The Pterional Approach: Surgical Anatomy, Operative Technique, and Rationale

Hung Tzu Wen, MD, -- and Albert L. Rhoton, Jr, MD

Operative Techniques in Neurosurgery, Vol 4, No 2 ,。

翼點(diǎn)入路或額顳蝶入路是神經(jīng)外科最常用的手術(shù)入路之一,。由Yasargil 設(shè)計(jì)并在上世紀(jì)70年代推廣，這種方法是通過(guò)去除額骨,、顳骨和蝶骨大翼到達(dá)腦和前顱底外側(cè),。包含神經(jīng)和血管成分的大腦前面的深部可以看作是沿走廊分布并關(guān)在門后的寶藏：顱骨側(cè)面的骨性結(jié)構(gòu)是門,；外側(cè)裂是走廊,；翼點(diǎn)入路可被視為打開(kāi)這道門的鑰匙。翼點(diǎn)入路的關(guān)鍵步驟是體位,、皮膚切口,、筋膜間分離,、開(kāi)顱,、蝶骨嵴磨除和硬腦膜切開(kāi),。骨去除后，進(jìn)行外側(cè)裂的分離和打開(kāi)基底池,。經(jīng)翼點(diǎn)入路能夠到達(dá)許多的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)，包括島葉,、基底節(jié),、側(cè)腦室,、大腦中動(dòng)脈,、顳葉島蓋,、額葉和頂葉島蓋,、鉤回,、眼眶,、前顱窩,、視神經(jīng),、頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支,、終板和腳間窩。

翼點(diǎn)入路由Yasargil在上世紀(jì)70年代進(jìn)行推廣,，是神經(jīng)外科最重要的入路之一,。翼點(diǎn)入路先是開(kāi)顱,，然后通過(guò)去除其側(cè)面的額骨,、顳骨鱗部和蝶骨大翼到達(dá)腦組織,。該入路的命名來(lái)自翼點(diǎn)---一個(gè)由額骨,、頂骨,、蝶骨大翼和顳骨鱗部相交而形成的小環(huán)形區(qū)域。在顱骨內(nèi)表面,，蝶骨大翼與蝶骨小翼是融合的；但它們被眶上裂分開(kāi)了一小段距離,。蝶骨大翼延伸向顱中窩，而蝶骨小翼則向前顱底延伸,。在額葉的基底面和鉤回前內(nèi)側(cè)面之間，蝶骨小翼凸向外側(cè)裂體部,。

外側(cè)裂干的內(nèi)側(cè)是基底池（視交叉,、終板、腳間與頸動(dòng)脈池）,，向下是鉤回前內(nèi)側(cè)面和顳極面，向上是前穿質(zhì)和島閾,，前方是蝶骨小翼，后方是鉤回前內(nèi)側(cè)面和島閾（圖1）,。位于大腦外側(cè)面的外側(cè)裂部分,，上方是額葉和頂葉的蓋部,，下方是顳葉島蓋，內(nèi)側(cè)是島葉及其環(huán)狀溝,。腦島,，在下文中將詳細(xì)討論,，可以被看做是基底節(jié)的外殼（圖2）,。腦島被環(huán)狀溝或界溝包圍,，由三部分組成：前界溝，上界溝或環(huán)狀溝，下界溝或島葉的環(huán)狀溝,。島葉的前界溝位于島葉前,，它將島葉和額葉眶面分開(kāi),，指向前內(nèi),、額角前部和尾狀核頭前的方向。上界溝或環(huán)狀溝位于島上部分,，在額頂蓋和島葉構(gòu)成的角內(nèi)（圖12）,。上界溝指向上內(nèi)——側(cè)腦室體部,、基底節(jié)上方的方向,。下界溝在島葉的下部和顳蓋之間,。下環(huán)狀溝向下指向顳角,。神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)在腦的深部,，可以看作是寶藏,，沿走廊可以遇到,，并被鎖在門后：顱骨側(cè)面的骨性結(jié)構(gòu)是門,；外側(cè)裂是走廊。為了到達(dá)腦深部,，神經(jīng)外科醫(yī)生需要開(kāi)鎖,、推門和清掃走廊,。

圖1 前上觀.1、左眶,；2,、右嗅束,；3,、蝶骨小翼；4,、顳上回,；5,、外側(cè)裂的干,；6,、大腦中動(dòng)脈的膝段和島閾,；7,、左視神經(jīng),；8,，直回,；9,、M2（大腦中動(dòng)脈）,；10,、胼胝體喙部,；11,、尾狀核頭,；12,、M3（大腦中動(dòng)脈）；13,、海馬的頭部,；14,、P2A（大腦后動(dòng)脈）和基底靜脈大腦腳段；15,、右額角；16,、Heschl’s回,；17、腦室下靜脈,；18,、中腦,。

圖2 右側(cè)島葉外上觀 1,、左側(cè)腦室三角部,；2,、丘腦；3,、左側(cè)尾狀核頭,；4、直竇,；5,、胼胝體,；6、右側(cè)側(cè)腦室體和脈絡(luò)叢,；7、透明隔,；8,、胼胝體膝部；9,、右側(cè)腦室三角部；10,、右尾狀核頭,；11,、右額角,；12,、側(cè)裂點(diǎn)；13,、島葉上界溝,；14,、島葉中央溝,；15,、島葉前界溝；16,、顳平面,；17,、顳橫回；18,、島葉的第二個(gè)短回；19,、島葉長(zhǎng)回,；20、島葉下界溝；21,、額下回的三角部；22,、額下回的眶部,；23、顳上回,。

經(jīng)過(guò)外側(cè)裂干,，除了已經(jīng)提到的神經(jīng)結(jié)構(gòu)外，同側(cè)和對(duì)側(cè)基底池內(nèi)的結(jié)構(gòu)也可以達(dá)到：視交叉和神經(jīng),，第三腦室的前壁（終板）,，前交通動(dòng)脈復(fù)合體、大腦中動(dòng)脈,、頸動(dòng)脈分叉,，A1段,、頸動(dòng)脈,、后交通動(dòng)脈,、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈,、基底動(dòng)脈分叉部,、大腦后動(dòng)脈（P 1和部分P2A段）。翼點(diǎn)入路可以被看作打開(kāi)通向外側(cè)裂的大門的鑰匙,，這是達(dá)到大腦深部的過(guò)道,。

Pterional Approach翼點(diǎn)入路

體位

患者處于仰臥位,，頭部以頭架固定，例如 Mayfield 或 Sugita 頭架,。重要的是不要將頭釘固定在裸露的皮膚,、或顳肌、或顳窩區(qū),，以避免出現(xiàn)美容問(wèn)題、顳肌血腫,，以及有時(shí)因顳骨鱗部薄而損傷腦組織,。一個(gè)頭釘可以被放置在同側(cè)乳突區(qū)，另外兩個(gè)放在另外一側(cè)的顳上線（圖3）,。

圖3 經(jīng)典翼點(diǎn)入路的體位和皮膚切口。

頭位擺放按照四個(gè)基本動(dòng)作：（1）頭部抬高以改善腦靜脈引流,；（2）向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn),；（3）頸部伸展,；（4）頸部側(cè)向伸展。抬高,、旋轉(zhuǎn)和頸部側(cè)向伸展在幾乎所有的翼點(diǎn)入路中是一樣的,，因?yàn)?span>首要目標(biāo)是外側(cè)裂,。當(dāng)頭旋轉(zhuǎn)約15°-20°、頸部側(cè)向伸展時(shí),，位于位于腦凸面?zhèn)确降哪遣糠滞鈧?cè)裂就會(huì)保持豎直向上,，平行于外科醫(yī)生的視線，使外側(cè)裂更容易分離（圖4,，左）。當(dāng)外側(cè)裂分離成功后,，就打通了通向病變的通道,。過(guò)度的旋轉(zhuǎn)使得顳葉緊貼額葉,，讓外側(cè)裂的分離更加困難（圖4，右）,。

圖4 適度頭部旋轉(zhuǎn)和頸部側(cè)橫向延伸讓外側(cè)裂平行于外科醫(yī)生的視野（左）,。過(guò)度的旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致額葉顳葉下沉，使得側(cè)裂更難分離（右）,。紅圈為大腦中動(dòng)脈,。

就體位來(lái)說(shuō)，不同病變的主要區(qū)別是頸部的伸展。伸展的大小取決于病變的接近前顱底的程度,。病變?cè)浇咏帮B底則就要越少的頸部伸展量,。若頸部的過(guò)度伸展，眶頂和眶嵴就擋住了外科醫(yī)生到前顱底的視野,。我們通過(guò)測(cè)量眶耳線（從眼瞼外側(cè)角至外耳道）和地板之間形成的角度來(lái)判斷頸部的伸展幅度,。

對(duì)于靠近前顱底病變（嗅溝、鞍結(jié)節(jié),、蝶骨平臺(tái),、前床突、視神經(jīng),，眼動(dòng)脈瘤,、床突旁動(dòng)脈瘤，后交通動(dòng)脈瘤,，下腳間區(qū)）,，我們伸展頸部約15°。病灶位于前顱底較遠(yuǎn)的（前交通動(dòng)脈瘤,，終板,、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤，頸動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤,，大腦中動(dòng)脈水平段,，前穿質(zhì)，上腳間區(qū)）,，我們伸展頸部約30°,。分開(kāi)外側(cè)裂后，進(jìn)一步的旋轉(zhuǎn)或伸展可以通過(guò)移動(dòng)手術(shù)床調(diào)整,。

皮膚切口

弧形切口開(kāi)始于顴弓上緣（耳屏前方的＜1cm）,，然后向上越過(guò)顳嵴到顳上線，然后轉(zhuǎn)向前,，終止于發(fā)際后面的中線（圖3）,。

在大多數(shù)情況下，顳淺動(dòng)脈可以被分開(kāi)并保留,。切開(kāi)皮膚時(shí)顳肌筋膜保持完整,。當(dāng)切口到達(dá)顳上線時(shí)，切口應(yīng)深至顱骨膜,，骨膜與皮瓣一起翻向前（圖5）,。

圖5 切開(kāi)皮膚后，行骨膜下剝離,，皮瓣反折在眼眶上方,。

在這個(gè)階段,，進(jìn)一步向下分離覆蓋顴弓及周邊的軟組織是有必要的，以在翼點(diǎn)入路中暴露額骨顴突,，或在顳前入路中暴露整個(gè)顴弓,。在翼點(diǎn)入路中接下來(lái)是筋膜間分離，主要目的是為了避免損傷在顳部走行的面神經(jīng)的額支,。

筋膜間分離

面神經(jīng)額支與顳區(qū)筋膜層的位置關(guān)系見(jiàn)圖6,。在顳區(qū)有三層筋膜層與面神經(jīng)額支相關(guān)：顳淺筋膜和顳深筋膜，構(gòu)成淺層和深層,。顳淺筋膜與上方的骨膜,、前方的額肌、后方的枕肌相延續(xù),。在顴弓水平,，面神經(jīng)額支走行在這層筋膜。顳淺筋膜緊密附著于顳深筋膜,，它們之間只有疏松的結(jié)締組織（圖6）,。

圖6 右顴弓區(qū)的冠狀斷面示意圖，顯示面神經(jīng)的分支的位置和筋膜間分離的解剖平面（藍(lán)色）,。

兩層顳深筋膜在顴弓上緣約2厘米處融合到一起,，它們分為表層和深層。淺層繼續(xù)下行,，越過(guò)顴弓的外側(cè),，而深層經(jīng)過(guò)顴弓的內(nèi)側(cè)面。顳脂墊限于顳深筋膜的兩層之間,，是筋膜間分離的重要標(biāo)志,。

頰脂肪起自顴弓上緣的上方一點(diǎn)，位于顴弓的內(nèi)側(cè),。頰脂與顳脂墊被顳深筋膜深層分離開(kāi),。

通過(guò)識(shí)別顳脂肪層來(lái)完成筋膜的分層（顴弓上緣以上約2厘米處）。在顳淺筋膜和顳脂肪層做平行于顴弓的直切口,，直到顯露顳深筋膜深層（圖7）,。通常，顳脂墊有些出血,，因?yàn)轱D中靜脈及其分支走行于顳脂肪層,。顳脂肪墊從顳深筋膜深層分離，反折過(guò)顴弓,。顳脂墊作為保護(hù)面神經(jīng)額支的緩沖墊,。

圖7 筋膜間解剖1,、額骨顴突,；2,、顳脂肪墊，疏松結(jié)締組織,，顳淺筋膜,；3、顳深筋膜,；4,、被顳淺筋膜、疏松結(jié)締組織,、顳深筋膜覆蓋的顳肌,。

有些情況下，上述解剖平面可能錯(cuò)過(guò)：當(dāng)筋膜分離離顴弓上緣太遠(yuǎn)或離顳脂肪墊太遠(yuǎn)時(shí),，分離顳淺深筋膜是很困難的,，因?yàn)樵谶@個(gè)水平兩層筋膜是融合在一起的。有時(shí)候,，尤其是肥胖患者,，顳淺筋膜、顳深筋膜之間的疏松的軟組織非常明顯,，以至于把它誤認(rèn)為顳淺脂肪墊,，而導(dǎo)致錯(cuò)誤的解剖平面。

當(dāng)顳深筋膜深層遠(yuǎn)離顴弓被打開(kāi)時(shí),，顳肌本身就暴露出來(lái),；然而，當(dāng)顳深筋膜深層接近顴弓打開(kāi)時(shí),，頰脂墊就會(huì)暴露出來(lái)（圖6）,。切斷顳肌在額骨顴突開(kāi)沿顳上線進(jìn)行，向下翻過(guò)顴弓,。顳肌可以完全從顳上線分離,，或沿顳上線保留一小條肌肉，用作縫合時(shí)固定顳肌（圖8A）,。

圖8（A）顴骨額突被顯露,，顳肌從顱骨分離，為關(guān)顱縫合保留肌條,。（B）開(kāi)顱術(shù)可使用一至四個(gè)孔,。

開(kāi)顱手術(shù)

標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路開(kāi)顱術(shù)是由 Yasargil 描述的，需要鉆四個(gè)孔：第一個(gè)鉆孔,，所謂的關(guān)鍵孔,，位于顳上線最前的延伸之下，就在額顴縫之上,；第二個(gè)孔位于額骨,，離關(guān)鍵孔3-4厘米,，接近眶上緣；第三個(gè)孔的位置是可變的,，取決于所需骨瓣的大小,。對(duì)于大多數(shù)前循環(huán)動(dòng)脈瘤，第三個(gè)孔被放置在顳上線以下,，僅在冠狀縫前或冠狀縫水平處,。第四鉆孔在顳骨鱗部，在蝶顳縫之后,，翼點(diǎn)下1厘米,。關(guān)鍵孔通過(guò)高速鉆、咬骨鉗或Kerrison椎板鉗連接到第四個(gè)孔（圖8b）,。

翼點(diǎn)入路可以只有一個(gè)或兩個(gè)鉆孔,，尤其是在年輕患者，硬腦膜與顱骨之間粘連很少,。開(kāi)顱骨窗的大小和鉆孔的位置在每個(gè)特定的情況下是可以調(diào)整的,。去除骨瓣后，硬腦膜固定到骨窗邊緣以防止硬膜外出血,。

翼點(diǎn)入路需要進(jìn)行的蝶骨翼和眶頂磨除（圖9）,。為了防止在磨除過(guò)程中損傷眶骨膜，要記住眶頂和蝶骨翼分為三層：第一層是皮質(zhì)骨,，這是很堅(jiān)硬的,。第二是松質(zhì)骨，這是軟的,，容易鉆,，不過(guò)有時(shí)會(huì)出血。第三層是皮質(zhì)骨,，與第一層具有相同的特性,。在眶頂和蝶骨翼鉆孔時(shí)可以直接到顯露第三層，然后要非常小心,，或就停在這個(gè)階段不用繼續(xù)往下鉆,。

圖9 骨瓣去除后，腦壓板放置在額葉,?？繇敽偷且泶蠓秶コＬ摼€表示硬腦膜開(kāi)口的路徑,。

磨除內(nèi)側(cè)界以眶上裂為標(biāo)志,，眶上裂將內(nèi)側(cè)的蝶骨小翼和前床突與外側(cè)的蝶骨大翼分開(kāi)。顯露眶上裂后,，繼續(xù)磨平蝶骨小翼,。硬腦膜切口如圖9所示,。它從靠近額骨的鉆孔開(kāi)始，向下延伸到蝶骨小翼在硬腦膜上的壓痕,。越過(guò)外側(cè)淺靜脈后，硬膜切口向前,，沿蝶骨壓跡朝向眶上裂,。硬腦膜翻過(guò)眶頂及開(kāi)顱骨窗邊緣（圖10）。

圖10 硬膜打后翼點(diǎn)暴露時(shí)的情況,。

未完待續(xù)----