記者 | 簡(jiǎn)渝蘇

整理 | 劉睿

來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道

2017年1月,，美國(guó)《甲狀腺》雜志刊登了美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）,、歐洲甲狀腺協(xié)會(huì),、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)以及美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)共同發(fā)布的《2017年妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》,。其中，對(duì)于妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn),，做了較大范圍的更新,。

上周，在2017藥品評(píng)價(jià)高峰論壇上,，來(lái)自中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任,、中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)副主任委員、甲狀腺學(xué)組組長(zhǎng)單忠艷教授結(jié)合ATA指南與國(guó)內(nèi)臨床研究證據(jù),，進(jìn)行了題為《亞臨床甲狀腺疾病的干預(yù)時(shí)機(jī)與治療策略》的演講,。

會(huì)后，《醫(yī)學(xué)界》記者就ATA指南更新點(diǎn)以及妊娠期甲狀腺篩查的熱點(diǎn)問(wèn)題對(duì)單忠艷教授進(jìn)行了采訪,。

單忠艷教授現(xiàn)場(chǎng)演講

一,、2017ATA：分層診治,，一圖讀懂

在最新ATA推出的指南中,，最大的更新點(diǎn)之一就是：妊娠早期亞臨床甲減TSH上限不再是絕對(duì)值2.5mIU/L，而是選擇了妊娠特異性的參考范圍上限為上限值,，并建議若無(wú)法獲得本單位參考范圍,，可選擇4.0mIU/l作為妊娠期TSH上限值。

對(duì)于妊娠期亞臨床甲減的治療策略,，建議根據(jù)TSH水平和TPOAb結(jié)果分層后進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)：

1,、 TSH＞10 mIU/l時(shí)，不論TPOAb抗體是不是陽(yáng)性,，都要進(jìn)行治療,。

2、 TSH大于妊娠特異性的參考范圍上限,，小于10 mIU/l,，根據(jù)TPOAb結(jié)果進(jìn)行判斷：如果是陽(yáng)性，必須治療,；如果TPOAb抗體陰性,，可以考慮治療。

3,、 TSH＞2.5mIU/l,，但是小于妊娠特異性的參考范圍上限，要參考TPOAb的水平：TPOAb若為陽(yáng)性,，考慮治療,；TPOAb陰性，不治療,。

二,、國(guó)內(nèi)指南即將更新,，3大亮點(diǎn)提前看！

2012年,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)聯(lián)合編撰了《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》,。作為內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)副主任委員、甲狀腺組組長(zhǎng),，單教授透露該指南即將進(jìn)行更新,，在妊娠期亞臨床甲減領(lǐng)域可能會(huì)有以下3大更新點(diǎn)：

首先，與2017ATA指南一樣,，既往妊娠期TSH 2.5mIU/L這一上限值會(huì)被新指南摒棄,。2005年國(guó)內(nèi)剛剛開始啟動(dòng)有關(guān)妊娠期甲狀腺疾病的研究，后來(lái)隨著我國(guó)相關(guān)領(lǐng)域積累的數(shù)據(jù)越來(lái)越多,，單教授等發(fā)現(xiàn)中國(guó)人不適合2.5 mIU/l作為妊娠期亞臨床甲減的診斷的上限值：“我們也很高興看到,，今年ATA指南中已經(jīng)不再將TSH 2.5 mIU/l作為妊娠期亞臨床甲減的診斷切點(diǎn)?！?/span>

那么,，ATA指南中建議的4.0mIU/l作為診斷妊娠期亞臨床甲減的標(biāo)準(zhǔn)是否適合中國(guó)人群？單教授表示,，我們還需對(duì)目前現(xiàn)有的數(shù)據(jù)進(jìn)行再分析,。

第二，有關(guān)亞臨床甲減的治療問(wèn)題,。以前,，我國(guó)指南都是跟著國(guó)外走，對(duì)于TSH＞2.5mIU/l,，TPO抗體陽(yáng)性是需要治療的,。

目前，ATA最新指南做了詳細(xì)的分層,，單教授認(rèn)為該分層有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持,，我們可以作為參考，但她認(rèn)為,，ATA做的推薦還是有一些不全面的地方,，比如沒有參考既往的不良妊娠結(jié)局：

“現(xiàn)在流產(chǎn)和生二胎的人越來(lái)越多，我認(rèn)為我們要修訂指南的話,，還要參考既往是否存在不良妊娠結(jié)局這樣一個(gè)條件,，再根據(jù)TPO抗體是否為陽(yáng)性，以及TSH的水平,，綜合這三個(gè)因素做一個(gè)綜合的評(píng)估,。”

比如，在ATA指南中認(rèn)為,，患者TSH介于2.5mIU/l和妊娠期上限值之間者,，TPO抗體陰性可以不治療,。但是，如果這些人群中,，既往存在不良妊娠結(jié)局,，比如早產(chǎn)、流產(chǎn),，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明也需要進(jìn)行LT4的治療,，并且可以改善妊娠不良結(jié)局?！耙虼?，如果我們自己再修訂指南的話，這些方面肯定會(huì)有一些自己推薦的建議,?！?單教授說(shuō)。

第三,，有關(guān)ATA指南中提到的妊娠婦女碘營(yíng)養(yǎng)的問(wèn)題也值得商榷,。ATA指南通過(guò)尿碘濃度來(lái)判斷孕婦體內(nèi)碘元素缺乏或過(guò)量。但是,，根據(jù)單教授等人的研究發(fā)現(xiàn),，妊娠婦女采用尿碘濃度來(lái)評(píng)估碘營(yíng)養(yǎng)狀況是不準(zhǔn)確的,，應(yīng)該用尿肌酐做一個(gè)校正,。所以，如果修訂我國(guó)指南,，可能會(huì)建議采用尿碘與尿肌酐的比值來(lái)評(píng)估孕婦碘營(yíng)養(yǎng)狀況,。

三：妊娠期婦女，普查甲狀腺疾病很有必要

妊娠期婦女該不該常規(guī)篩查甲狀腺功能,？目前國(guó)際上尚有爭(zhēng)議,，歐洲、美國(guó),、印度等國(guó)家對(duì)妊娠期甲狀腺疾病的篩查所針對(duì)的人群均有所不同,。

以美國(guó)甲狀腺疾病指南為例，美國(guó)指南建議應(yīng)該對(duì)存在妊娠期甲狀腺疾病高危因素的人群進(jìn)行篩查,。這些高危人群特征共14條,，主要包括年齡＞30歲、既往有甲狀腺疾病家族史和既往史,、有自身免疫性疾病的家族史或既往史,、既往存在早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局者,、BMI大于40kg/m2者,、多次妊娠等,。

單教授認(rèn)為，對(duì)所有的妊娠婦女篩查或普查甲狀腺疾病,，總體而言利大于弊,。具體的出發(fā)點(diǎn)包括：

1、妊娠期甲狀腺疾病有沒有害處,？眾所周知,，臨床型甲狀腺疾病，諸如臨床甲亢,、臨床甲減肯定是有害無(wú)利的,。至于亞臨床甲亢，可能對(duì)妊娠結(jié)局和后代智力沒有影響,。但是妊娠期的亞臨床甲減,，包括TSH＞2.5mIU/l，目前已有明確證據(jù)表明會(huì)增加妊娠不良結(jié)局諸如流產(chǎn),、早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn),，還有可能對(duì)后代智力造成影響。

2,、對(duì)于亞臨床甲減的妊娠婦女,，給予藥物治療干預(yù)后能否改善不良妊娠結(jié)局和智力？單教授坦言,，這個(gè)方面目前存在爭(zhēng)議,，但從目前的研究結(jié)果來(lái)看，干預(yù)的時(shí)間早可能會(huì)帶來(lái)有利的影響,。

3,、有沒有良好的篩查手段？目前,，TSH篩查的指標(biāo)很穩(wěn)定,，方法也很敏感，因此篩查手段沒有問(wèn)題,。

4,、效益成本比高嗎？已經(jīng)有國(guó)外分析證明,，普遍篩查存在很高的效益成本比,。另外，采用干預(yù)藥物L(fēng)T4對(duì)亞臨床甲減進(jìn)行干預(yù),，既簡(jiǎn)單,、又便宜，且副作用少，是妊娠期A類藥物,。

綜上所述,，對(duì)妊娠期婦女進(jìn)行普遍甲狀腺功能篩查的條件是具備的，唯獨(dú)有爭(zhēng)議的一點(diǎn)是干預(yù)之后是否能帶來(lái)益處,，還需要證據(jù)證明,。但是就我國(guó)國(guó)內(nèi)的指南來(lái)說(shuō)，我們還是建議進(jìn)行普遍篩查,。

值得注意的是,，隨著二胎政策的開放以及高齡產(chǎn)婦的增加，有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)既往史的患者及正在進(jìn)行試管嬰兒的婦女一定要考慮篩查甲狀腺功能?，F(xiàn)在已經(jīng)有研究證實(shí),，做試管嬰兒的人群，如果TSH＞2.5 mIU/l,，其流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,，如果給予LT4治療后，可以明顯降低其流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn),，而且顯著增加其活胎出生率,。

“所以，我們對(duì)于這兩個(gè)特殊人群要及時(shí)篩查甲狀腺功能和抗體,，這是最受益的兩類人群,。”單教授說(shuō),。

四,、妊娠期甲狀腺疾病的篩查時(shí)間越早越好

目前在國(guó)內(nèi)，大家對(duì)優(yōu)生優(yōu)育的理念比較強(qiáng),，婦女在家很早就可以通過(guò)試紙檢測(cè)出是否懷孕,，這也就具備了早孕期篩查的條件。所以,，對(duì)于擬妊娠的女性，在備孕期間,，一旦發(fā)現(xiàn)自己懷孕了,，都應(yīng)該去做甲狀腺功能的檢測(cè)，包括TSH,、T4,、TPO抗體，這樣才能更早的發(fā)現(xiàn)妊娠期甲狀腺疾病,。

具體的篩查時(shí)間建議在懷孕8周之前進(jìn)行,。因?yàn)樵谌焉?周之前給予起始干預(yù)治療是可以改善妊娠不良結(jié)局和后代智力發(fā)育的。如果在12周之后給予干預(yù),，目前國(guó)內(nèi)外得到的結(jié)果都是陰性的,，也就是藥物干預(yù)不能再改善妊娠不良結(jié)局和子代智力發(fā)育,。綜上所述，婦女進(jìn)行妊娠期甲狀腺疾病篩查的較適宜時(shí)間為妊娠8周之前或懷孕前,。

那么,，如果由于經(jīng)濟(jì)的限制，只能查一個(gè)指標(biāo)怎么辦,？單教授回答了記者的疑問(wèn)：“這種情況下,，我們首推TSH。如果經(jīng)濟(jì)上允許再加一個(gè)指標(biāo)的話,，推薦TSH加TPOAb同時(shí)篩查,。”

目前已經(jīng)證實(shí),，單純的TPOAb陽(yáng)性就可以導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生,，特別是流產(chǎn)、早產(chǎn),。根據(jù)單教授等人的研究,，如果TPOAb抗體陽(yáng)性，TSH在正常妊娠推薦的范圍之內(nèi),，那么流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差不多會(huì)提高3倍,。根據(jù)國(guó)外的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析的結(jié)果，單純的TPOAb陽(yáng)性增加早產(chǎn)或流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)約在2~3倍,。所以說(shuō)單純的TPOAb抗體陽(yáng)性,，也需要進(jìn)行干預(yù)治療。

關(guān)于妊娠期亞臨床甲減是否值得干預(yù),，既往有2個(gè)大型研究得出了有爭(zhēng)議的結(jié)論,。對(duì)此，單忠艷教授如何看待,？我國(guó)學(xué)者又進(jìn)行了什么樣的嘗試,？請(qǐng)看《醫(yī)學(xué)界》為您帶來(lái)的后續(xù)報(bào)道！