高血壓在CKD患者中發(fā)生率高達(dá)50%以上,，也就是一半以上的患者都有高血壓,。此外，血壓升高會增加CKD患者發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險,。

要努力延緩CKD的進(jìn)展速度,，主要可從兩個方面來減慢：一是盡可能治療原來的基礎(chǔ)疾病，二是積極控制血壓和蛋白尿的水平,。

慢性腎病患者的降壓藥選擇

文 上海市長海醫(yī)院腎內(nèi)科 陳舟

我門診曾碰到一位慢性腎臟病患者,，天氣變冷后血壓控制不佳，我一問她家里竟然有9種降壓藥,，但還是血壓沒降下來,，我大概猜到她的降血壓藥估計都是“病友”推薦而來的，但真正的血壓卻沒有降下來,。那么,，慢性腎臟病患者出現(xiàn)高血壓，該如何有效降壓呢,？

慢性腎病患者需積極控制血壓

慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease, CKD）官方定義是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常病史超過3個月，或不明原因腎小球濾過率(glomerular filtration rate, GFR)下降（<60ml/min·1.73m2）超過3個月,，即為CKD,。

CKD根據(jù)腎小球濾過率(GFR)的多少分為1～5期，CKD5期,，也就是我們常說的“尿毒癥”,。

要努力延緩CKD的進(jìn)展速度，主要可從兩個方面來減慢：

一是盡可能治療原來的基礎(chǔ)疾病,，

二是積極控制血壓和蛋白尿的水平。

而目前多項研究表明,，CKD的進(jìn)展在很大程度上可能取決于后者能否得到有效控制,，而非基礎(chǔ)疾病的活動。

高血壓在CKD患者中發(fā)生率高達(dá)50%以上,，也就是一半以上的患者都有高血壓，此外,，血壓升高會增加CKD患者發(fā)生心腦血管疾病（心臟衰竭,、腦血栓,、腦出血等）的風(fēng)險,。

由此可知，積極控制血壓,，對慢性腎臟病患者意義有多大,。

何時需要吃降壓藥

2013年ESC/ESH高血壓指南指出：

CKD1-3期患者，如果血壓波動在130～139/85～89mmHg（正常高值）時,，可以先通過改變生活方式來降壓,，不用一上來就口服降壓藥物；

但是對于CKD4期患者,，血壓處于正常高值時即為高?；颊撸瑧?yīng)給予口服降壓藥物治療,；

而CKD患者一旦高血壓診斷明確（≥140/90mmHg）,，應(yīng)給予生活方式干預(yù)聯(lián)合藥物治療來積極控制血壓。

血壓控制在多少合適

2013ESH/ESC,、JNC8,、2014CHEP 等多項指南：將 CKD 患者血壓的靶目標(biāo)放寬至140/90 mmHg以下,，合并大量白尿時可將收縮壓降至<130/80mmHg,，年齡≥60年髙血壓患者血壓控制目標(biāo)為<150/90mmHg,。

結(jié)合2016年一項最新的meta分析及近幾年的權(quán)威指南，我們建議：

對于不存在蛋白尿的CKD患者,，血壓應(yīng)控制在< 140/90 mmHg；

而對于伴有蛋白尿的CKD患者,，推薦血壓降至<130/80mmHg。

注：蛋白尿是指尿蛋白排泄量：500mg/d以上

CKD患者高血壓治療藥物有哪些

2013ESH/ESC,、JNC8,、2014CHEP,、KBIGO2012 等指南一致推薦ACEI、ARB為CKD高血壓治療的起始和首選用藥,；大部分CKD患者需要聯(lián)合2種以上藥物,，RAS阻斷劑 CCB為優(yōu)選方案；對于CKD4到5的過渡期患者,，優(yōu)先使用RAS阻斷劑和利尿劑,，并可以考慮使用β-受體阻滯劑,。

簡單認(rèn)識一下幾類降血壓藥物：

1.腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制劑：包括ACEI,、ARB。其優(yōu)勢在于：可以有效降低腎小球內(nèi)壓力,，同時降低尿蛋白排泄量,。當(dāng)然,，ACEI和ARB也有副作用：可引起血鉀升高和腎功能下降,，通常在開始治療后1～2周時發(fā)生,，因此,，這個時間段,，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)生囑托按時就診,，復(fù)查血清肌酐和血鉀水平,，對于血肌酐升高30%以內(nèi)的患者，可以在嚴(yán)密的觀察下繼續(xù)使用,。

ACEI：

●卡托普利

●培哚普利片（雅施達(dá)）

●福辛普利（蒙諾）

●貝那普利片（洛汀新）

ARB：

●纈沙坦（代文）

●氯沙坦(科素亞)

●替米沙坦（美卡素）

●奧美沙坦（奧坦）

●厄貝沙坦（安博維）

●倍博特（纈沙坦80mg\氨氯地平5mg）

2.鈣通道阻滯劑 （CCB）：CCB類降壓藥物具有確切的降壓效果和較少不良反應(yīng),，在CKD高血壓中應(yīng)用廣泛，但要注意水腫的發(fā)生,。

CCB：

●硝苯地平（心痛定）

●苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜）

●硝苯地平控釋片(拜新同)

●非洛地平緩釋片（波依定）

●馬來酸左旋氨氯地平片（玄寧）

●尼莫地平（尼膜同）

3.β受體阻滯劑：近年來，其一線地位受到質(zhì)疑和挑戰(zhàn),，JNC8,、K/DOQI指南將其列為CKD患者的三線用藥，使用時需要注意：心動過緩,、糖尿病的發(fā)生,。

β-blocker：

●酒石酸美托洛爾（倍他樂克）

●琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克）

●富馬酸比索洛爾（康忻/博蘇）

●普萘洛爾（心得安）

●阿羅洛爾（阿爾馬爾）

●卡維地洛片(金絡(luò))

4.鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑：在ACEI和/或ARB的基礎(chǔ)上，加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(螺內(nèi)酯)能進(jìn)一步減少蛋白排泄量和降壓,，聯(lián)用時需主要預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生,。

●螺內(nèi)酯片（安體舒通）

以上四大類藥物,，對于我們患者而言僅供了解，能記住藥名就可以了,，具體降壓藥物的起始用藥和如何聯(lián)合使用,，是專業(yè)腎內(nèi)科醫(yī)生做的事情。盡量少聽病友和鄰居的,，他們的情況不一定就適合你,。