無(wú)影燈下的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)之路

　　2017年St.Gallen國(guó)際乳腺癌會(huì)議外科部分

　　當(dāng)?shù)貢r(shí)間3月15~18日，兩年一度的國(guó)際乳腺癌盛會(huì)——第15屆圣加倫（St.Gallen）國(guó)際乳腺癌會(huì)議于奧地利維也納召開(kāi),。本次大會(huì)吸引了來(lái)自全世界近90個(gè)國(guó)家和地區(qū)的乳腺癌專(zhuān)家共聚一堂,，分享最新的研究成果，共同探討乳腺癌熱門(mén)話題和爭(zhēng)議,，并將根據(jù)過(guò)去兩年內(nèi)出現(xiàn)的治療新證據(jù),，形成最新的早期乳腺癌診療共識(shí)。

　　近年來(lái),，乳腺癌的診療模式取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步,，從最早的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，到目前的循證醫(yī)學(xué),，并逐步向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)目標(biāo)靠攏,。最早單一的外科局部治療概念已被選擇性的局部治療與合理的全身性綜合治療替代,，全身性綜合治療也由循證醫(yī)學(xué)逐漸走向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)。根據(jù)乳腺癌分子分型選擇不同的治療方法,，運(yùn)用最新的分子病理技術(shù)尋找關(guān)鍵靶標(biāo)并給予靶向治療,，使得乳腺癌的治療效果顯著提高。本次會(huì)議的主題即根據(jù)乳腺癌患者的臨床病理特征和分子分型,，對(duì)治療方案進(jìn)行相應(yīng)的“增”和“減”（EscalationandDe-escalation）,，從而最大程度避免治療不足或治療過(guò)度，實(shí)現(xiàn)“量體裁衣”的個(gè)體化治療,。

　　復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科主任邵志敏教授擔(dān)任了本次St.Gallen國(guó)際乳腺癌會(huì)議外科分會(huì)的共同主席，與各位講者共同探討早期乳腺癌手術(shù)治療的“加減法”（Surgeryofearlybreastcancer：De-escalationandEscalation）,。邵志敏教授也成為該會(huì)議歷史上第一位擔(dān)任分會(huì)主席的華人專(zhuān)家,。

　　國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)投票一直是St.Gallen會(huì)議的壓軸大戲。這次國(guó)際專(zhuān)家組的53名成員中包括了3位中國(guó)專(zhuān)家,，分別是中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院徐兵河教授,、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院邵志敏教授和解放軍307醫(yī)院的江澤飛教授。當(dāng)?shù)貢r(shí)間3月18日上午,，國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)投票現(xiàn)場(chǎng)座無(wú)虛席,，主席臺(tái)上53位專(zhuān)家組成員對(duì)200余個(gè)乳腺癌診治領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題投出自己寶貴的一票。投票結(jié)果將于兩個(gè)月后以專(zhuān)家共識(shí)形式發(fā)表于《腫瘤學(xué)年鑒》（AnnOncol）,，成為全球早期乳腺癌患者診療的重要參考依據(jù),。本文對(duì)專(zhuān)家共識(shí)投票的手術(shù)治療部分進(jìn)行介紹。

　　原發(fā)灶手術(shù)

　　保乳手術(shù)切緣的定義

　　對(duì)于導(dǎo)管原位癌（DCIS）保乳手術(shù)后計(jì)劃全乳放療的患者,，61.5%的專(zhuān)家認(rèn)為最小可接受切緣為2mm無(wú)瘤切緣,。本次會(huì)議未對(duì)浸潤(rùn)性癌保乳手術(shù)切緣進(jìn)行投票。2015St.Gallen專(zhuān)家共識(shí)支持最小可接受切緣為“無(wú)浸潤(rùn)性腫瘤或DCIS印染”,。預(yù)計(jì)本年度共識(shí)在這個(gè)問(wèn)題上不會(huì)有大的更新,。

　　保乳手術(shù)的禁忌證

　　在2015St.Gallen專(zhuān)家共識(shí)中，重復(fù)切取切緣有浸潤(rùn)性癌或DCIS殘留以及保乳術(shù)后無(wú)計(jì)劃行放療是保乳的絕對(duì)禁忌證,；而2013St.Gallen專(zhuān)家共識(shí)中的保乳相對(duì)禁忌證（小葉組織來(lái)源,、廣泛導(dǎo)管內(nèi)成分、年輕,、多灶或多中心和不良生物學(xué)亞型）,，在2015St.Gallen專(zhuān)家共識(shí)中已不再提及。本次專(zhuān)家共識(shí)投票中,，大部分專(zhuān)家認(rèn)為只要達(dá)到陰性切緣并保證術(shù)后放療,，無(wú)論是分布于同一“象限”2個(gè)以上腫瘤灶（多灶性）患者，還是分布于一個(gè)以上“象限”腫瘤灶（多中心性）患者,，均可應(yīng)用保乳治療,。類(lèi)似的,，在“切緣范圍是否依賴(lài)腫瘤生物學(xué)特性進(jìn)行抉擇？”問(wèn)題上的表決,，93.5%的專(zhuān)家支持“不需要”,。

　　新輔助化療后保乳手術(shù)

　　隨著乳腺癌治療的日益進(jìn)步，新輔助化療應(yīng)用越來(lái)越廣泛,，化療后的保乳率顯著提高,，腋窩淋巴結(jié)清掃及再手術(shù)率顯著減低。新輔助化療后合適,、安全的外科手術(shù)范圍也成為了乳腺外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn),。對(duì)于新輔助化療后進(jìn)行保乳手術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)放療（伴或不伴輔助治療）患者，本次會(huì)議的大部分專(zhuān)家（82.1%）不支持腫瘤降期后仍然根據(jù)新輔助化療前腫瘤范圍進(jìn)行切除,。但對(duì)于這部分患者,，無(wú)論病理標(biāo)本有無(wú)多灶殘留病變，多數(shù)專(zhuān)家仍同意新輔助化療后避免再次切除的最小可接受切緣為“無(wú)浸潤(rùn)性腫瘤或DCIS印染”,。最后,，80%的專(zhuān)家認(rèn)為新輔助化療后保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)是安全。

　　腋窩手術(shù)

　　前哨淋巴結(jié)1~2枚宏轉(zhuǎn)移的處理

　　根據(jù)最新發(fā)布的臨床研究結(jié)果,，符合ACOSOGZ0011研究標(biāo)準(zhǔn)的患者中有84%僅須行前哨淋巴結(jié)活檢,，隨訪13個(gè)月無(wú)腋窩復(fù)發(fā)，大大減少了不必要的腋窩損傷,。因此,，2015St.Gallen專(zhuān)家共識(shí)支持將ACOSOGZ0011研究結(jié)果在臨床實(shí)踐中推廣。今年專(zhuān)家共識(shí)投票中,，對(duì)于前哨淋巴結(jié)1~2枚宏轉(zhuǎn)移的患者,，絕大部分專(zhuān)家明確贊成行保乳及術(shù)后放療（標(biāo)準(zhǔn)切線或高切線）患者可免除腋窩淋巴結(jié)清掃，而且不需要考慮腫瘤的生物學(xué)特性（如激素受體陰性,、脈管癌栓陽(yáng)性以及組織學(xué)分級(jí)為3級(jí)等）,。

　　有意思的是，對(duì)于全乳切除后計(jì)劃行淋巴結(jié)放療的患者,，絕大部分專(zhuān)家（84.6%）支持可以不行腋窩淋巴結(jié)清掃,，這與前兩次投票結(jié)果有較大差別（2013、2015兩次投票中,，針對(duì)該問(wèn)題專(zhuān)家組的意見(jiàn)一分為二）,。對(duì)于全乳切除術(shù)后無(wú)計(jì)劃放療的患者，85.7%的專(zhuān)家反對(duì)不行腋窩淋巴結(jié)清掃,。

　　新輔助化療后腋窩手術(shù)

　　大部分專(zhuān)家（95.7%）支持對(duì)于臨床淋巴結(jié)陰性（觸診和超聲）患者行前哨淋巴結(jié)活檢,；而且，相比較新輔助化療前，新輔助化療后是前哨淋巴結(jié)活檢的最佳時(shí)機(jī)（有60.0%專(zhuān)家支持）,。

　　另外,，對(duì)于診斷時(shí)臨床淋巴結(jié)陽(yáng)性而新輔助化療后腫瘤降期的患者，一半以上專(zhuān)家（53.6%）認(rèn)為新輔助化療后1~2枚前哨淋巴結(jié)的檢出是不夠的,，3枚及以上前哨淋巴結(jié)的檢出才能保證準(zhǔn)確性（52.2%支持）,。在這種情況下，即使只有一個(gè)前哨淋巴結(jié)存在宏轉(zhuǎn)移,，也需要行腋窩淋巴結(jié)清掃（80%專(zhuān)家支持）,；但是對(duì)于新輔助化療后前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的患者是否可以避免腋窩淋巴結(jié)清掃的問(wèn)題，專(zhuān)家組存在較大的分歧,，48.5%專(zhuān)家認(rèn)為可以避免,，而45.5%認(rèn)為不可避免。

　　同位素前哨淋巴結(jié)顯影結(jié)合超聲引導(dǎo)下穿刺活檢判定前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究已有開(kāi)展,，但尚無(wú)足夠依據(jù),。

　　隨著前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的推廣，如何選擇合適的人群進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢,，甚至進(jìn)一步避免不必要的前哨淋巴結(jié)手術(shù)活檢損傷已成為新的研究趨勢(shì)，期待未來(lái)更多的臨床研究能夠回答這一問(wèn)題,。

　　總的來(lái)說(shuō),，2017年St.Gallen國(guó)際乳腺癌會(huì)議外科部分對(duì)于保乳手術(shù)以及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行了系統(tǒng)梳理，并對(duì)新輔助化療后的保乳術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢進(jìn)行了重點(diǎn)討論,。結(jié)合正在進(jìn)行的一系列臨床研究,，相信未來(lái)我們能對(duì)這些外科問(wèn)題給出準(zhǔn)確的答案，為乳腺癌外科治療的“加減法”提供堅(jiān)實(shí)的理論依據(jù),。