圖一：1.患者呈仰臥位,。轉(zhuǎn)頭,，病變側(cè)向上；對(duì)于中線(xiàn)病變,，經(jīng)非優(yōu)勢(shì)側(cè)開(kāi)顱,，但是病變偏向另一側(cè)時(shí)則從病變側(cè)開(kāi)顱；2.將頭拉伸傾斜,，把上頜竇或顴骨放到最高點(diǎn),，這樣側(cè)裂便可以直接面向顯微鏡頭，也可使額葉下垂,，減少牽拉,；3.患者的詳細(xì)體位取決于具體病變部位。通常,，將頭抬高15度以方便靜脈引流。前交通動(dòng)脈瘤旋轉(zhuǎn)約60度,，大腦中動(dòng)脈瘤旋轉(zhuǎn)約45度,，后交通、頸動(dòng)脈分叉,、基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤旋轉(zhuǎn)20～35度,。

圖二：標(biāo)記皮瓣切口，1.盡量做到顯露大且美觀,，但是必須符合皮瓣基底部等于或長(zhǎng)于皮瓣高的原則（或上眶外側(cè)角與皮瓣兩端的夾角大于120°）,；2.面神經(jīng)顳支位于顳淺動(dòng)脈前方約1cm處，故皮瓣切口應(yīng)該盡量設(shè)計(jì)在顳淺動(dòng)脈后方,；3.皮瓣的設(shè)計(jì)也要根據(jù)是否需要結(jié)合其他手術(shù)入路以及是否需要去除翼點(diǎn)其他附屬物（顴骨）來(lái)定,；4.對(duì)于單獨(dú)的翼點(diǎn)手術(shù)，從顴弓上方開(kāi)始,，向上并逐漸向前彎曲達(dá)中線(xiàn)處,，如果可能最好隱藏在發(fā)際線(xiàn)以?xún)?nèi)；5.這樣就可以根據(jù)額部或者顳部暴露的需或者根據(jù)是否需要聯(lián)合其他手術(shù)入路來(lái)游離皮瓣,。比如,，眶顴入路需要暴露顳下區(qū)，皮瓣需要到達(dá)顴弓下緣（為了避免損傷面神經(jīng)分支,、腮腺導(dǎo)管等切口不應(yīng)超過(guò)顴弓下緣1cm）,；6.也可以在皮瓣上注射利多卡因和腎上腺素混合液，但是需要游離STA的病人則最好不要,；7.即使不需要搭橋,，也應(yīng)盡量保護(hù)好STA主干,。對(duì)于搭橋的病人，需要術(shù)前超聲描記,，從遠(yuǎn)端向近段游離,。

圖三：（首先定義顳肌的三層筋膜分別命名為：顳淺筋膜、顳肌筋膜淺層,、顳肌筋膜深層）顳部皮膚大致可以分為3層：皮膚-顳淺筋膜層,、顳肌筋膜淺層、顳肌筋膜深層,；額部皮膚大概分為2層：皮膚-帽狀腱膜層,、骨膜層。額顳部皮膚之間的關(guān)系大概為：皮膚-帽狀腱膜層與皮膚-顳淺筋膜層相互延續(xù),，額部骨膜層在顳上線(xiàn)與顳肌筋膜淺層相互延續(xù),。在顳淺筋膜與顳肌筋膜淺層之間存在第一層脂肪墊，期間走形絕大部分的血管,、神經(jīng),，在顳肌筋膜淺層與顳肌筋膜深層之間存在第二層脂肪墊，此處注意顳肌筋膜淺,、深兩層在后部是連在一起的,，在距眶上外側(cè)緣大概4cm或在顳肌的前1/4處才逐漸出現(xiàn)容納5~6mm厚鐮刀狀的脂肪墊。第三層脂肪墊位于顳肌筋膜深層的下方,，筋膜下入路時(shí)可涉及,。

筋膜間入路時(shí)，皮瓣切口我一般習(xí)慣從額部開(kāi)始,，第一刀切至額部骨膜上,、顳肌筋膜淺層上方（如果層次不容易分清，可用組織剪順著帽狀腱膜與骨膜之間的間隙進(jìn)行分離）,，此時(shí)可以完美暴露出第一層脂肪墊,，再向前方順著脂肪墊層繼續(xù)分離少許距離。

在距離眶上外側(cè)緣約4cm的距離時(shí),，用手術(shù)刀或組織剪在顳肌筋膜淺,、深層之間分離出第二層脂肪墊，此時(shí)進(jìn)入“筋膜間操作”,。繼續(xù)筋膜間分離,，直至暴露出眶上外側(cè)角（額骨顴凸）。

圖四：將額部骨膜呈三角形（額部皮緣,、顳上線(xiàn)）剝離翻向前方,，以備修補(bǔ)額竇之用。

圖五：使用單極順著頭皮切口垂直深入切開(kāi)后緣，在顳上線(xiàn)下方保留部分肌筋膜附著點(diǎn),，以備關(guān)顱時(shí)縫合顳肌之用,。

圖六：開(kāi)顱，顯露蝶骨脊,。

圖七：1.根據(jù)手術(shù)的具體需求磨除蝶骨脊,；2.有時(shí)需要磨除蝶骨脊至眶上裂深度，此處有硬膜反折,。到達(dá)眶上裂之前,，常常遇到眶腦膜動(dòng)脈，并電凝之,。如有必要,，前床突也可以磨除。

圖八：“C”形剪開(kāi)硬腦膜,。

筋膜間入路與其他手術(shù)入路的結(jié)合-眶顴入路

圖九：皮瓣切口類(lèi)似于翼點(diǎn)開(kāi)顱,，額部皮瓣通常需要超過(guò)中線(xiàn)2～3cm。這樣可以充分暴露額顳區(qū),，顯露眶上外側(cè)壁,、顴骨隆起、顴根,，從而避免過(guò)度牽拉面神經(jīng)額支,。為了避免損傷面神經(jīng)分支和腮腺導(dǎo)管，切口不應(yīng)超過(guò)顴弓下緣1cm,。

圖十：“T形”切斷顴弓。

圖十一：1.將顴弓推向下方（勿須將顴弓游離）,；2. 結(jié)果發(fā)現(xiàn)MacCarty孔最適合的暴露點(diǎn)在三縫交合點(diǎn)（即額蝶縫,、額顴縫和蝶顴縫形成三個(gè)骨瓣的交點(diǎn)）后方的額蝶骨縫上5mm處，使一半在眶,，一半在額,。

圖十二：1.分離眶骨膜，最好自淚腺附件開(kāi)始,，即額顴縫內(nèi)側(cè),，盡量保護(hù)好滑車(chē)神經(jīng)，分離的深度一般不超過(guò)2~3cm,，眶骨膜的損傷可增加眶周水腫,、眼球內(nèi)陷及挫傷風(fēng)險(xiǎn)?？艄悄び坞x后,，皮瓣可以進(jìn)一步牽拉，使眶緣暴露得更加清晰；2.眶上外側(cè)壁去除的范圍不要超過(guò)眶上切跡,；3.磨除部分蝶骨脊和蝶骨大翼,，便于去除骨瓣；4.離斷眶外側(cè)壁,；5.導(dǎo)板線(xiàn)鋸穿過(guò)MacCarty孔的眶骨膜端與眶上切跡外側(cè),，從而切除眶上壁。

圖十三：逐漸暴露出前床突,。

筋膜間入路與其他手術(shù)入路的結(jié)合-擴(kuò)大中顱窩入路

圖十四：如眶顴入路的筋膜間方法,，離斷顴弓，暴露出中顱窩底,。

圖十五：分離外側(cè)裂后,，釋放腦脊液，抬起顳葉,。

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