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地中海貧血是一種常染色體遺傳病,，也叫珠蛋白合成障礙性貧血,，由于先天基因缺陷或功能缺失，使血紅蛋白珠蛋白鏈基因表達(dá)功能發(fā)生異常,，非α肽鏈（包括β,、γ、δ）和α肽鏈合成率失衡,，相對(duì)過(guò)剩的肽鏈聚合,、沉積于紅系細(xì)胞膜，出現(xiàn)免疫損傷,、誘發(fā)氧自由基反應(yīng),，引起繼發(fā)性酶和代謝異常，導(dǎo)致紅細(xì)胞變形能力和機(jī)械穩(wěn)定性下降,，最終導(dǎo)致溶血和無(wú)效造血,。地中海貧血在臨床上危害較大的有兩種類型，即α－型和β－型,，其中重型β－地中海貧血死亡率高,，預(yù)后極差，存活者則需靠終生輸血維持,。我國(guó)中,、重型地中海貧血患兒的出生是世界公認(rèn)的公共衛(wèi)生問(wèn)題,。 １ 治療現(xiàn)狀自Ｐｈａｅｄｏｎ Ｆｅｓｓａｓ首次對(duì)地中海貧血癥狀的生理病理作出分子水平的報(bào)道至今已經(jīng)過(guò)去了５０年，對(duì)地中海貧血這一疾病的認(rèn)識(shí)有了很大進(jìn)步,，但治療方法上進(jìn)展卻很緩慢,。優(yōu)生優(yōu)育雖然能防病于未然，但對(duì)于已出生的地中海貧血患者,，輸血和規(guī)律使用除鐵劑仍然是維持生命的基礎(chǔ)治療,，但是鐵螯合劑會(huì)給患者帶來(lái)副作用且費(fèi)用較高；其他如烷化劑（羥基脲,、５－氮胞苷等）,、馬利蘭、丁鹽酸等γ基因活化劑由于有極強(qiáng)的副作用,，臨床應(yīng)用有限,；骨髓和干細(xì)胞移植，雖然有成功的案例報(bào)道,，但涉及到髓源和配型的問(wèn)題,，臨床上仍有很多困難，并且患者也面臨著很多未知的風(fēng)險(xiǎn),。地中海貧血患者同時(shí)伴有生長(zhǎng)抑制,、內(nèi)分泌紊亂、骨質(zhì)疏松,、免疫功能低下等各種并發(fā)癥,，基因治療是未來(lái)的方向，但需解決同源重組問(wèn)題,，臨床應(yīng)用尚需時(shí)日,。故地中海貧血目前尚缺乏有效的治療方法。 ２ 中醫(yī)中藥治療 ２．１ 單味中藥有效成分的研究 楊克恭等研究發(fā)現(xiàn)鹽酸山莨菪堿可明顯提高γ－珠蛋白基因的表達(dá),，其作用機(jī)制可能與細(xì)胞分化有關(guān),，認(rèn)為鹽酸山莨菪堿有治療重型β－地中海貧血的臨床價(jià)值。黃有文等用山莨菪堿治療重型β－地中海貧血１２例,，中間型８例,，連續(xù)用藥３個(gè)月，結(jié)果顯示１５例患者紅細(xì)胞平均增加０．４７×１０１２／Ｌ,，血紅蛋白平均增加１３．２ｇ／Ｌ,。張錦對(duì)α－地中海貧血和β－地中海貧血患兒應(yīng)用阿魏酸鈉進(jìn)行治療，結(jié)果顯示用藥后患兒精神,、食欲和貧血貌等臨床表現(xiàn)均有不同程度的改善,，患兒血中脂質(zhì)過(guò)氧化物丙二醛（ＭＤＡ）明顯降低，從而減少了紅細(xì)胞的破壞,。 ２．２ 復(fù)方的研究 朱勝典以補(bǔ)腎健脾,、助陽(yáng)生陰為治療大法治療β－地中海貧血１例,，２４歲女性，方用理陰煎加味,，并據(jù)癥狀酌情加減,，半年后患者血紅蛋白由６０ｇ／Ｌ升至９０ｇ／Ｌ。程小蓉治療β－地中海貧血１例,，辨證屬心脾兩虛,，脾不統(tǒng)血，治以補(bǔ)益心脾,，佐以溫陽(yáng)通瘀,，以歸脾湯加味，兩個(gè)月后患者血紅蛋白由７１ｇ／Ｌ上升至８０～８６ｇ／Ｌ,。賴祥林用《廣西本草選編》載黃根，味微苦辛,，性平,，功能祛瘀生新、強(qiáng)壯筋骨,。長(zhǎng)期以來(lái)民間主要用于治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,、肝炎、再生障礙性貧血,、地中海貧血,。賴祥林于1978年至1995年期間以黃根為主加味治療地中海貧血36例，其中男性21例,，女性15例,；年齡最小6個(gè)月，最大23歲,；病程最短3個(gè)月,，最長(zhǎng)16年；血紅蛋白最低者小于40g/L,，平均為62g/L,。全部病例均采用黃根加味治療。取黃根30～50g,，成人可加至每天100g,，紅棗50～100g，豬脊骨200g,，加水60ml文火煎至30ml,，分早晚兩次服，每天一劑,，一般用藥3～6個(gè)月,，并定期作血液檢查,。36例患者均經(jīng)過(guò)3個(gè)月以上治療，除3例極重型地貧不能堅(jiān)持治療外,，其余33例患者血色素均保持在70g/L以上,，并能參加正常的的學(xué)習(xí)和工作，總有效率達(dá)91.6%,。（注：黃根,，中藥名。為茜草科植物南山花Prismatomeris tetrandra(Roxb.)K.Schum.的根,。具有涼血止血,，利濕退黃，散瘀強(qiáng)筋之功效,。用于牙齦出血,，貧血，肝炎,，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,，跌打損傷，尿路感染,。《全國(guó)中草藥匯編》：“涼血止血,，利濕退黃。主治白血病,，再生障礙性貧血,，牙齦出血，肝炎,，尿路感染,。”別稱：狗骨木,、白狗骨,、黑根子）。 ３ 基于“腎藏精生髓理論”從腎論治地中海貧血 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院對(duì)地中海貧血進(jìn)行了較為系統(tǒng)的基礎(chǔ)和臨床研究,，根據(jù)“腎藏精生髓理論”對(duì)地中海貧血進(jìn)行了多年的臨床探索,，主要有以下幾方面。 ３．１ 中藥治療地中海貧血的理論基礎(chǔ)與核心病機(jī) 根據(jù)“腎藏精生髓”理論,，吳志奎等在廣西壯族自治區(qū)地中海貧血高發(fā)區(qū)嘗試用補(bǔ)腎益髓生血藥治療６例重型β－地中海貧血（療程３個(gè)月）,，結(jié)果有５例療效顯著。在臨床深入驗(yàn)證療效基礎(chǔ)上提出“腎生髓,、髓生血”理論可能是中醫(yī)治療地中海貧血的理論基礎(chǔ)假說(shuō),，并驗(yàn)證了它的客觀性。 在此基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)證候與遺傳背景的家系調(diào)查,，提出“先天稟賦不足,、腎虛髓損,、精血化生無(wú)源”是地中海貧血的核心病機(jī)，從而確定了地中海貧血“補(bǔ)腎益髓生血”的基本治則治法,。在廣西壯族自治區(qū)南寧高發(fā)病區(qū)運(yùn)用補(bǔ)腎益髓生血代表方益髓生血顆粒進(jìn)行臨床治療,，取得了顯著的療效。益髓生血顆粒以滋腎養(yǎng)陰,、益髓生血,、健脾補(bǔ)益為組方原則，其中山茱萸,、何首烏為君,，配伍熟地黃、補(bǔ)骨脂,、黃芪,、鱉甲等共奏補(bǔ)腎填精益髓之功，意在填補(bǔ)腎中真陰,，使真陰得養(yǎng),、髓源充盈、血有生源,。通過(guò)系列的高發(fā)區(qū)臨床研究，證實(shí)了“腎生髓,、髓生血”理論指導(dǎo) 臨床治療的有效性和科學(xué)性,。 ３．２ 益髓生血顆粒治療β－地中海貧血臨床與實(shí)驗(yàn)研究 ３．２．１ β－地中海貧血患者中醫(yī)證候分布規(guī)律研究 中醫(yī)古籍中對(duì)地中海貧血雖無(wú)專門論述，但歷代醫(yī)家多根據(jù)患者的臨床表現(xiàn),，將該病歸屬于中醫(yī)“血證”,、“血虛”、“虛勞”,、“童子勞”,、“虛黃”、“積聚”,、“五軟五遲”等范疇,，認(rèn)為該病多因先天稟賦不足，精血不充所致,，在臨床表現(xiàn)既有腎精虧虛,、脾腎兩虛、精血不足的虛損證侯,，又有黃疸,、積聚的實(shí)證表現(xiàn)。王文娟等通過(guò)對(duì)１１２例中間型地中海貧血患者（β－地中海貧血９６例,、中間型α－地中海貧血１６例）的中醫(yī)證候調(diào)查,，初步明確了地中海貧血患者的基本中醫(yī)證型是腎精虧虛,、肝腎陰虛證，地中海貧血患者證候多以組合形式出現(xiàn),，以精血虧虛,、肝腎陰虛兩證組合為多見。 ３．２．２ 地中海貧血患者基因型與中醫(yī)證候關(guān)系的研究 地中海貧血患者由于基因突變型的不同其臨床表現(xiàn)存在很大差異,。王文娟等對(duì)１６６例中間型地中海貧血患者（中間型β－地中海貧血患者９６例,、α－ＨｂＨ病患者７０例）基因突變型（遺傳背景）和中醫(yī)證候的關(guān)系進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)查，結(jié)果表明,，臨床表型為β０的中間型β－地中海貧血,，和帶有非缺失型突變的α－ＨｂＨ病患者的中醫(yī)證候（臨床表現(xiàn)）較為嚴(yán)重，說(shuō)明中間型地中海貧血患者中醫(yī)證型的分布,、中醫(yī)證候積分的高低與基因突變型存在密切關(guān)系,。對(duì)７３個(gè)家系共１９８例（中間型β－地中海貧血患者７８例及其父母１２０例，親代均為患者的直系親屬父母）進(jìn)行子代,、親代基因突變型檢測(cè)和中醫(yī)證候等家系調(diào)查,，分析遺傳背景、先天稟賦與中醫(yī)證候的關(guān)系,，發(fā)現(xiàn)子代比親代臨床血虛表現(xiàn)嚴(yán)重,，這種臨床表現(xiàn)的差異與基因突變型、遺傳修飾成分等有關(guān),。 在對(duì)地中海貧血患者的病因,、臨床表現(xiàn)、中醫(yī)證候,、基因型及遺傳背景的家系調(diào)查基礎(chǔ)上,，提出“先天稟賦不足，腎虛髓損,，精血化生無(wú)源”是地中海貧血的中醫(yī)核心病機(jī),，在高發(fā)區(qū)針對(duì)核心病機(jī)進(jìn)行辨證治療，取得了明顯療效,。 ３．２．３ 益髓生血顆粒治療β－地中海貧血自身對(duì)照 研究 自１９８９年至２００５年吳志奎等多次深入廣西壯族自治區(qū)地中海貧血高發(fā)區(qū),，采用益髓生血顆粒治療１５６例β－地中海貧血，結(jié)果患者臨床癥狀的明顯改善與血液指標(biāo)的提高相一致,，１５６例β－地中海貧血患者中有效１４５例,，無(wú)效１１例，總有效率９２．９０％,。對(duì)１４５例有效病例進(jìn)行停藥后３～６個(gè)月隨訪,，平均療效維持時(shí)間為２～４個(gè)月。高發(fā)區(qū)臨床驗(yàn)證為揭示“腎生髓、髓生血”理論的客觀性提供了科學(xué)依據(jù),。 ３．２．４ 益髓生血顆粒治療β－地中海貧血隨機(jī),、單盲、安慰劑平行對(duì)照研究 對(duì)廣西壯族自治區(qū)南寧周邊地區(qū)及百色地區(qū)６０例β－地中海貧血患者（中間型４１例,、重型１９例）進(jìn)行隨機(jī),、單盲、安慰劑平行對(duì)照的臨床研究結(jié)果表明,，經(jīng)益髓生血顆粒治療３個(gè)月后患者血紅蛋白,、紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞（Ｒｅｔ）,、人胎兒血紅蛋白（ＨｂＦ）自服藥第１個(gè)月起至３個(gè)月療程結(jié)束時(shí)均明顯提高,，而安慰劑組患者在服安慰劑３個(gè)月中血液指標(biāo)無(wú)明顯改善；益髓生血顆粒治療組有效率９３．３３％,，安慰劑組有效率１０．００％,，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；臨床證候量化評(píng)分結(jié)果表明,，益髓生血顆粒治療組臨床癥狀均明顯改善,，而安慰劑組則無(wú)明顯改善。 ３．２．５ 益髓生血顆粒治療β－地中海貧血患者停藥后療效維持時(shí)間觀察 王文娟等對(duì)用益髓生血顆粒治療的５８例患者（α－ＨｂＨ病患者３例,，重型β地中海貧血２５例,，中間型β－地中海貧血３０例），進(jìn)行了停藥后療效維持時(shí)間觀察,，療效維持時(shí)間以停藥后血紅蛋白水平低于治療前為終止月計(jì)算,。結(jié)果表明，益髓生血顆粒治療地中海貧血不僅能夠在治療期間有較好的臨床效果,，在停藥后仍能繼續(xù)維持該療效４個(gè)月左右。 ３．２．６ 益髓生血顆粒延長(zhǎng)高量輸血重型β－地中海貧血患者輸血間隔的臨床研究 王麗等選取長(zhǎng)期堅(jiān)持高量輸血,、血紅蛋白維持在１００ｇ／Ｌ左右并足量使用除鐵藥,、志愿接受中藥治療的重型β－地中海貧血患者３例，采用自身對(duì)照法觀察益髓生血顆粒對(duì)輸血間隔的影響,。結(jié)果顯示,，服用中藥期間，患者輸血后血紅蛋白的下降幅度較未用中藥時(shí)輸血后血紅蛋白下降的幅度有所減緩,。提示益髓生血顆?？墒垢吡枯斞匦挺拢刂泻Ｘ氀颊咻斞笱t蛋白下降速度減緩，能通過(guò)延長(zhǎng)輸血間隔減少患者的年輸血量,，從而能間接減緩機(jī)體鐵蓄積,，減少除鐵藥用量，降低醫(yī)療成本,，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。 高發(fā)區(qū)臨床研究和可重復(fù)的肯定療效,，進(jìn)一步驗(yàn)證了“腎生髓、髓生血”理論和地中海貧血中醫(yī)核心病機(jī)的客觀性,，驗(yàn)證了從腎論治β－地中海貧血治則治法的有效性,。研究不僅從滋腎填精方面揭示了“腎”臟象理論的科學(xué)內(nèi)涵，也驗(yàn)證了基于“腎”臟象理論從腎論治疑難病的可行性,。 ３．３ 益髓生血顆粒治療β－地中海貧血療效的分子機(jī)制研究 在益髓生血顆粒治療β－地中海貧血取得明顯療效的基礎(chǔ)上,，采用現(xiàn)代生物信息學(xué)前沿技術(shù)對(duì)其治療β－地中海貧血療效機(jī)制進(jìn)行了深入研究。主要有以下幾個(gè)方面,。 ３．３．１ 基因突變與療效關(guān)系研究 對(duì)經(jīng)過(guò)益髓生血顆粒治療的４１例β－地中海貧血患者進(jìn)行了治療前后基因突變型的動(dòng)態(tài)檢測(cè)結(jié)果顯示,，中藥治療不改變患者的基因突變型，不同基因突變型療效有明顯差異,，雜合子基因突變型患者療效優(yōu)于純合子基因突變型,。 ３．３．２ 從骨髓有效造血探討中藥治療β－地中海貧血的療效機(jī)制 研究結(jié)果表明，益髓生血顆粒治療β－地中海貧血,，通過(guò)提高患者骨髓干細(xì)胞因子（ＳＣＦ）表達(dá),，提高外周血ｃ－ｋｉｔ基因、ｃ－ｋｉｔ／ＳＣＦｍＲ－ＮＡ,、造血集落刺激因子（ＧＭ－ＣＳＦ）ｍＲＮＡ表達(dá),，來(lái)影響患者體內(nèi)造血調(diào)節(jié)系統(tǒng)（ＳＣＦ－ＧＭ－ＣＳＦ－Ｅｐｏ）軸的生理功能，促進(jìn)造血刺激因子表達(dá)和有效的紅細(xì)胞分化成熟,，達(dá)到緩解癥狀的目的,。 ３．３．３ 從紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能探討中藥治療β－地中 海貧血的療效機(jī)制 研究結(jié)果表明，益髓生血顆粒能提高地中海貧血患者外周血紅細(xì)胞膜骨架蛋白表達(dá),，一定程度上發(fā)揮了穩(wěn)定紅細(xì)胞膜骨架的作用,；能提高患者外周血紅細(xì)胞總超氧化物歧化酶（ＳＯＤ）活力，能明顯減少α－ＨｂＨ病患者外周血紅細(xì)胞包涵體,，提示益髓生血顆粒能夠抗紅細(xì)胞膜過(guò)氧化損傷,，減輕紅細(xì)胞的溶血。 ３．３．４ 從調(diào)控珠蛋白基因表達(dá)探討中藥治療β－地中海貧血的分子機(jī)制 ①對(duì)外周血珠蛋白ｍＲＮＡ轉(zhuǎn)錄水平的影響：對(duì)２５例中間型β－地中海貧血患者外周血Ｇγ－珠蛋白基因ｍＲＮＡ轉(zhuǎn)錄水平檢測(cè),，結(jié)果表明,，益髓生血顆粒可明顯提高β－地中海貧血患者外周血有核細(xì)胞Ｇγ－珠蛋白基因的表達(dá),；提示益髓生血顆?？赏ㄟ^(guò)激活γ－珠蛋白基因，促進(jìn)γ－珠蛋白表達(dá),，使ＨｂＦ合成增加,，從而代償了β－珠蛋白基因的缺陷，緩解貧血程度。 ②對(duì)紅系特異反式作用因子的影響： 紅系特異反式作用因子是調(diào)控珠蛋白表達(dá)的重要調(diào)控因子,。研究結(jié)果表明,，益髓生血顆粒能顯著提高紅系特異反式作用因子ＧＡＴＡ－１、ＧＡＴＡ－２,、ＮＦ－Ｅ２的基因表達(dá),，促進(jìn)有效紅細(xì)胞生成，防止相對(duì)過(guò)剩,、游離的α－珠蛋白鏈在活性細(xì)胞中沉積,，與其他珠蛋白基因表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子共同作用，開啟γ－珠蛋白基因,，誘導(dǎo)ＨｂＦ合成增加,，代償β－珠蛋白的合成不足。 ③對(duì)外周血和骨髓有核細(xì)胞血紅蛋白穩(wěn)定蛋白（ＡＨＳＰ）及其轉(zhuǎn)錄因子ｍＲ－ＮＡ表達(dá)的影響：α－血紅蛋白穩(wěn)定蛋白（α－ＡＨＳＰ）表達(dá)水平的改變可以影響β－地中海貧血的嚴(yán)重程度,，與地中海貧血患者病情轉(zhuǎn)歸可能有相關(guān)性,。劉詠梅等對(duì)２５例中間型β－地中海貧血患者外周血ＡＨ－ＳＰ及其轉(zhuǎn)錄因子基因表達(dá)、８例β－地中海貧血患者骨髓有核細(xì)胞的ＡＨＳＰ及其轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)水平進(jìn)行了分析,。結(jié)果顯示,，經(jīng)益髓生血顆粒治療后，患者外周血ＡＨＳＰ ｍＲＮＡ表達(dá)水平明顯提高,，骨髓有核細(xì)胞ＡＨＳＰ和紅系轉(zhuǎn)錄因子ＧＡＴＡ－１的ｍＲ－ＮＡ表達(dá)量均顯著升高,，這種表達(dá)量的提高與患者臨床癥狀的明顯改善、血液參數(shù)提高相一致,。由此提出ＡＨＳＰ ｍＲＮＡ表達(dá)水平改變,，可能是β－地中海貧血患者中醫(yī)證候變化的重要分子標(biāo)志物之一。 ④對(duì)造血組織珠蛋白基因表達(dá)的影響： 人類的珠蛋白基因表達(dá)具有嚴(yán)格的紅系組織特異性和發(fā)育階段特異性,。珠蛋白基因簇在不同發(fā)育階段存在著基因開關(guān),，γ－珠蛋白基因主要在胎肝紅細(xì)胞中表達(dá)，出生后自動(dòng)完成γ－β基因表達(dá)轉(zhuǎn)換,；β－地中海貧血不能正常完成γ－β珠蛋白合成轉(zhuǎn)換,。為探討中藥是否能激活γ－基因啟動(dòng)子，促進(jìn)γ－珠蛋白表達(dá),，劉詠梅等觀察了益髓生血顆粒對(duì)不同發(fā)育階段小鼠造血組織β－ｍ ｉｎｏｒ基因（類似人γ－珠蛋白）表達(dá)的影響。結(jié)果顯示,，胎鼠（孕２１天）經(jīng)中藥干預(yù)后,，珠蛋白程序性表達(dá)發(fā)生改變。胎肝,、胎脾的β－ｍｉｎｏｒ珠蛋白基因表達(dá)出生前表達(dá)應(yīng)逐漸降低,，中藥干預(yù)后其表達(dá)量顯著升高（Ｐ＜０．０５）；而正常成年鼠經(jīng)中藥干預(yù)后，β －ｍｉｎｏｒ珠蛋白基因表達(dá)量也明顯升高（Ｐ＜０．０１）,。提示中藥能夠影響基因開關(guān),，開啟已關(guān)閉的γ－珠蛋白基因，激活γ－珠蛋白表達(dá),，誘導(dǎo)ＨｂＦ合成增加,，從而代償珠蛋白功能缺陷，使患者的貧血狀況得到緩解,。 通過(guò)對(duì)中藥治療地中海貧血療效機(jī)制的多層面的研究,，進(jìn)一步明確了益髓生血顆粒治療地中海貧血的療效特點(diǎn)和可能的作用環(huán)節(jié)，研究表明,，提高整體效應(yīng),，調(diào)控功能基因表達(dá)，改善珠蛋白鏈比,，明顯減低紅細(xì)胞包涵體,，促進(jìn)骨髓有效造血和有效紅細(xì)胞生成，是中藥治療地中海貧血的療效機(jī)制之一,。從分子水平部分揭示了中醫(yī)“腎生髓,、髓生血”理論的客觀性。 ４ 中醫(yī)藥治療β－地中海貧血展望根據(jù)中醫(yī)“腎藏精生髓”理論治療β－地中海貧血已有近３０年的臨床積累,，補(bǔ)腎益髓生血代表方“益髓生血顆?！敝委煹刂泻Ｘ氀锌隙ǖ寞熜В渑R床療效機(jī)制和可能的作用環(huán)節(jié)已經(jīng)得到初步闡明,。這些工作顯示出,，中藥治療地中海貧血具有鮮明的原創(chuàng)性特色：與目前國(guó)際上治療β－地中海貧血多著眼于如何改造基因不同的是，中藥治療β－地中海貧血在于實(shí)現(xiàn)不改變基因結(jié)構(gòu),，而是修飾,、調(diào)節(jié)基因表達(dá)和基因產(chǎn)物功能，獲得無(wú)副作用和后遺癥的顯著療效,。 國(guó)外沒(méi)有植物藥治療地中海貧血的報(bào)道,，中藥治療地中海貧血是中醫(yī)藥治療疑難病領(lǐng)先的優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目，研究結(jié)果使中醫(yī)藥治療地中海貧血在國(guó)際單基因臨床治療領(lǐng)域占有一席之地,。 地中海貧血是一種常染色體遺傳病,，目前其發(fā)病機(jī)制多歸結(jié)于基因的缺陷和突變，但隨著表觀遺傳學(xué)的發(fā)展,，開展中藥治療地中海貧血的表觀遺傳學(xué)研究,，對(duì)揭示療效的分子機(jī)制和臨床治療，都將有巨大的推動(dòng)作用,。 |
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