來(lái)源｜醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

卒中后癲癇（Poststroke epilepsy,，以下簡(jiǎn)稱PSE）是臨床常見疾病,，也是中老年患者出現(xiàn)癲癇的最常見病因之一。PSE患者與其他結(jié)構(gòu)-代謝性癲癇相比,，在發(fā)病人群,、抗癲癇藥物（antiepileptic drugs，AED）敏感性,、藥物相互作用等方面都有較大差異,。

為此，來(lái)自瑞典哥德堡大學(xué)的Johan Zelano教授對(duì)PSE的最新進(jìn)展及未來(lái)發(fā)展方向進(jìn)行了綜述總結(jié),，并發(fā)表在《Therapeutic Advances in Neurological Disorders》,。Zelano教授基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，率先建立了卒中后癲癇的風(fēng)險(xiǎn)分層流程圖。一起來(lái)看看吧：

圖1 卒中后癲癇的風(fēng)險(xiǎn)分層流程圖及缺血性卒中,、腦出血,、蛛網(wǎng)膜下腔出血后癲癇的藥物治療(不考慮其他原因?qū)е碌募毙园d癇或癥狀性癲癇)，癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)選擇性觀察研究來(lái)預(yù)測(cè),，易受抗癲癇藥物,，早發(fā)性和遲發(fā)性癲癇的界定時(shí)間、癲癇的診斷時(shí)間的影響,。AED,，抗癲癇藥物；ICH,，腦出血,；IS，缺血性卒中,；SE,，癲癇持續(xù)狀態(tài)；PSE,，卒中后癲癇,；SAH，蛛網(wǎng)膜下腔出血,。

PSE發(fā)生率：腦出血Vs腦梗

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,， PSE長(zhǎng)期累積風(fēng)險(xiǎn)為2%-15%,。腦出血后早發(fā)和遲發(fā)性癲癇發(fā)作都比腦梗死后癲癇更常見,，尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血（完全前循環(huán)梗死除外，其PSE發(fā)生率較腦出血高）,。

非栓塞性腦梗死后在6-12個(gè)月間發(fā)生遲發(fā)性癲癇發(fā)作的概率約為2.7%,。但是，隨著卒中后時(shí)間的延長(zhǎng),，PSE的發(fā)生率逐漸上升,。有研究表明，卒中后2年內(nèi)PSE累積風(fēng)險(xiǎn)為8.2%,；英國(guó)一項(xiàng)最大規(guī)模（隨訪3310名新診斷卒中患者）的PSE研究也顯示,，卒中后發(fā)生癲癇的10年累積風(fēng)險(xiǎn)為12.4%。

PSE也分早發(fā)和遲發(fā)

卒中后為什么會(huì)發(fā)生癲癇,？前期研究表明,，PSE的發(fā)病機(jī)制與其他結(jié)構(gòu)-代謝性癲癇類似，包括炎癥及突觸網(wǎng)絡(luò)的重塑,，以及可能受到的遺傳易感性的影響,。

直至目前,，有不少大型研究通常采用多元分析確定PSE的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，包括卒中嚴(yán)重程度,、皮層癥狀,、出血、完全前循環(huán)梗死,、卒中發(fā)生年齡早,、早發(fā)性癲癇發(fā)作等，但結(jié)論不一,。

根據(jù)國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟2014關(guān)于癲癇的定義,，腦血管事件后7天之內(nèi)出現(xiàn)的癲癇發(fā)作為卒中后早發(fā)性發(fā)作，而7天以后則定義為遲發(fā)性發(fā)作,，二者的病因和癲癇復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不同（見圖1）：早發(fā)性癲癇發(fā)作是局部代謝紊亂的結(jié)果,；遲發(fā)性癲癇發(fā)作是卒中發(fā)作后大腦獲得致癇傾向，在卒中后一段時(shí)間之后出現(xiàn),。

用AED預(yù)防PSE,，可能嗎？

由于卒中發(fā)病率高且易于識(shí)別,，PSE的預(yù)防已成為一個(gè)熱議話題,。

預(yù)防PSE最直接的方法是阻止或緩解最初卒中的發(fā)作，但目前很少有證據(jù)表明改善卒中管理以及一些干預(yù)措施如血壓管理,、使用抗血栓藥物治療,、使用高劑量他汀類藥物等能夠降低PSE發(fā)病率。

那么,，是否可以用抗癲癇藥物（AED）預(yù)防PSE呢,？

臨床實(shí)踐證明，使用AED預(yù)防PSE是困難的,。盡管如此,，臨床中還是有些針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群PSE預(yù)防方面的嘗試。

例如,，針對(duì)ICH患者,，使用丙戊酸治療1個(gè)月，降低了早發(fā)性癲癇發(fā)作頻率,，但對(duì)癲癇的進(jìn)展無(wú)影響,。一項(xiàng)觀察性流行病學(xué)研究表明，噻嗪類利尿劑和呋塞米似乎可降低發(fā)作風(fēng)險(xiǎn),。其他具有潛在抗癇性的候選藥物包括左乙拉西坦和他汀類,。

Zelano教授在綜述中指出，不推薦采用AED初始預(yù)防,，除非是某些腦葉出血患者,。

展望未來(lái),，要想更好預(yù)防卒中后癲癇的發(fā)生，生物標(biāo)記物篩選可能是潛在的研究方向,，包括腦損傷或炎癥相關(guān)的血液檢查,、MRI（包括功能MRI）、高頻振蕩,、經(jīng)顱磁刺激,、腦磁圖等。

發(fā)生了PSE,，怎么治,？

當(dāng)發(fā)生了PSE后，我們需要根據(jù)癲癇發(fā)作的類型確定治療療程（圖1）,。

1,、對(duì)于卒中后出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）的患者，需要延長(zhǎng)治療時(shí)間,，進(jìn)行長(zhǎng)程治療,。研究表明，與可自行緩解的首次發(fā)作相比,，癲癇持續(xù)狀態(tài)患者隨后非誘發(fā)性發(fā)作的10年累積發(fā)生率似乎增加2-3倍,，具有非常高的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

2,、對(duì)于早發(fā)性癲癇發(fā)作反復(fù)出現(xiàn)或腦出血,、蛛網(wǎng)膜下腔出血后的一次癲癇發(fā)作，可進(jìn)行短期AED治療,。早發(fā)性癲癇可能是遲發(fā)性癲癇的危險(xiǎn)因素(至少對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血來(lái)說(shuō)),，但這種風(fēng)險(xiǎn)并不比一次不明原因的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)高，這樣看來(lái),，短期治療后停用AED是合理的,。

3,、而對(duì)于遲發(fā)性發(fā)作,，需要在做出卒中后癲癇診斷的基礎(chǔ)上，給予長(zhǎng)程的抗癲癇藥物治療,。同時(shí),，應(yīng)告知患者較高的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并提供預(yù)防措施，如加強(qiáng)日常管理,、減少移動(dòng),。

那么，選何種抗癲癇藥物進(jìn)行治療呢,？既往研究常推薦選擇卡馬西平,、苯妥英鈉,，但基于現(xiàn)有研究證據(jù)，推薦左乙拉西坦,、拉莫三嗪為PSE治療的一線藥物,，有些情況下也可考慮加巴噴丁。

研究表明,，卡馬西平等鈉離子通道阻滯劑具有酶誘導(dǎo),、致心律失常等作用，對(duì)于老年患者不是理想的選擇,。新型AED如奧卡西平,、艾司利卡西平、拉科酰胺的應(yīng)用尚不明確,。

除了藥物治療,，綜述中也強(qiáng)調(diào)對(duì)于PSE患者要加強(qiáng)護(hù)理，通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作處理共患病,，并預(yù)防相關(guān)的復(fù)雜問(wèn)題,。

PSE治療效果如何？

通常認(rèn)為,，PSE易于管理,，單藥治療即可有效控制發(fā)作。一項(xiàng)小型研究表明,，約有三分之二的患者可實(shí)現(xiàn)持續(xù)無(wú)發(fā)作,，與普通癲癇患者人群類似。

PSE是否會(huì)導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加呢,？目前尚不確定,。直觀上認(rèn)為，癲癇發(fā)作本身對(duì)年輕患者死亡率的影響較大,，而AED治療帶來(lái)的血管風(fēng)險(xiǎn)對(duì)老年患者影響更大,。因此，未來(lái)還需要綜合考慮卒中嚴(yán)重程度和并發(fā)癥的大型研究,，以評(píng)估PSE對(duì)不同的患者人群的實(shí)際影響,。

另外，PSE是否會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)功能和康復(fù)有影響,？目前尚不明確,。一項(xiàng)多變量分析表明，PSE與腦梗死后的不良結(jié)局獨(dú)立相關(guān),。但另一項(xiàng)研究表明,，未發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作與患者康復(fù)之間的顯著關(guān)聯(lián)。但由于部分患者使用了AED治療,，因此,，很難評(píng)估PSE發(fā)作對(duì)患者神經(jīng)功能的影響,。

參考文獻(xiàn)：

Zelano J. Poststroke epilepsy: update and future directions. Ther Adv Neurol Disord. 2016 Sep;9(5):424-35.