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很開心又和親愛的各位花粉們相約于協(xié)和慧眼之霧里看花的公眾平臺上，一起探討ICU譫妄的那些事兒,，分享知識之于小編本身是一種成長,，亦是一種快樂！

醫(yī)學(xué)發(fā)展的巨輪永不停歇，造就了這個知識不斷更新的時代,。這得益于臨床醫(yī)護人員在科研,、循證、實踐領(lǐng)域所做出的不懈努力,，為患者帶來了福音,，我們作為其中一員，要跟上發(fā)展,，并努力做出自己的貢獻,。

從最初的“ICU精神病”、“ICU綜合征”,，到如今因其極高發(fā)生率和嚴(yán)重危害度而受到醫(yī)護人員廣泛關(guān)注的“ICU譫妄”,；從最初的“SAT（覺醒試驗）”、“SBT（自主呼吸試驗）”,、淺鎮(zhèn)靜理念以及早期活動等理念的提出,，到隨后的“ABCDE集束”策略，再到今天日臻完善的“ABCDEF集束”策略,，無不印證著重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷進步,。

今天，讓我們一起繼續(xù)學(xué)習(xí)一下ICU譫妄管理中的ABCDEF集束策略,。

    圖1   2010年Ely團隊提出舊版的ABCDE集束策略,，包括A+B（每日喚醒和呼吸同步訓(xùn)練）、C（鎮(zhèn)靜選擇）,、D（譫妄監(jiān)測與管理）以及E（早期活動和環(huán)境管理）五個方面

    圖2   2015年Ely團隊將譫妄管理集束策略從ABCDE集束更新為ABCDEF集束后,，其內(nèi)容主要增添了以下兩點：

（1）A（Assess Preventand Manage Pain）：疼痛評估、預(yù)防以及管理

（2）F（Family Engagementand Empowerment）：許可家庭成員參與

       2013年PAD（疼痛,、躁動、譫妄）指南明確指出,，疼痛,、躁動以及譫妄三者之間是存在明確相關(guān)性的^[1]，正因此新版ABCDEF策略特地加入了對患者疼痛的評估以及管理一項,。在普通內(nèi)外科病人中,，醫(yī)護人員通常采用疼痛視覺模擬評估法來評估患者疼痛程度，但ICU患者的特殊性決定了這一方法對于很多行機械通氣的患者無法適用,，所以推薦使用重癥患者疼痛觀察量表（The Critical-Care Pain Observation Tool, CPOT）或者行為疼痛評估量表（Behavior Pain Scale, BPS）對ICU患者從面部表情,、肢體運動、呼吸機配合度以及肌肉緊張度等方面評估患者疼痛水平（圖三）,，據(jù)此調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛藥物使用種類及劑量,，以預(yù)防躁動,、譫妄的發(fā)生。

圖3   BPS疼痛評估量表

   B（Both SAT and SBT） 覺醒試驗和自主呼吸試驗

      覺醒試驗（Spontaneous AwakeningTrails, SATs）和自主呼吸試驗（Spontaneous Breathing Trails, SBTs）是需要由醫(yī)護團隊合作執(zhí)行的,。提倡每日根據(jù)患者生物節(jié)律每日清晨對患者實施喚醒,，在保證SAT安全性的前提下，進一步執(zhí)行SBT,，柳葉刀一項研究顯示,，SAT和SBT的執(zhí)行可使ICU患者的平均住院日縮短4天，拔管時間提前2天,，并顯著提高患者出院一年后的生存率^[2]（圖四）,。

圖4   SAT+SBT提高患者1年生存率

然而，醫(yī)學(xué)之所以有挑戰(zhàn),，往往在于它的百家爭鳴：2015年譫妄鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南（DAS）^[3]中卻提出,，每日中斷鎮(zhèn)靜對患者來說意義并不大（圖五）。

    圖5   避免過度鎮(zhèn)靜,，鎮(zhèn)靜目標(biāo)可將RASS評分控制在-1~0分，但每日中斷鎮(zhèn)靜效果未明,。

  C（Choice of Analgesia and Sedation）：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜選擇

1. 鎮(zhèn)靜深度到底該怎樣控制,？

2010年柳葉刀一項研究嘗試不對機械通氣患者行鎮(zhèn)靜措施，結(jié)果出人意料——竟然使ICU 住院時間平均降低了9.7天^[4]（圖五）,，這打破了醫(yī)生們對于行機械通氣患者必須行鎮(zhèn)靜的觀念,。實際上，為機械通氣患者上鎮(zhèn)靜的初衷是為了增加患者對呼吸機的耐受性,，防止焦慮和躁動,，所以，現(xiàn)在提出了新的鎮(zhèn)靜理念——淺鎮(zhèn)靜理念,。小編認(rèn)為,，鎮(zhèn)靜深度需要考慮到病人的臨床實際需要，權(quán)衡利弊,，絕不可一概而論,。

2. 鎮(zhèn)靜藥物的選擇

    2013年PAD指南已明確指明，苯二氮卓類藥物會增加譫妄發(fā)生率,，對于存在譫妄風(fēng)險的患者應(yīng)避免使用,，而右美托咪定可能會對預(yù)防譫妄的發(fā)生以及譫妄的治療起到一定效果。

圖6   零鎮(zhèn)靜縮短機械通氣患者ICU住院日

  D（Delirium: Assess, Prevent and Manage）：譫妄評估及預(yù)防

對患者每日進行譫妄評估,，在RASS評分出現(xiàn)波動時進行譫妄的隨時監(jiān)測,，是譫妄管理的一項重要措施。國內(nèi)有醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科已開始落實這一推薦,。關(guān)于譫妄的評估方法,，請參照協(xié)和霧里看花2016.3.10期“研究分享 I 你不知道的ICU譫妄（1） ICU譫妄評估工具簡介”,。

  E（Early Mobility and Exercise）：早期活動

早期活動可縮短患者住院時間，包括早期被動運動與早期主動運動,，包括床上坐起,，站在或坐在床邊以及床旁活動。但國內(nèi)在應(yīng)用時出于對安全性以及人力的考慮,，落實度不高,。國內(nèi)一些醫(yī)院可在條件允許的情況下，為患者實施床旁坐輪椅（圖七）,。

圖7   為患者實施床旁坐輪椅

  F（Family Engagement and Empowerment）: 許可家庭成員參與

來自家庭的支持可幫助患者有效應(yīng)對ICU中陌生的環(huán)境,，促進患者定向力的恢復(fù)，可考慮適當(dāng)增加家屬陪伴時間,。

    通過和花粉們分享ABCDEF集束,，小編有以下體會，供大家參考：

  集束策略是一個整體,，在臨床上或出于安全性,、人力或一些醫(yī)護合作性問題，無法全部落實,，提高醫(yī)護人員對譫妄的認(rèn)識以及加強團隊合作迫在眉睫,；

  既要大膽接受新的觀念，也要考慮臨床實際情況,，才能做出最佳決策,；

  你為患者做了幾分，終究會有幾分回饋,，請相信仁愛,、相信護理的力量！