N端前體腦鈉肽對(duì)重癥患者住院期間預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

儲(chǔ)虹1,，李旭東1，徐向君1,，樊偉1,，陸俊杰2，胡鵬華1

（江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院1腎內(nèi)科,；2重癥醫(yī)學(xué)科,，江蘇 214200）

［摘要］目的：研究重癥監(jiān)護(hù)室患者中N端前體腦鈉肽（NT-proBNP）對(duì)急性心力衰竭（AHF）和臨床預(yù)后的診斷價(jià)值。方法：在228例重癥監(jiān)護(hù)室患者中進(jìn)行回顧性研究,，用KDIGO標(biāo)準(zhǔn)診斷急性腎損傷（AKI）,，APACHE-Ⅱ評(píng)分評(píng)價(jià)病情危重程度，分析NT-proBNP與心力衰竭,、急性腎損傷,、病情危重情況的關(guān)系,。結(jié)果：?jiǎn)渭傾HF患者NT-proBNP水平與左室射血分?jǐn)?shù)及心衰臨床分級(jí)相關(guān)，但AHF+AKI患者及所有重癥監(jiān)護(hù)室患者NT-proBNP水平與左室射血分?jǐn)?shù)無(wú)關(guān),。NT-proBNP水平與APACHE-Ⅱ評(píng)分相關(guān)（r=0.399,，P=0.027）。在多變量Logistic回歸模型中,，NT-proBNP水平每升高200pg/mL,，病情向APACHE-Ⅱ評(píng)分≥22分的極危重癥發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)增加44.2%（OR值95%可信區(qū)間1.107～1.748），發(fā)生院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加52.3%（OR值95%可信區(qū)間1.135～1.702）,。經(jīng)ROC曲線分析,，NT-proBNP診斷AHF、APACHE-Ⅱ評(píng)分≥22分的極危重癥和住院死亡的曲線下面積分別為0.634（95%可信區(qū)間0.540～ 0.712）,、0.812（95%可信區(qū)間0.662～0.915）和0.847（95%可信區(qū)間0.742～0.925）,。結(jié)論：對(duì)于AKI高發(fā)的重癥監(jiān)護(hù)室患者，NT-proBNP缺乏診斷AHF的臨床價(jià)值,，但是NT-proBNP升高是病情危重和院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,，其預(yù)后價(jià)值值得進(jìn)一步研究。

［關(guān)鍵詞］N端前體腦鈉肽,；危重癥,；急性腎損傷；心功能不全,；預(yù)后

N端前體腦鈉肽（N-terminal pro-B-type natriuretic peptides,，NT-proBNP）是診斷心力衰竭的標(biāo)志物，根據(jù)NT-proBNP水平指導(dǎo)臨床治療能顯著降低心力衰竭患者的死亡率［1］,。國(guó)內(nèi)和國(guó)際上的心力衰竭指南都將NT-proBNP升高作為臨床判斷心力衰竭的重要指標(biāo)［2-5］,。NT-proBNP主要在血流豐富的器官代謝，腎臟是其重要清除場(chǎng)所,，因此腎功能不全可引起NT-proBNP水平升高,，這可能干擾其診斷心力衰竭的價(jià)值［6］。危重癥患者同時(shí)合并急性心力衰竭（acute heart failure,，AHF）和急性腎損傷（acute kidney injury,，AKI）的情況比較常見(jiàn)，本文選擇我院重癥監(jiān)護(hù)室2010年6月—2015年6月收治的228例住院患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,，旨在對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者中NT-proBNP的臨床預(yù)后價(jià)值進(jìn)行研究,。

1 資料與方法

1.1 一般資料重癥監(jiān)護(hù)室住院患者228例,，男性124例,，女性104例，年齡35～72歲,，平均（53.4± 25.2）歲,。原發(fā)疾病包括腦卒中30例,，外科重大手術(shù)32例，重癥胰腺炎24例,，重癥感染73例,，呼吸衰竭40例，消化道大出血11例和其它原因18例,。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）無(wú)基線血清肌酐值（進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室前）,；（2）入重癥監(jiān)護(hù)室前已經(jīng)存在心力衰竭和（或）慢性腎臟病,；（3）臨床資料不全,。228例患者中，41例（18.0%）為單純AHF,，84例（36.8%）為單純AKI,，39例（17.1%）同時(shí)合并AHF和AKI。228例患者中57例（25.0%）為APACHE-Ⅱ評(píng)分≥22分的極危重患者,，有39例（17.1%）在住院過(guò)程中死亡,，其中極危重癥者死亡28例（71.8%）。不同分組患者的一般臨床資料見(jiàn)表1,。

1.2 研究指標(biāo)（1）依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭診治指南判斷是否發(fā)生心力衰竭,，并按臨床癥狀和體征對(duì)AHF程度進(jìn)行分級(jí)［4-5］。（2）將住院期間最低的血清肌酐值作為基線值,，用慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作組織（chronic kidney disease epidemiology collaboration,，CKD-EPI）公式計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），定義eGFR＜60 mL/min/1.73m2為慢性腎臟病［7］,。根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織（kidney disease improving global outcomes,，KDIGO）標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)血清肌酐基線值和重癥監(jiān)護(hù)室期間最高值的差值診斷AKI并分級(jí)［8］,。（3）對(duì)多次檢測(cè)NT-proBNP的患者,，取最高檢測(cè)值用于分析。（4）采用急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation,，APACHE）-Ⅱ評(píng)分反映病情危重程度,，根據(jù)最高四分位間距，定義≥22分為極危重病例,。

表1 患者一般臨床資料

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)（Q25-Q75）表示，采用Pearson或Spearman進(jìn)行相關(guān)性分析,。多變量二分類Logistic回歸分析NT-proBNP和病情預(yù)后之間的相關(guān)性,，計(jì)算不同臨床事件發(fā)生的優(yōu)勢(shì)比（OR值）及其95%可信區(qū)間。用受試者工作特征（ROC）曲線分析NT-proBNP判斷臨床事件的價(jià)值。定義雙側(cè)P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。

2 結(jié)果

2.1 NT-proBNP與心力衰竭的關(guān)系盡管單純AHF患者NT-proBNP水平與左室射血分?jǐn)?shù)及心衰臨床分級(jí)相關(guān),，但是所有AHF（包括單純AHF和AHF+AKI）患者及所有重癥監(jiān)護(hù)室患者，NT-proBNP水平與左室射血分?jǐn)?shù)無(wú)關(guān),，見(jiàn)表2,。提示NT-proBNP并不能很好反映危重癥患者的心功能情況。

表2 NT-proBNP與心功能的關(guān)系

2.2 NT-proBNP與急性腎損傷的關(guān)系單純AKI患者或者所有AKI（包括單純AKI和AHF+AKI）患者的NT-proBNP與最高,、最低血清肌酐差值（ΔSCr）及AKI分級(jí)均相關(guān),，提示NT-proBNP升高可能受AKI影響。對(duì)于228例重癥監(jiān)護(hù)室患者,，NT-proBNP與ΔSCr無(wú)相關(guān)性,。見(jiàn)表3。結(jié)合前面的結(jié)果,，說(shuō)明NT-proBNP水平同時(shí)受AHF及AKI影響,。

2.3 NT-proBNP與病情危重情況的關(guān)系NT-proBNP水平與APACHE-Ⅱ評(píng)分相關(guān)（r=0.399，P= 0.027）,。經(jīng)是否合并糖尿病,、是否合并AKI和血紅蛋白水平校正后，NT-proBNP水平每升高200 pg/mL,，病情向APACHE-Ⅱ評(píng)分≥22分的極危重癥發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)增加44.2%（OR值1.442,，95%可信區(qū)間1.107～ 1.748），發(fā)生院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加52.3%（OR值1.523,，95%可信區(qū)間1.135～1.702）,。

表3 NT-proBNP與急性腎損傷的關(guān)系

2.4 危重患者NT-proBNP升高的臨床價(jià)值根據(jù)ROC曲線分析，NT-proBNP對(duì)診斷AHF和AKI的價(jià)值不高,，但可用于預(yù)測(cè)極危重病例和住院死亡,，其臨床價(jià)值與傳統(tǒng)的危重程度APACHE-Ⅱ評(píng)分類似。見(jiàn)表4,。

表4 NT-proBNP水平和APACHE-Ⅱ評(píng)分對(duì)臨床事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

本文研究NT-proBNP在危重癥人群中的臨床價(jià)值,，發(fā)現(xiàn)在單純AHF患者中，NT-proBNP水平與左室射血分?jǐn)?shù)相關(guān),，在AKI患者中,，NT-proBNP水平與Δ血肌酐和AKI分級(jí)相關(guān)，提示NT-proBNP水平可能同時(shí)受AHF和AKI的影響,。ROC曲線結(jié)果表明危重癥患者的NT-proBNP缺乏診斷AHF的價(jià)值,。

已有研究表明，NT-proBNP在慢性腎臟病患者中的價(jià)值有限［9-10］,。為了避免eGFR對(duì)NT-proBNP的影響,，本研究排除存在基礎(chǔ)慢性腎臟病的病例,，但結(jié)果發(fā)現(xiàn)NT-proBNP仍缺乏區(qū)分AHF的能力，這可能與我們觀察的對(duì)象為危重癥患者有關(guān),。重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)AKI發(fā)生率很高［11］。根據(jù)KDIGO標(biāo)準(zhǔn),，膿毒血癥患者AKI發(fā)生率高達(dá)60%［12］,。本研究結(jié)果表明，在重癥監(jiān)護(hù)室這一AKI高發(fā)人群中,，NT-proBNP缺乏診斷AHF的價(jià)值,。

AKI導(dǎo)致NT-proBNP水平升高的確切原因還不完全清楚，除了腎臟清除NT-proBNP減少,，可能和急性腎功能受損時(shí)體液超負(fù)荷有關(guān)［13］,。另外，炎癥氧化應(yīng)激能導(dǎo)致NT-proBNP水平升高［14］,，危重癥患者往往合并嚴(yán)重的炎癥氧化應(yīng)激［15-16］,，這可能也和NT-proBNP水平升高有關(guān)。

重癥監(jiān)護(hù)室患者的病情危重程度和多種因素有關(guān),，目前還缺少可用的臨床指標(biāo)對(duì)病情作判斷,，需要依靠繁瑣的計(jì)分系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)測(cè)，如APACHE-Ⅱ評(píng)分,。NT-proBNP能綜合反映AHF,、AKI以及相關(guān)的病理生理學(xué)異常［17-18］，可能具有反映危重病預(yù)后的潛在價(jià)值,。在膿毒血癥人群中,，28天內(nèi)死亡患者的NT-proBNP水平要比非死亡患者平均高330 pg/mL［19］。在重癥監(jiān)護(hù)室休克患者中,，NT-proBNP水平與死亡獨(dú)立相關(guān)［20］,。在本研究多變量模型中，NT-proBNP升高是極危重病例和院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素,；經(jīng)ROC曲線分析,，NT-proBNP對(duì)判斷極危重患者和院內(nèi)死亡仍然具有臨床價(jià)值，表明它可作為反映疾病危重程度的標(biāo)志物,，其診斷價(jià)值和APACHE-Ⅱ評(píng)分類似,。

不同時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)NT-proBNP可能影響其預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值，目前尚不知哪一時(shí)間點(diǎn)NT-proBNP的價(jià)值更高,。對(duì)膿毒血癥患者的研究顯示,，入院第3天的NT-proBNP預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于第1天［19-21］。本文為回顧性研究,，檢測(cè)NT-proBNP的時(shí)間點(diǎn)并不統(tǒng)一,，因此有待進(jìn)一步的前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證,。

綜上所述，對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室危重癥患者,，盡管AKI會(huì)干擾NT-proBNP診斷AHF的臨床價(jià)值,，但NT-proBNP仍可能作為綜合反映心、腎損傷的標(biāo)志物,，其升高提示病情危重和院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加,。

［參考文獻(xiàn)］

［1］Felker GM，Hasselblad V,，Hernandez AF,，et al.Biomarkerguided therapy in chronic heart failure:a meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Am Heart J，2009,，158（3）：422-430.

［2］Dickstein K,，Cohen-Solal A，F(xiàn)ilippatos GA,，et al.ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European society of cardiology.developed in collaboration with the heart failure association of the ESC（HFA）and endorsed by the European society of intensive care medicine（ESICM）［J］.Eur J Heart Fail,，2008，10（10）：933-989.

［3］Jessup M,，Abraham WT,，Casey DE，et al.2009 focused update：ACCF/AHA guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults a report of the American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines developed in collaboration with the international society for heart and lung transplantation［J］.J Am Coll Cardiol,，2009,，53（15）：1343-1382.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性心力衰竭診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志,，2010,，38（3）：195-208.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志,，2007,，35（12）：1076-1095.

［6］Chenevier-Gobeaux C，Claessens YE,，Voyer S,，et al.Influence of renal function on N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP）in patients admitted for dyspnoea in the Emergency Department：comparison with brain natriuretic peptide（BNP）［J］.Clin Chim Acta，2005,，361（1/2）：167-175.

［7］Levey AS,，Stevens LA，Schmid CH,，et al.A new equation to estimate glomerular filtration rate［J］.Ann Intern Med,，2009，150（9）：604-612.

［8］Khwaja A.KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury［J］.Nephron Clin Pract,，2012,，120（4）：c179-c184.

［9］Defilippi CR,，F(xiàn)ink JC，Nass CM,，et al.N-terminal pro-B-type natriuretic peptide for predicting coronary disease and left ventricular hypertrophy in asymptomatic CKD not requiring dialysis［J］.Am J Kidney Dis,，2005，46（1）：35-44.

［10］Anwaruddin S,，Lloyd-Jones DM,，Baggish A，et al.Renal function,，congestive heart failure，and amino-terminal probrain natriuretic peptide measurement-Results from the ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department（PRIDE）study［J］.J Am Coll Cardiol,，2006,，47（1）：91-97.

［11］蔣芬，陳源漢,，梁馨苓,，等.急性腎損傷RIFLE與AKIN標(biāo)準(zhǔn)在重癥監(jiān)護(hù)病房患者的應(yīng)用比較［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2011,，23（12）：759-762.

［12］王海波,，徐麗娟，李克鵬,，等.KDIGO標(biāo)準(zhǔn)APACHEⅡ與SOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥急性腎損傷患者的預(yù)后評(píng)估［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué),，2013，33（6）：499-502.

［13］Booth J,，Pinney J,，Davenport A.N-terminal proBNP-Marker of Cardiac Dysfunction，F(xiàn)luid Overload,，or Malnutrition in Hemodialysis Patients［J］,？Clin J Am Soc Nephrol，2010,，5（6）：1036-1040.

［14］Bednarek-Skublewska A,，Zaluska W，Ksiazek A.The relationship between serum level of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and nutritional status,，and inflammation in chronic hemodialysis patients［J］.Clin Nephrol,，2010，73（1）：14-20.

［15］Bernal ME,，Varon J,，Acosta P，et al.Oxidative stress in critical care medicine［J］.Int J Clin Pract,，2010,，64（11）：1480-1488.

［16］Crimi E,，Sica V，Williams-Ignarro S,，et al.The role of oxidative stress in adult critical care［J］.Free Radical Biology and Medicine,，2006，40（3）：398-406.

［17］Lassus JP,，Nieminen MS,，Peuhkurinen K，et al.Markers of renal function and acute kidney injury in acute heart failure：definitions and impact on outcomes of the cardiorenal syndrome［J］.Eur Heart J,，2010,，31（22）：2791-2798.

［18］Pfister R，Diedrichs H,，Schiedermair A,，et al.Prognostic impact of NT-proBNP and renal function in comparison to contemporary multi-marker risk scores in heart failure patients［J］.Eur J Heart Fail，2008,，10（3）：315-320.

［19］劉健,，王洪霞，門(mén)昆.血清N末端腦鈉肽前體水平與膿毒癥預(yù)后的關(guān)系［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),，2012,，24（11）：662-664.

［20］唐倫先，馬少林,，王學(xué)斌,，等.N-末端腦鈉肽前體對(duì)ICU休克患者的評(píng)估價(jià)值［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2009,，29（11）：990-992.

［21］陳珺珺,，焦靜，余勇夫,，等.N末端前體腦鈉肽對(duì)膿毒血癥預(yù)后判斷的研究［J］.上海醫(yī)學(xué),，2010，33（6）：546-549.

［中圖分類號(hào)］R586.9

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

［文章編號(hào)］1006-2440（2016）05-0470-04

［收稿日期］2016-09-13