馬勒

自1970年代起,，精神分析開始出現(xiàn)一種以實(shí)證為基體的發(fā)展理論。這類研究中最早的是：瑪格麗特·馬勒與同僚觀察嬰兒的研究,，這被視為是把自我心理學(xué)與客體關(guān)系理論連接起來(lái)的橋梁,。經(jīng)過(guò)對(duì)正常與異常的母親—嬰兒配對(duì)的觀察，馬勒與她的團(tuán)隊(duì)識(shí)別出客體關(guān)系發(fā)展的三個(gè)主要階段,。

生命的最初兩個(gè)月是屬于自閉階段(autistic phase),，嬰兒只顧自己，只關(guān)心生存而不是關(guān)系,。在第三個(gè)月與第六個(gè)月之間的這個(gè)時(shí)期被稱為共生期(symbiosis),，是從嬰兒有微笑反應(yīng)以及能夠?qū)⒁暰€鎖定在媽媽臉上的能力開始。雖然嬰兒能模糊地意識(shí)到母親是不同的客體,，嬰兒對(duì)母嬰配對(duì)關(guān)系的主要感受仍然是一種雙人的融合體,，并不是兩個(gè)各自獨(dú)立的人。

第三個(gè)階段是分離與個(gè)體化,又分成四個(gè)子階段,。在6-10月之間是第一個(gè)子階段—分化,，小孩開始意識(shí)到母親是一個(gè)不同于他的人,，這個(gè)覺(jué)知導(dǎo)致小孩對(duì)過(guò)渡客體的需求,例如一條毛毯或一個(gè)奶嘴，來(lái)幫忙處理母親并不總是隨時(shí)在身邊的事實(shí),。下個(gè)階段是練習(xí),發(fā)生在10-16個(gè)月之間,，這個(gè)年紀(jì)開始擁有運(yùn)動(dòng)能力,開始學(xué)習(xí)走步的幼兒喜歡自己探索世界，雖然他們會(huì)不時(shí)回到母親身邊,、“再充電” 一下,。

第三個(gè)子階段，離退期,，是在16-24個(gè)月之間,，此時(shí)幼兒更清楚地覺(jué)知到他與母親是有所區(qū)別、彼此分離的,，這也使他對(duì)于和母親分離這件事更加敏感,。

第四個(gè)子階段，也是最后一個(gè)分離—個(gè)體化子階段,，此時(shí)個(gè)體性更加確立,，客體恒定性也開始成形。這個(gè)階段大致上是在24-36個(gè)月,，在這個(gè)階段把對(duì)母親的分裂觀點(diǎn)整合成一個(gè)統(tǒng)一的完整客體,，然后可以被孩子內(nèi)化，成為一個(gè)撫慰情緒的內(nèi)在存有,，在母親不在時(shí)還能支持著孩子,。這個(gè)成果所對(duì)應(yīng)的，正是克萊恩的憂郁位態(tài),，并讓小孩能夠預(yù)備進(jìn)入伊底帕斯階段,。

史登及其之后

馬勒著重于分離—個(gè)體化的觀點(diǎn)與先前所談到的寇哈特：來(lái)自周遭他人、某些形式的自體客體反應(yīng)終其一生都是很重要的概念的觀點(diǎn)是互相沖突,。

丹尼爾·史登的嬰兒觀察研究,，對(duì)馬勒的嬰兒出世后2個(gè)月內(nèi)處于一種自閉、只關(guān)注自己的狀態(tài)是質(zhì)疑的,。史登的研究工作顯示出,，嬰兒似乎打從出生的頭幾天，就開始察覺(jué)到母親或其他養(yǎng)育者,。與寇哈特的想法一致,，史登觀察到，來(lái)自扮演母親角色者的肯定與認(rèn)可反應(yīng),，對(duì)于嬰兒的自體發(fā)展是至關(guān)重要的,。

史登強(qiáng)調(diào)，對(duì)應(yīng)于養(yǎng)育者的適時(shí)反應(yīng),，嬰兒會(huì)發(fā)展出一種“自體與他人同在”的感受,。史登與克萊恩的不同之處,，在于他認(rèn)為幻想其實(shí)無(wú)關(guān)緊要；相反地,，他認(rèn)為嬰兒基本上是體驗(yàn)著現(xiàn)實(shí)狀況的,。他的結(jié)論是，嬰兒善于觀察現(xiàn)實(shí)世界,，只有到了年紀(jì)更大的學(xué)步期,，他們才會(huì)明顯地開始運(yùn)用幻想與扭曲來(lái)企圖改變自己的感知。

史登描述了五種不同意義的自體,。他把它們當(dāng)作自我經(jīng)驗(yàn)的不同領(lǐng)域：浮現(xiàn)的或“身體”自體,、核心自體、主觀自體,、語(yǔ)言或范疇性自體與敘事自體。每一個(gè)自體都在一生當(dāng)中持續(xù)存在,，與其他的自體共存且協(xié)調(diào)運(yùn)作,。

從出生到二個(gè)月大時(shí)，浮現(xiàn)的自體出現(xiàn),，基本上是一個(gè)以生理為基礎(chǔ)的身體自體,。從第二個(gè)月到第六個(gè)月，一個(gè)具備核心意義的自體開始出現(xiàn),，它跟范圍更大的人際關(guān)連性有關(guān),。在第七個(gè)月與第九個(gè)月之間，一個(gè)主觀自體出現(xiàn),，這是一個(gè)重大事件,，因?yàn)樗c母、嬰兩方內(nèi)心狀態(tài)的彼此適配有關(guān),。

在第十五個(gè)月與第十八個(gè)月之間,，恰好和象征性思考與口語(yǔ)溝通的能力同時(shí)發(fā)生，語(yǔ)言的或范疇的自體浮現(xiàn)了,。敘事自體則是在三歲到五歲之間出現(xiàn),。史登相信，在分析情境下病人談起他們的人生故事時(shí),，所談的就是這個(gè)自體的歷史回顧,。

史登強(qiáng)調(diào)人類存有基本上是一種社會(huì)性的存有。我們從那個(gè)由母親與養(yǎng)育者細(xì)膩地給予回應(yīng)的“交互主體的基礎(chǔ)” 上浮現(xiàn)出來(lái),。史登對(duì)這種互相關(guān)連性的理解很像寇哈特,，因?yàn)樗J(rèn)為其他人給予我們的反應(yīng)就像環(huán)境中的氧氣，就如他所說(shuō)：“我們需要其他人的目光來(lái)形塑自我,，使自我凝聚為一體”,。他深信,，以一種交互主體的方式與他人產(chǎn)生關(guān)連的欲望，是某種像生物驅(qū)力一樣強(qiáng)烈的動(dòng)力系統(tǒng),。

母—嬰溝通所構(gòu)成的二元系統(tǒng)觀點(diǎn)使得一個(gè)與客體相聯(lián)系的自體被內(nèi)化,，這與寇哈特和溫尼寇特的理論觀點(diǎn)都相符。如同費(fèi)爾貝恩所強(qiáng)調(diào)的,，在發(fā)展過(guò)程中,，被內(nèi)化的不是一個(gè)客體，而是一個(gè)客體關(guān)系,。嬰兒所呈現(xiàn)出來(lái)的是一個(gè)互動(dòng)過(guò)程,，包含一系列依循模式的運(yùn)動(dòng)、控制這些運(yùn)動(dòng)的規(guī)則,，與自我控制對(duì)嬰兒的影響,。有關(guān)發(fā)展的研究顯示：所有面對(duì)面的互動(dòng)，都是共同創(chuàng)造與雙向調(diào)節(jié)的結(jié)果,。

波斯納與羅斯巴特研究了嬰兒醒覺(jué)的調(diào)控情形,，發(fā)現(xiàn)早期父母與嬰兒之間的互動(dòng)對(duì)于調(diào)節(jié)嬰兒的緊張狀態(tài)至關(guān)重要。邁恩斯等人研究：母親如何對(duì)她們六個(gè)月大的嬰兒說(shuō)話,，他們發(fā)現(xiàn),，回饋給孩子反映其心理狀態(tài)的見(jiàn)解，以及“以對(duì)待一般人的態(tài)度來(lái)對(duì)待孩子”能促進(jìn)他自體的形成,。這些研究,，確認(rèn)了父母同理心在孩童自體發(fā)展上的重要性。

對(duì)同理心的神經(jīng)基礎(chǔ)所做的研究,，也支持養(yǎng)育者或父母的細(xì)膩回應(yīng)在孩童發(fā)展上的重要性,。同理心的能力，是能夠在自己的神經(jīng)系統(tǒng)中定位出另一個(gè)人的感受,，其中可能扮演重要角色的是最早在猴子身上發(fā)現(xiàn)的鏡像神經(jīng)元,；不論是在自己執(zhí)行一個(gè)動(dòng)作、或者是在他者身上觀察到同樣的動(dòng)作時(shí),，都可以偵測(cè)到這些神經(jīng)元有不尋常的活化訊號(hào),。

與發(fā)展相關(guān)的研究文獻(xiàn)中一個(gè)漸漸形成的共識(shí)是，對(duì)父母或養(yǎng)育者反應(yīng)的早期經(jīng)驗(yàn),，在最初是調(diào)節(jié)情緒,，最終則是產(chǎn)生人際關(guān)系的內(nèi)在工作模型或內(nèi)在表征，而延續(xù)了內(nèi)在的調(diào)控功能,。右側(cè)的視額葉區(qū)被認(rèn)為是發(fā)展出人際關(guān)系之內(nèi)在表征的關(guān)鍵區(qū)域,，這個(gè)關(guān)系的內(nèi)在表征最后發(fā)揮了像生物調(diào)節(jié)器一樣的功能。

依附理論

跟動(dòng)力精神醫(yī)學(xué)相關(guān)的第四個(gè)主要理論，是以實(shí)證研究為基礎(chǔ)的依附理論,。所謂依附,，是指小孩與養(yǎng)育者之間一個(gè)具生物性基礎(chǔ)的連帶關(guān)系，用來(lái)確保孩子的安全與生存,。

相對(duì)于客體關(guān)系理論,，依附理論假定小孩的目標(biāo)不是追尋客體，而是借著接近母親/客體以尋求達(dá)成一種物理狀態(tài),；隨著發(fā)展,，這種物理性目標(biāo)轉(zhuǎn)化為較具心理性的目標(biāo)，以獲得一種跟母親或養(yǎng)育者更親密的感覺(jué),。安全的依附強(qiáng)烈地影響到人際關(guān)系之內(nèi)在工作模型的發(fā)展,，它被儲(chǔ)存成心理基模，使我們能夠體驗(yàn)到他人對(duì)我們行為表現(xiàn)的期待,。

安渥斯等人做了一個(gè)陌生情境測(cè)試,。在這個(gè)情境中，將一個(gè)還在學(xué)步的幼兒和養(yǎng)育者分開,，會(huì)引發(fā)出下列這四種行為策略,。

有安全感的嬰兒在養(yǎng)育者回來(lái)后只會(huì)與她親近一下，然后就覺(jué)得舒服了,，又回去玩他自己的。某些在分離時(shí)看起來(lái)不是很焦慮的嬰兒會(huì)出現(xiàn)逃避性行為,，并冷落養(yǎng)育者,；與陌生人比，這類嬰兒并不會(huì)顯得特別偏好母親或養(yǎng)育者,。

第三類則是所謂的焦慮—矛盾或抗拒策略,，嬰兒在分離時(shí)顯得非常難過(guò)，在養(yǎng)育者回來(lái)后則表現(xiàn)出憤怒,、緊張與抓住不放的依附行為,。第四群是所謂的失序—迷惘型，嬰兒沒(méi)有顯示出什么一致的策略來(lái)處理這種分離的經(jīng)驗(yàn),。

許多研究己說(shuō)明了,，父母親自己的依附狀態(tài)不但能夠預(yù)測(cè)他的小孩是否可發(fā)展出安全的依附，也能預(yù)估出小孩在陌生情境測(cè)試中所顯露的特定依附類型,。有證據(jù)顯示這些依附模式會(huì)持續(xù)到成年,，而且這些依附類型能夠用精心設(shè)計(jì)的訪談測(cè)量出來(lái)。

這四種對(duì)陌生情境的反應(yīng),，依序?qū)?yīng)于的成年人依附類型是：一,、看重依附關(guān)系、有安全感/自主的個(gè)體；二,、拒絕,、詆毀、看輕或理想化當(dāng)下與過(guò)去依附關(guān)系,、無(wú)安全感/逃避的個(gè)體：三,、迷惘的、被過(guò)去與當(dāng)下依附關(guān)系所席卷,、固著性的個(gè)體,；四、常受到忽視或創(chuàng)傷,、游移不定或失序的客體,。依附理論對(duì)我們理解是什么在驅(qū)動(dòng)人類做出了重要的貢獻(xiàn)。性,、攻擊性與自我凝聚對(duì)于理解前來(lái)求助心理治療的成年人而言,，都是非常重要的。

約瑟夫·山德勒認(rèn)識(shí)到,，對(duì)安全的追尋也是一個(gè)基本的驅(qū)動(dòng)因素,，這一點(diǎn)有一部分是他從依附理論推論得出的。還有,，克萊恩是對(duì)內(nèi)在幻想的重視,，而依附理論的核心是：實(shí)質(zhì)的疏于照管、拋棄,、其他的早期創(chuàng)傷,，以及對(duì)這些創(chuàng)傷的心理反應(yīng)。有大量證據(jù)顯示,，失序的依附關(guān)系是日后發(fā)生精神障礙的易感因子,，而依附安全感則是一個(gè)能夠避免在成年期發(fā)生精神病理的保護(hù)性因子。

養(yǎng)育者是否具備觀察嬰兒意圖與內(nèi)心世界的能力,，會(huì)影響這個(gè)孩子安全依附的發(fā)展,。依附理論中有個(gè)關(guān)鍵概念——心智化，（是指能夠反思自己的感受,區(qū)分自己與他人的經(jīng)驗(yàn)并進(jìn)一步能夠理解他人的能力）,。本身就有這種心智化能力的父母或養(yǎng)育者,，能夠與嬰兒的主觀心理狀態(tài)相互調(diào)和，于是,，嬰兒最終能在養(yǎng)育者的心中找到自己的定位,，并內(nèi)化養(yǎng)育者的表征，形成一個(gè)核心的心理自體,；以這種方式,，孩子對(duì)養(yǎng)育者的安全依附，孕育出這個(gè)孩子的心智化能力。 真正的心智化要到四歲到六歲之間才開始,。

在臨床互動(dòng),、特別是心理治療中所發(fā)生的很多情況，都要依賴于臨床工作者擁有能夠理解他人心靈的能力,。

理論在臨床實(shí)務(wù)中的角色

克恩伯格有句話很漂亮：“所有臨床現(xiàn)象的觀察都仰賴?yán)碚?，?dāng)我們以為自己是在揚(yáng)棄理論的時(shí)候，這只不過(guò)是意昧著我們心中其實(shí)有一個(gè)自己未察覺(jué)到的理論,?！毙睦碜稍兊睦碚摽梢哉f(shuō)是百鳥爭(zhēng)鳴，繼弗洛伊德之后人們從不同角度,、深度發(fā)展出不同的理論,。一個(gè)更合理的解決之道，是讓自己熟悉所有重要理論都共同描述過(guò)的現(xiàn)象,，并且在某個(gè)觀點(diǎn)適用于某位病人時(shí),，就專注于那一個(gè)觀點(diǎn)上。

臨床患者的問(wèn)題——它是伊底帕斯的,，或是前伊底帕斯的?是沖突還是缺損?是古典理論或是自體心理學(xué)?是降低張力或是尋求客體的呢?有沒(méi)有可能所有的模型在某些臨床情境中全都是正確的?是否可能不管是伊底帕斯的與前伊底帕斯的,、沖突的與缺損的，對(duì)理解某個(gè)獨(dú)特的病人而言都是說(shuō)得通的?

沃勒斯坦在批評(píng)自體心理學(xué)時(shí),，就曾提出這個(gè)深具說(shuō)服力的論點(diǎn)：就臨床分析材料的流動(dòng)性與變動(dòng)性而論,，我們總是在一個(gè)“既此亦彼”的世界。我們不斷地,、一個(gè)接一個(gè)地依序處理伊底帕斯問(wèn)題與前伊底帕斯問(wèn)題,；處理防御性的退化與發(fā)展上的停滯；處理防御性的移情與防衛(wèi)性的阻抗,；處理早期創(chuàng)傷狀態(tài)與被創(chuàng)傷狀態(tài)的重演。沃勒斯坦提醒我們,，精神分析的基本原則是多重決定論與多重功能的,。

我們第二章所提的四種理論觀點(diǎn)（自我心理學(xué)、客體關(guān)系理論,、自體心理學(xué),、依附理論），有某些方面在治療大多數(shù)病人時(shí)極可能派得上用場(chǎng),。從發(fā)展的觀點(diǎn)來(lái)看,，兒童早期的某些經(jīng)驗(yàn)最好是以某個(gè)理論、而非另一個(gè)理論來(lái)解釋,；就某些病人而言,，同樣也是最好把重點(diǎn)擺在某個(gè)方向、而非另一個(gè)方向，這一切都依據(jù)臨床資料來(lái)決定,。

但是,，在大多數(shù)的病人身上，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)缺損與沖突兩者同時(shí)并存,。如伊格注意到的：沖突最為彰顯的地方,，亦為最受剝奪之處……正是由于一個(gè)人被剝奪了愛(ài)，因此才會(huì)在“給予愛(ài)”與“接受愛(ài)”上面產(chǎn)生沖突,。

對(duì)臨床工作者來(lái)說(shuō),，依照病人情況的需要從這個(gè)理論觀點(diǎn)跳到另一個(gè)觀點(diǎn)，這樣既麻煩又不便,。沃勒斯坦指出,，臨床工作者可以注意到個(gè)別理論所描述的臨床現(xiàn)象，但并不需要信奉整個(gè)后設(shè)心理學(xué)的模型,。例如,，我們可以談?wù)撟泽w與客體表征、鏡映與理想化的移情,，以及沖動(dòng)—防御的叢結(jié),，只要它們的確出現(xiàn)在臨床情境中，但不需要全盤的整座理論架構(gòu),?？梢造`活地看待理論，在面對(duì)不同的病人與不同類型的精神病理時(shí),，用不同的理論取向來(lái)處理,。

所有的臨床工作者都應(yīng)小心不該僵化地把理論硬套在臨床表現(xiàn)上，一定要讓病人來(lái)引領(lǐng)臨床工作者,，臨床工作者也需要不斷的探索,，最后走向一個(gè)最切合這些臨床表現(xiàn)的理論范疇。

                                                                                      （徐傳艷：整理,、分享）

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