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目前正在進行的 2021 年中華醫(yī)學會呼吸病學年會（第二十二次全國呼吸病學學術會議）上,，來自廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的賴克方教授針對慢性咳嗽的病因診治思路為我們做了精彩的講座,。
咳嗽根據(jù)病程可以分為急性（病程 < 3 周）、亞急性（病程 3 ~ 8 周）和慢性（病程 > 8 周）三種,。我們通常將咳嗽 > 8 周且以咳嗽為唯一或主要癥狀,，無明顯胸部 X 線檢查異常的咳嗽稱為慢性咳嗽。另外根據(jù)咳嗽的性質,，可以將慢性咳嗽分為干咳和濕咳。常見慢性咳嗽的病因包括上氣道咳嗽綜合征（UACS 又稱 PNDS）,、咳嗽變異性哮喘（CVA）,、嗜酸細胞性支氣管炎（EB）、變應性咳嗽和胃食管反流性咳嗽（GERC）,。除了五大常見病因以外,，還有一些其他次常見病因包括慢性支氣管炎、支氣管結核,、心理性咳嗽和藥物誘發(fā)的咳嗽（如 ACEI 類降壓藥物）等,，更少見的病因比如心律失常誘發(fā)的慢性咳嗽等。國內對于慢性咳嗽病因分布的單中心和多中心調查結果顯示廣州,、北京,、上海等多個地區(qū)慢性咳嗽常見病因都是上述五種原因。慢性咳嗽診斷的方法包括詢問病史,、體格檢查和相關輔助檢查,，其中可用的輔助檢查有影像學檢查、肺功能檢查,、誘導痰細胞學檢查,、FeNO 水平檢查、變應原皮試和血清 IgE,、24 h 食管 PH-多通道阻抗值監(jiān)測,、支氣管檢查、咳嗽敏感性檢查和其他包括外周血 Eos 等檢查,。在日常診療過程中,，慢性咳嗽病人就診時可能主訴只有一個「咳嗽」，既不伴隨呼吸困難也沒有影像學上的改變,，此時仔細詢問病史尤為重要,。慢性咳嗽患者需要詢問的病史內容主要包括咳嗽的誘因,、性質、時相,、伴隨癥狀和個人生活史等,，這些信息有可能為我們確定咳嗽病因提供線索。咳嗽的誘因包括冷空氣,、污染空氣,、灰塵、油煙,、異味,、講話和飲食等。從我們早期的一項研究來看,，冷空氣相關和異味相關的誘因在咳嗽變異性哮喘,、嗜酸細胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽和上氣道咳嗽綜合征病人中的比例基本一致（圖 1）,，即咳嗽的誘因不能為我們診斷咳嗽原因提供線索,。（圖表來源：賴克方等 中華結核和呼吸雜志 2009）根據(jù)咳嗽的性質可以將慢性咳嗽分為干咳和濕咳?！父煽取辜纯人圆话榭忍?，「濕咳」指咳嗽伴咳痰，國外的指南認為痰量在 30 mL 以上的稱為「濕咳」,，國內則認為痰量在 10 mL 以上即可判定為「濕咳」,。通常來說「干咳」患者在非感染性疾病如咳嗽變異型哮喘、嗜酸性細胞性支氣管炎,、胃食管反流性咳嗽,、變應性咳嗽中比較多見?！笣窨取箘t在感染性疾病如支氣管擴張,、急性支氣管炎、慢性支氣管炎,、細菌性鼻竇炎等病人中較為多見,。但是這種分類標準并不絕對，「干咳」患者中不乏合并感染性疾病者,，「濕咳」患者也可能出現(xiàn)在非感染性疾病中,。「干咳」和「濕咳」的診斷主要根據(jù)患者的主訴來判斷,，但是一些患者如老年人和小孩無法明確說出自己的主訴,，或者一些患者有痰咳不出來，這些可能會被誤認為是「干咳」患者,。咳嗽時相分為白天咳嗽和夜間咳嗽（圖 2）,。如果患者突出表現(xiàn)為夜間咳嗽,，則需要警惕咳嗽變異性哮喘，如患者合并高血壓,、心臟病史還要注意是不是有心功能不全,。多數(shù)慢性咳嗽的患者主要表現(xiàn)為白天咳嗽。（圖表來源：賴克方等 中華結核和呼吸雜志 2009）咳嗽的伴隨癥狀主要包括鼻炎,、鼻竇炎相關癥狀和反流相關癥狀,。鼻炎、鼻竇炎相關癥狀包括鼻癢,、噴嚏,、清涕、膿涕,、鼻塞等,；反流相關癥狀包括反酸、噯氣,、燒心,、胸悶上腹痛等。如果有鼻炎,、鼻竇炎相關癥狀需要注意有沒有上氣道咳嗽綜合征,，如果出現(xiàn)反流相關癥狀則需要警惕有沒有胃食管反流,。我們在總結不同病因的慢性咳嗽患者伴隨鼻炎癥狀的情況后發(fā)現(xiàn),，上氣道綜合征患者伴隨鼻炎癥狀的比例最高（圖 3A），其他常見病因的慢性咳嗽患者中也有部分會出現(xiàn)鼻炎癥狀,。在胃食管反流性咳嗽中有近 70% 的患者合并胃食管反流相關癥狀,，有 50% 患者是進食時或進食后咳嗽加重（圖 3B）。這樣,，通過對患者伴隨癥狀的詢問可以為我們確定慢性咳嗽常見病因提供一定的線索,。
（圖表來源：賴克方等 中華結核和呼吸雜志 2009）（圖表來源：賴克方等 中華結核和呼吸雜志 2009）（圖表來源：Lai KF, Zhan WZ,L Hu, et al. JACI In Practice.2020,accepted） 慢性咳嗽另一個比較常見的伴隨癥狀就是咽炎樣癥狀，主要包括咽癢,、咽部異物感,、或體檢發(fā)現(xiàn)濾泡增生等咽喉癥狀。這類患者常常被誤診為慢性咽炎,，但通過五種常見病因慢性咳嗽患者中咽炎樣癥狀的分布比例來看（圖 5）,，上氣道綜合征患者和慢性咽炎樣癥狀關系最密切，其他幾類常見慢性咳嗽病因患者中也均有較多的人合并慢性咽炎樣癥狀,，這也是很多咽炎樣癥狀慢性咳嗽患者被誤診為慢性咽炎的原因,。因此單純咽炎樣癥狀并不能作為慢性咽炎的主要診斷依據(jù)，還需要鑒別其他咽炎相關疾病,。（圖表來源：陳如沖,，賴克方,，等. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志 2010） 個人生活史的詢問內容包括寵物、裝修,、購置新家具,、過敏性用品、職業(yè)相關的暴露史,、與月經(jīng)的關系,、婚姻、家庭,、工作與學習等情況,。這些能夠為我們確定慢性咳嗽患者的原因和病因提供線索。咳嗽的聲音可以幫助我們區(qū)別咽喉性咳嗽和心理性咳嗽,，咽喉炎樣的咳嗽較表淺,，心理性咳嗽程度劇烈且頻繁，此外咳嗽聲音還有助于我們對咳嗽性質的判斷,。問診的過程還要注意對患者用藥史的詢問,，對于年齡大于 40 歲的患者需要注意詢問患者是否有高血壓病史及是否在使用血管緊張素轉化酶抑制劑這類降壓藥物（如依那普利、卡托普利）,，因為在使用這類藥物的東亞人群和華人中有 1/4～1/3 比例會發(fā)生咳嗽,，如果問到病史懷疑藥物相關咳嗽并且停藥后咳嗽緩解就可明確診斷。總之,，慢性咳嗽的病因診斷應遵循以下幾條原則（中國咳嗽基層診療指南 2018）：1）重視病史,，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史、職業(yè)和環(huán)境因素暴露史,、吸煙史及用藥史,；2）根據(jù)病史選擇有關檢查，由簡單到復雜,；6）治療無效時應評估是否診斷錯誤,，治療力度和時間是否足夠,，有無影響治療療效的因素。對于沒有條件進行慢性咳嗽病因診斷和病因檢查的醫(yī)療機構或者不愿意進行相關病因檢查的患者,，我們可以采用慢性咳嗽經(jīng)驗性治療,。經(jīng)驗性慢性咳嗽治療建議根據(jù)病史推測可能的慢性咳嗽病因并進行相應的治療。其中咳嗽變異性哮喘,、嗜酸細胞性支氣管炎和變應性咳嗽均對激素治療敏感,，這三者合稱為激素敏感性咳嗽,。由此五種不同病因的慢性咳嗽被分為激素敏感性咳嗽、上氣道咳嗽綜合征和胃食管反流性咳嗽三種基本類型來進行經(jīng)驗性治療,。根據(jù)我們最新的臨床經(jīng)驗研究結果,，按照癥狀導向的經(jīng)驗性三步法 (圖 6) 治療慢性咳嗽有效率高達 81.2%。其中第一步治療有效率為 62.5%, 第二步治療有效率為 15.6%,，第三步治療有效率為 3.1%,。說明該療法可以解決大部分慢性咳嗽患者的治療。（圖表來源：Deng HY, et al. Clin Respir J, 2016,10（5）:622-630） |
