胃鏡知識缺失——令人哭笑不得的患者

筆者在門診值班時常遇到這兩類患者,，對于第一類患者,，他們由于缺乏專業(yè)知識，胃鏡檢查痛苦說一直根深蒂固,，甚至到了“談胃鏡色變”的程度（為了驗證眾多病人的恐懼,，筆者親身體驗普通胃鏡感覺，連續(xù)做了兩次普通胃鏡,，確實不怎么好受）,，無論怎么勸說胃鏡的優(yōu)點都無濟于事，由于胃鏡畢竟是一種有創(chuàng)操作,，需要患者和內鏡師高度配合才能完成,，即使在醫(yī)師勸說下勉強行胃鏡檢查，但胃鏡檢查效果也會大打折扣（俗話說“己所不欲勿施于人”,，連自己都感覺做普通胃鏡難受,，所以勸說病人時,，哪有那么理直氣壯呢）,，此外由于無痛胃鏡牽涉到麻醉，風險相對較大,，費用較高,，因此臨床運用相對有限,。而對于另一類患者，當出現(xiàn)胃部不適時,，首先想到的是“度娘”,，經過網頁上的洗腦，感覺自己所有的癥狀有符合胃癌（筆者也曾經被“度娘”誤導好幾次）,，見到這種病人,，真是讓人啼笑皆非，哭笑不得,。

根據(jù)2015年國家癌癥中心數(shù)據(jù)報告顯示,，我國癌癥發(fā)病率和死亡率都在上升，2015年我國新發(fā)胃癌人數(shù)67.91萬,，平均46秒就有一人新發(fā)胃癌,，死亡人數(shù)為49.8萬，平均63秒就有一人因胃癌死亡,。世界衛(wèi)生組織指出約1/3的疾病可通過有效的預防保健避免,，1/3的疾病通過早期發(fā)現(xiàn)可以有效防控，早期發(fā)現(xiàn)胃癌對提高患者生存率,、降低死亡率及改善生活質量具有極其重要的意義,，有研究表明，內鏡下行早期胃癌微創(chuàng)治療,，其5年生存率高達91%,。在日本和韓國，早期胃癌檢出率高達50%,，然而我國早期胃癌檢出率僅占胃癌的10%左右,。

胃癌預防——篩查手段是關鍵

不論有無淋巴結轉移，早期胃癌的癌組織僅局限于胃黏膜層或黏膜下層,。早期胃癌具有兩種特殊類型,，其中微小胃癌（microgastric cancer）為病灶最大徑≤5 mm 的早期胃癌，而小胃癌（small gastric cancer）為病灶最大徑大于5-10 mm 的早期胃癌,；胃癌前狀態(tài)（precancerous condition）包括癌前疾?。╬recancerous discases）和癌前病變（precancerous lesions）兩個概念。前者指與胃癌相關的胃良性疾病,，有發(fā)生胃癌的危險性,，為臨床概念，如慢性萎縮性胃炎,、胃潰瘍,、胃息肉、手術后胃、Menetrier?。ǚ屎裥晕秆祝┑?，后者指已證實與胃癌發(fā)生密切相關的病理變化，即異型增生或上皮內瘤變（intraepithelial neoplasia）,，為病理學概念,。

上皮內瘤變是一種形態(tài)學上以細胞學和結構學異常，遺傳學上以基因克隆性改變,，生物學行為上以易進展為具有侵襲和轉移能力的浸潤性癌為特征的癌前病變,。上皮內瘤變分為二級，即低級別上皮內瘤變（low-grade intraepithelial intraepithelial neoplasia,，LGIN）和高級別上皮內瘤變（high-grade intraepithelial neoplasia,，HGIN）。LGIN相當于輕度和中度異型增生,，HGIN相當于重度異型增生和原位癌,。

我們都知道，胃癌發(fā)生分為五部曲,，如下圖所示：

而不同的狀態(tài)其治療方案不同,，根據(jù)1998年維也納胃腸上皮腫瘤病理分型標準，見下表,，根據(jù)不同內鏡和病理診斷,，選擇不同的臨床處理方式。

如果我們把疾病控制在早期胃癌之前的任何一個狀態(tài),，并加以干預,，定期復查，就可以很好的預防胃癌的發(fā)生,。而我國胃癌患者確診時多數(shù)已為中晚期,，早診斷、早治療對患者預后尤為重要,。目前,，胃鏡結合胃黏膜活檢是診斷胃癌的金標準，但檢查為侵入性,，不適用于普查和篩查,。因此迫切需要簡便、快速,、重復性好,、非介入性、便于動態(tài)監(jiān)測的檢查方法作為胃癌篩查手段,，以及在萎縮性胃炎階段予以診斷并監(jiān)測病變發(fā)展變化,。

胃功能三項檢查——準確診斷早期胃癌的利器

血清胃功能檢測是一種通過抽取人靜脈血2～3ml（空腹）,，測定其中胃泌素17（G-17）、胃蛋白酶原Ⅰ,、Ⅱ（PGⅠ,、Ⅱ）,，并加以綜合分析從而輔助診斷胃黏膜疾病的方法,，其核心指標為G-17，是一項無創(chuàng),、無痛,、安全、經濟的胃病檢測方法,。

血清胃泌素是由主要由胃竇和十二指腸G細胞分泌的胃腸激素,，對調節(jié)消化道功能有重要作用。人體中95%以上具有生物活性的胃泌素是α-酰胺化胃泌素,，其中80%～90%為G-17,，5%～10%為G-34。在以胃竇萎縮為主的萎縮性胃炎中,，胃竇黏膜萎縮可導致G細胞數(shù)量減少,，G-17分泌減少，從而使血液循環(huán)中G-17含量降低,，因此血清G-17水平可作為胃竇萎縮性胃炎的血清標記物,，研究表明G-17診斷萎縮性胃炎的最佳臨界值為5.1 pmol /L。G-17與胃竇萎縮嚴重程度呈負相關,。

PG （胃蛋白酶原）為胃黏膜分泌的一種天冬氨酸蛋白酶前體,，主要分為PGⅠ和PGⅡ，PGⅠ主要由主細胞和胃底腺黏液頸細胞分泌,；PGⅡ除由主細胞分泌外,，亦可由泌酸腺黏液頸細胞、賁門腺和幽門腺黏液細胞以及十二指腸上段Brunner 腺產生,。PG 不僅有助于判斷胃黏膜是否萎縮,，亦可明確萎縮累及部位以及嚴重程度。研究表明,，PGⅠ和PGⅡ水平與胃竇,、胃體慢性炎癥的活動和程度呈正相關，PGR（PG I/ PG II）與后兩者呈負相關,。以下曲線圖顯示胃蛋白酶原與胃病的關系,。

2014 年《中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見》指出，PGⅠ濃度和（或）PGR 下降對萎縮性胃炎具有提示作用,，通常將PGⅠ≤70 μg /L 且PGR≤3.0 作為診斷萎縮性胃炎的臨界值,，國內高發(fā)地區(qū)胃癌篩查采用血清PGⅠ≤70μg /L 且PGR≤7.0,。研究表明，血清PGⅠ水平,、PGR低下是胃體萎縮的生物學標志,，且血清PG I水平隨黏膜萎縮嚴重性增加而逐漸降低，PGR尤為顯著,。

因此為了進一步減少早期胃癌的漏診率,，臨床上可根據(jù)行“ABC法加內鏡檢查”進行早期胃癌診斷，如胃功能三項有明顯異常,，可進一步行內鏡精細檢查,，包括窄帶成像技術（NBI）、智能電子分光技術（FICE）,、智能電子染色內鏡（I-SCAN）,，這樣不僅可減少病人痛苦、醫(yī)療資源浪費,，更能提高早期胃癌診斷率,。