清除丘腦血腫,， 對(duì)三角區(qū)的血腫無(wú)法清除,，術(shù)后仍有一定的血腫殘留。經(jīng)三角區(qū)入路無(wú)法良好的清除側(cè)腦室前角的血腫,，經(jīng)三角區(qū)和經(jīng)枕角入路的均不能良好的解決室間孔的堵塞,。本研究使用的手術(shù)入路是經(jīng)kocher 點(diǎn)額中回入路，在血腫上方到達(dá)血腫,，額中回為少血管的無(wú)功能區(qū),， 不會(huì)造成神經(jīng)功能損傷。應(yīng)用3DSlicer軟件進(jìn)行精準(zhǔn)的定位導(dǎo)航,，將透明導(dǎo)引器穿刺到丘腦血腫最低點(diǎn)的目標(biāo)點(diǎn),， 清除掉丘腦血腫同時(shí)可以廣泛的清除腦室內(nèi)血腫?？梢郧宄齅 氏孔周圍的血腫,， 必要時(shí)進(jìn)行三腦室底造瘺或者透明隔造瘺以打通腦脊液循環(huán)。該入路解決了以上入路的不足,，可以更大程度的清除血腫,，減輕繼發(fā)損傷，降低腦積水發(fā)生率,，具備微侵襲理念,。同時(shí)本研究使用的3D-Slicer 軟件導(dǎo)航為簡(jiǎn)易計(jì)算機(jī)手機(jī)導(dǎo)航設(shè)備，不需要昂貴的神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)航儀,，非常適合基層醫(yī)院應(yīng)用,。

總之，應(yīng)用3D-Slicer 軟件導(dǎo)航下神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)kocher 點(diǎn)額中回入路微創(chuàng)手術(shù)治療丘腦出血破入腦室是可行的,，有效的微創(chuàng)手術(shù)術(shù)式,。該術(shù)式具有較高的血腫清除率， 有助于改善丘腦出血破入腦室患者的意識(shí)障礙,， 尤其值得沒有導(dǎo)航儀的基層醫(yī)院研究應(yīng)用并推廣,。不過由于目前入組的病例數(shù)較少，仍需要進(jìn)一步研究,。