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太陽變證的證治 變證失治、誤治后,，使六經(jīng)病臨床癥狀發(fā)生變化,，新的病證不能用六經(jīng)正名來命名。 太陽病三日,，已發(fā)汗,，若吐，若下,，若溫針,，仍不解者，此為壞病（變證）,，桂枝不中（猶言不可,，癥狀已變，已不是桂枝湯證）與之也,。觀其脈證（了解他現(xiàn)有的脈證表現(xiàn)）,，知犯何逆（過去用過何種錯誤的治療方法，逆,，亂也,，錯也），隨證（辨證論治）治之,。（16） 舉例：外因是變化的條件,，內(nèi)因（體質(zhì)）是變化的根據(jù)。 里陽虛或里實證： 發(fā)汗后,，惡寒者（已無發(fā)熱,，里陽虛），虛故也（溫里散寒）,；不惡寒,，但熱者，實也（里實熱證）,。當(dāng)和胃氣（清瀉實熱），與調(diào)胃承氣湯,。（70） 表里陰陽俱虛： 下之后（誤下,，傷了里陰），復(fù)發(fā)汗（發(fā)汗,，傷了表陽）,，必振寒（陽氣被傷的表現(xiàn),，是病人出現(xiàn)了寒戰(zhàn)），脈微（陽虛）細(xì)（陰虛）,。所以然者,，以內(nèi)外俱虛故（表里陰陽都虛）也。（60）（當(dāng)用四逆加人參湯治療,，用四逆湯補陽氣,，人參益氣生津。） 辯寒熱真假： 病人身大熱,，反欲得近衣者,，熱在皮膚，寒在骨髓也（真寒假熱證,，陰盛格陽證,，陰盛陽浮證，還可查舌,、大便）,；身大寒（手足厥冷），反不欲近衣者,，寒在皮膚,，熱在骨髓也。（真熱假寒證,，熱邪內(nèi)伏,，使陽氣內(nèi)郁而不能外達。厥陰病之熱厥,，胸腹灼熱,，口渴心煩，舌紅苔黃,，便秘尿赤）（若里熱未成實,，用清法，厥陰篇350條：傷寒脈滑而厥者,，里有熱,，白虎湯主之，已成實用下法,。）（11）（辯寒熱真假）（第7條是常規(guī)現(xiàn)象,，此條是非常規(guī)現(xiàn)象） 太陽病，當(dāng)惡寒發(fā)熱（太陽表證）,，今自汗出（此為陽氣虛,，陽不攝陰，非中風(fēng)表證,，故無惡寒發(fā)熱）,，不惡寒發(fā)熱,，關(guān)上脈細(xì)數(shù)（胃陽不足，陽虛,，虛性的代償,，非陰虛、熱,，結(jié)合癥狀口不能食看出）者,，以醫(yī)吐之過也。一二日吐之者,，腹中饑（虛陽躁動）,，口不能食（胃陽不足）；三四日吐之者,，不喜糜粥（粥為陰性的,，為胃虛寒表現(xiàn)），欲食冷食（假象,，虛陽浮躁）,，朝食暮吐（胃家虛寒，腐熟無權(quán)）,，以醫(yī)吐之所致也,，此為小逆（小錯）。（120） 病人脈數(shù),，數(shù)為熱,，當(dāng)消谷引食（一般情況），而反吐者（不能消谷）,，此以發(fā)汗,，令陽氣微，隔氣虛（陽虛以后的虛性抗奮現(xiàn)象,，雖數(shù),，虛數(shù)而無力），脈乃數(shù)也,。數(shù)為客熱（假熱）,，不能消谷，以胃中虛冷,，故吐也,。（122） 表里輕重治法： 一、表證兼里實：（無汗有汗都用桂枝湯） 1）先解表后攻里,，先汗后下,。實人傷寒發(fā)其汗。 2）只有里證重且急,，表證輕的時候才可以先下后汗,。但在《傷寒論》少見。 太陽病六七日,，表證仍在,，脈微而沉（也有注家認(rèn)為脈已變化，已無表證）,，反不結(jié)胸,，其人發(fā)狂者，以熱在下焦,，少腹當(dāng)硬滿,，小便自利者，下血乃愈,，所以然者,，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也,。抵當(dāng)湯主之,。（124） 本（原應(yīng)當(dāng)）發(fā)汗而復(fù)（反）下之，此為逆也,；若先發(fā)汗,，治不為逆。（第一種情況）本先下之,，而反汗之為逆,；若先下之，治不為逆,。（第二種情況）（90） 二,、表證見里虛：（里氣恢復(fù)后用桂枝湯發(fā)汗） 先補里后解表。虛人傷寒建其中,。中泛指里,，不局限于中焦。 發(fā)汗是通過人體正氣運藥驅(qū)邪外出,，若力氣虛,，不能振奮力量，即使用發(fā)汗藥也發(fā)不出汗 傷寒醫(yī)下之,，續(xù)得下（拉）利（?。?/SPAN>，清（便,、排,、拉）谷（不消化食物）（兩組并列的動賓詞組）不止（腎陽虛衰，火不暖土,，腐熟無權(quán),，不是單純的脾陽虛,，脾陽虛就是單純的大便稀溏，只有腎陽虛才可見下利清谷,，完谷不化）,，身疼痛（有表證）者，急當(dāng)救里（表證兼里虛）,；后身疼痛（等里陽恢復(fù)以后還留下身疼痛這種表證）,，清（拉）便（拉的大便）自調(diào)（正常）（里陽已恢復(fù)）者，急當(dāng)救表（此時不可觀望,，沒準(zhǔn)表邪還能內(nèi)陷,，造成里證復(fù)發(fā)）。救里宜四逆湯,；救表宜桂枝湯（不可用麻黃湯,，因里陽剛恢復(fù)，已免發(fā)汗太多,，再傷陽氣）,。（91） 病發(fā)熱，頭痛,，脈反沉（發(fā)熱表證應(yīng)當(dāng)浮,，沉為表證兼輕度里虛）(可考慮太陽少陰兩解，麻黃細(xì)辛附子湯,，第二天用麻黃附子甘草湯,。麻黃解表，附子散少陰里寒,，甘草和緩),，若不差（chai差：愈，差,、間,、知都為愈），身體疼痛（雖有表證）,，當(dāng)救其里（重視正氣,、陽氣），宜四逆湯,。（92） 三,、表里同病 1）表里證病機關(guān)系密切， 2）里證不是大虛大實證 大青龍湯證：表證：寒邪閉表,，里證：陽郁化熱,，郁熱擾心。不汗出而煩躁。 1） 2） 小青龍湯證：外有表寒,，內(nèi)有水飲 1） 2）
五苓散證： 1） 2）
葛根芩連湯證：外有表證，內(nèi)有里熱的下利 桂枝人參湯證：外有表證,，里有脾虛寒,，非很重的腎陽虛 麻黃細(xì)辛附子湯：太陽少陰同治，太陽表證,，輕度的少陰里陽虛：脈沉,，未出現(xiàn)下利清谷，四肢厥逆,。
一,、變證—熱證
1.虛煩證治： 成因：太陽病汗吐下后，余熱留擾胸膈,，蘊郁心胸,。 主證：郁熱擾心,，輕者心煩不得眠，重者反復(fù)顛倒，心中懊儂,。火郁氣機,，則兼見胸中窒,，氣郁及血，血絡(luò)不和,，心中結(jié)痛,，余熱未退。身熱不去或煩熱,，故其證當(dāng)按之心下濡（ruan,通軟,，因未形成實邪），治以梔子豉湯,，清宣郁熱,。 兼證：若火熱傷氣，而兼見少氣者,，用梔子甘草豉湯,，清宣郁熱，兼以益氣。 凡是素體脾陽虛、中焦有寒,、大便溏者慎用
發(fā)汗吐下后,，虛煩（此虛指熱未與有形病理產(chǎn)物相結(jié)：痰、水,、飲,、食、瘀血,、蟲積,，若相結(jié)合用“實”字，是無形邪熱,，而非指正氣虛,，）不得眠（邪熱留擾胸膈，郁熱擾心,，此為輕者,，眠指閉目，與瞑同）,；若劇者,，必反復(fù)顛倒（輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不寧）心中懊憹（心中煩郁,，無可奈何,。胃脘部和胸中的噪雜，似痛非痛）,，梔子（有清）豉（有宣）湯主之,。若少氣（正氣被耗，不是短氣，短氣是有形邪氣的阻滯,，氣不暢的感覺,，少氣是氣不足的感覺）者，梔子甘草豉湯主之（清宣郁熱,，兼以益氣,，因是熱證，故用人參容易助熱,，用甘草來補氣）,。若嘔者(火熱擾胃，加生姜,，兼以和胃降逆止嘔),，梔子生姜豉湯主之。（76） 梔子豉湯方 梔子十四枚（掰,，味甘寒） 右二味,，以水四升,，先煮梔子，得二升半,，內(nèi)豉,，煮取一升半，去滓,，分為二服,，溫進一服(2次量)。得吐者,，止后服,。（熱郁胸中，宣散胸中郁熱,，調(diào)動了人體正氣,，正氣祛邪外出的趨勢，是病情的機轉(zhuǎn),，故有吐的現(xiàn)象,，是機體排除毒素的反應(yīng)） 梔子甘草豉湯方 于梔子豉湯方內(nèi)，加入甘草二兩,，余依前法,。得吐，止后服,。 梔子生姜豉湯方 于梔子豉湯方內(nèi),，加生姜五兩，余依前法。得吐,，止后服,。 發(fā)汗、若下之而煩熱（余熱留擾胸膈,，心煩而余熱未盡）,，胸中窒（火郁胸中氣機）者，梔子豉湯（清宣胸中郁熱而不用加行氣藥,，火郁宣泄,，氣機自然暢達）主之。（77） 傷寒五六日,，大下之后,，身熱不去（余邪未盡），心中結(jié)痛（火郁胸中氣機,，由氣及血,，血絡(luò)不和）者，未欲解也,，梔子豉湯主之（先解決火郁,，梔子本身也有止痛）。（78） 傷寒下后,，心煩（余熱留擾心膈,，郁熱擾心）、腹?jié)M（火熱下擾,，腹部氣機不暢）,、臥起不安（輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥難寧）者,，梔子厚樸湯（梔子清胸中郁熱,，厚樸和枳實來行氣消滿）（未用豆豉，因豆豉宣散,，先火熱已下擾）主之,。（79） 梔子厚樸湯方 梔子十四枚（掰，味苦寒） 以上三味,，以水三升半，煮取一升半,，去滓,，分二服,。溫進一服，得吐者,，止后服,。 傷寒，醫(yī)以丸藥（強烈瀉下作用的丸藥：一類是甘遂制劑,，治療腹水,、寄生蟲類病,；二類是巴豆的辛熱為主的丸藥,，治療寒積之腸梗阻）大下之（可有下利，下寒）,，身熱不去(表邪入里),，微煩者（余熱留擾胸膈，上熱下寒）,，梔子干姜湯（清上溫下,，寒熱并用）主之。（80） 梔子干姜湯方 梔子十四枚（掰,，味苦寒）干姜二兩（味辛熱） 右二味,，以水三升半，煮取一升半,，去滓，分二服,。溫進一服,，得吐者，止后服,。 凡用梔子湯（以清熱微涼為主）,，病人舊微溏（平素就微溏）者，不可與服之（慎用,，也可用梔子甘姜湯清上溫下）,。（81） 2.麻杏石甘湯證 喘的方證：熱喘均有汗出，且汗是熱的,，寒喘無汗出,。 1. 2. 3. 4. 5. （熱喘還有：梔子豉湯、葛根黃芩黃連湯） 6. 發(fā)汗后,，不可更行桂枝湯（不是中風(fēng)兼喘,，是傷寒入里化熱而喘，以排除桂枝加厚樸杏子湯）,。汗出而喘（熱邪在肺,，肺失宣降，肺氣上逆,，故喘,。熱邪在肺，里熱逼迫津液,，故汗出,。），無大熱者（排除陽明里大熱大實,，但也可以有高熱）,，可與麻黃杏仁甘草石膏湯（清熱宣肺平喘，肺熱作喘）主之,。（63） 下后,，不可更行桂枝湯。若汗出而喘,，無大熱者,，可與麻黃杏子甘草石膏湯。（162） 麻黃杏仁甘草石膏湯方 麻黃四兩（去節(jié),，味甘溫）（與桂枝配解表為主,，與石膏配平喘為主，與桂枝配利尿為主） 右四味,，以水七升，先煮麻黃,，減二升,，去上沫，內(nèi)諸藥,，煮取二升（2次治療量）,，去滓，溫服一升,。本云：黃耳杠,。 （肺部各種感染：大小葉肺感染,、病毒性感染常見，咳喘,、高熱,、舌紅、苔黃等邪熱壅肺表現(xiàn)?，F(xiàn)清肺一號：加銀花,、連翹、茅根,、蘆根,；治療急性氣管炎、肺炎初期,。清肺二號：加銀花,、連翹、前湖,、黛蛤散,、生寒水石，肺炎高熱,，咳喘較重者,。咳熱合劑：加蘇子,、黃芩,、葶藶子、大青葉,，氣管炎,、輕度肺炎，咳喘,、發(fā)燒。） 麻黃湯證——大青龍湯證——麻杏石甘湯證——白虎湯——承氣湯 純表寒 （非常輕微）持續(xù)時間較長 只用麻黃 3.白虎加人參湯證：胃熱彌漫,，津氣兩傷 服桂枝湯,，大汗出后，大煩,，渴不解（有渴,，故提示邪已入陽明，邪熱傷津）,，脈洪大者,，白虎加人參湯主之。（益氣生津）（26） 服桂枝湯,，大汗出,，脈洪大（辛溫發(fā)汗藥后鼓動氣血,，振奮陽氣，而出現(xiàn)一時脈洪大,，不為邪氣入里熱證）者,，與桂枝湯如前法；若形如瘧,，日再發(fā)者,，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯,。（25） 4.熱利 A協(xié)熱下利 太陽病,，桂枝證，醫(yī)反下之,，利遂不止（素體陰虛陽亢,，誤下以后，外邪入里,，從陽化熱,，熱邪下迫腸道，而熱性下利：里急,，大便臭穢）,，脈促（促而有力，有熱,，非無力之胸陽不振之代償,，故推之前文為熱性下利），者,，表未解（表證還在,，此脈促與表證非因果關(guān)系）也。喘而汗出（兼證,，腸熱迫肺而喘,，里熱迫津而汗出）者，葛根黃連黃芩湯主之,。（34） 表里同病,，但里證非大實也非虛證，故可表里同治,。 現(xiàn)用于急性腸炎,、急性痢疾初起階段。發(fā)熱,、里熱下利,。 葛根黃芩黃連湯方 葛根半斤（解表邪） 右四味,，以水八升，先煮葛根,，減二升,，內(nèi)諸藥，煮取二升,，去滓,，分溫再服。 太陽病,，頭痛發(fā)熱,，身疼，腰痛,，骨節(jié)疼痛,，惡風(fēng)，無汗而喘者,，麻黃湯主之,。 （比較：桂枝人參湯證：是理中湯加桂枝，是里虛寒的下利兼表證,，也叫協(xié)熱利） B少陽熱利或嘔 太陽與少陽合病,，自下利（少陽膽熱內(nèi)迫陽明胃腸，少陽病特點：經(jīng)腑同?。?/SPAN>者,，與黃芩湯；若嘔（膽熱犯胃,，故少陽病喜嘔,，多嘔）者，黃芩加半夏生姜湯主之,。（172） 少陽病禁用汗法,、吐法、下法（少陽三禁）,，若用不僅不能驅(qū)邪,，反而白白耗傷正氣，因為少陽是小陽,、弱陽,。此太陽少陽合病,，出現(xiàn)下利嘔,，故以少陽邪氣為主，不應(yīng)用汗法,，而用黃芩湯,，以清膽熱治熱利為主,。 黃芩湯方 黃芩三兩（味苦寒）（清膽熱） 右四味，以水一斗,，煮取三升,，去滓，溫服一升,，日再夜一服,。若嘔者，加半夏半升,，生姜三兩,。 黃芩加半夏生姜湯方 于黃芩湯方內(nèi)，加半夏半升,，生姜一兩半,，余依黃芩湯法服。 以上五方,，病證并在第四卷內(nèi),。
二．變證—虛寒證：
心陽虛 A.心主血脈失調(diào)：最重：心陽虛，心臟失充,，心慌心跳的急性發(fā)作 發(fā)汗過多,，其叉手自冒（冒：蒙蔽、遮蓋,、按壓意,，此處為按壓）心，心下悸（因素體心陽不足故汗出首先傷心陽）,，欲得按（虛證）者,，桂枝甘草湯主之。（64） （心臟病急性發(fā)作,，三方中最重） 桂枝甘草湯方 桂枝四兩（去皮,，味辛熱）（溫通心陽，非解表） 右二味,，以水三升，煮取一升（一次量,，救急的方子,，藥少力專量大力猛，頓服），去滓,，頓服,。后用小劑量桂枝甘草湯來調(diào)補心陽。 溫通心陽：桂枝,、甘草 溫通脾陽：甘草,、干姜 溫通腎陽：附子、干姜 肝胃兩寒：吳茱萸,、生姜
B心主神志失調(diào)：輕：坐臥不寧煩躁 火逆（誤用火療）,，下之（經(jīng)歷過下法），因燒針（火針）煩躁（心陽被傷,，心神不能潛斂而浮越）者,，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。（118） 桂枝甘草龍骨牡蠣湯方（藥量少,，心神失養(yǎng),，輕度的神經(jīng)衰弱） 桂枝一兩 右為末，以水五升,，煮取二升半（500ml,3次量）,，去滓，溫服八合,，日三服,。
C.心主神志失調(diào)：稍重：精神驚怍不寧，兼痰濁擾心 傷寒脈浮,，醫(yī)以火迫劫（用火療方法強迫發(fā)汗）之,，亡陽，必驚狂（因驚而似狂,，驚怍不寧,。不僅是心陽被傷，心神失養(yǎng),。還有陽不足者,，陰必乘之，易生痰水飲,，此為生痰,，痰濁內(nèi)生，痰濁擾心,。）,，起臥不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之,。（112） 桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯方 桂枝三兩（去皮） 右為末，以水一斗二升,，先煮蜀漆,，減二升，內(nèi)諸藥,，煮取三升,，去滓，溫服一升,。
D．心主神志失調(diào)：心陽被傷,，下焦寒氣上沖之奔豚 燒針（火針）令其汗，針處被寒(寒：邪,，針處被火針?biāo)腥?SPAN lang=EN-US XML:LANG="EN-US">) ,，核起而赤（紅腫熱痛）者，必發(fā)奔豚（心陽被傷,，下焦寒氣上沖,。豚：小豬（除此奔豚還有兩處：2.心陽不足，水邪上沖,，最常見,，用苓桂劑；3.金匱有郁火上沖,，用奔豚湯））,。氣從少腹上沖心（病人自覺有氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死,，復(fù)還止）者,，灸其核上各一壯（古代保健灸也7壯，治療用21-28壯,，故此為熱敷）,，與桂枝加桂湯，更加桂二兩（1.加強心陽,，溫通心陽,，2.降逆平?jīng)_）。（117）（桂枝的作用有解表,、溫心陽,、降逆，還有開結(jié)氣,，如桃核承氣湯）
三,、陽虛兼水氣的病證
水氣?。?/SPAN> 腎陽的溫煦功能 脾陽的運化功能 心陽的鎮(zhèn)攝功能，使水邪不能上沖 苓桂劑有：苓桂術(shù)甘湯,、苓桂棗甘湯：都可治療陽虛水邪上沖之奔豚,，區(qū)別是發(fā)作前否有臍下悸。
1.心陽虛,，下焦水邪欲乘虛上沖 發(fā)汗后,，其人臍下悸（肚臍這地方跳動，水氣剛開始發(fā)動,，陽氣和水邪相搏的表現(xiàn)）者,，欲作奔豚（此為奔豚前兆，心陽不足,，下焦水邪欲乘虛上沖但未上沖,。另外若奔豚已發(fā)作，病伴有臍下悸,，水邪上逆者也可用,。），茯苓桂枝甘草大棗湯（溫通心陽,，化氣行水）（因有臍下悸動,，而不用白術(shù)，不用苓桂術(shù)甘湯,。仲景凡是臍下或上悸,，都不用白術(shù)。后人說這是因為白術(shù)容易補氣升提,，阻遏氣機,，引發(fā)腹?jié)M，升提易引發(fā)奔豚,。如理中湯之臍上悸,，水氣動，去白術(shù),，加桂,，溫補心陽，利氺降沖）主之,。（65）
茯苓桂枝甘草大棗湯方 茯苓半斤（味甘平）（強心利水,、淡滲祛濕） 甘草二兩（炙,，味甘平）大棗十五枚（掰，味甘平） 右四味,，以甘瀾水一斗,，先煮茯苓，減二升,，內(nèi)諸藥,，煮取三升，去滓,，溫服一升，日三服（3次量）,。作甘瀾水法,，取水二斗，置大盆內(nèi),，以杓揚之,，水上有珠子五六千顆相逐，取用之（勞水,，古人認(rèn)為因水氣病多陰,，怕水助陰，故多攪拌可讓陽氣入水）,。
2.心脾陽虛,，下焦水邪上逆 傷寒若吐若下后，心下逆滿（胃脘部脹滿,，氣上逆,，水邪由下焦上逆的第一站），氣上沖胸（水氣沖于胸部,，使胸中氣機不暢,，胸悶心悸），起（一活動）則頭眩（1.水邪上冒清陽,；2.水邪內(nèi)盛,，心脾陽虛，清陽不升,，頭目失養(yǎng)）,，脈沉（病在里）緊（弦脈，主水飲）,。（茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之,。心脾陽虛，下焦水邪上逆,。溫補心脾,，利水降逆,。此證持續(xù)存在，不為發(fā)作性特征的奔豚,。）發(fā)汗則動經(jīng),，身為振振搖者（此證誤用汗法的變證,，不可發(fā)汗,，發(fā)汗則動經(jīng)，動為傷也,，傷害經(jīng)絡(luò)的陽氣,，加上水邪侵漬經(jīng)絡(luò),，故人體出現(xiàn)肢體震顫，行路搖擺不穩(wěn)的表現(xiàn)）,，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之,。（67）
茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方 茯苓四兩（味甘平）桂枝三兩（去皮，味辛熱）白術(shù)二兩（昧苦甘溫） 右四味,，以水六升,，煮取三升，去滓,，分溫三服,。 發(fā)汗，病不解,，反惡寒者,，虛故也，芍藥甘草附子湯主之,。 （金匱中治痰飲,，可在用小青龍湯后善后。在秋后以后吃此方預(yù)防氣管炎,。）
3.脾虛水停,，太陽經(jīng)腑被水邪所遏。 服桂枝湯,，或下之,，仍頭項強痛（因脾虛水停，阻遏太陽經(jīng)氣,，使太陽經(jīng)陽氣被郁,，故出現(xiàn)太陽經(jīng)氣不利之頭項強痛），翕翕發(fā)熱（未緩解,，所以此證不是桂枝湯證,，太陽經(jīng)陽氣被郁之翕翕發(fā)熱,，類似于太陽中風(fēng)表證，但不是外邪）,，無汗（太陽經(jīng)陽氣被水邪被郁）,，心下滿，微痛（非里實,，未緩解,，是水邪阻滯中焦氣機所造成的），小便不利（水邪內(nèi)留,，阻遏太陽腑氣,，使膀胱腑氣氣化不利。是尿少,，非點滴不暢）者,，桂枝湯去桂（此證為水停于里，去桂,，不使藥走表,，而走里來健脾,，利水,，祛濕。保留芍藥,，養(yǎng)肝血助疏泄,，暢三焦，有利膀胱,、利小便的作用,。），加茯苓白術(shù)（健脾燥濕利水）湯（苓芍術(shù)甘加姜棗湯）主之*,。（28）
4.（水氣病還有真武湯：腎陽虛水邪泛濫,，苓芍術(shù)甘為基礎(chǔ)方，此二方都與苓桂劑對偶統(tǒng)一的房子）
四,、脾虛
1.脾虛氣滯腹?jié)M證：脾陽不足,，運化失司，水濕內(nèi)流,，濕聚為痰,。痰濕阻滯，氣機不暢,，而腹?jié)M,。虛中夾實的腹?jié)M。 腹?jié)M： 虛證：喜溫喜按,，時滿時減,。得溫按后緩解,。用理中湯證。 實證：腹?jié)M不減,，減不足言,。按之痛。大承氣湯,。 虛中夾實：上午輕（上午自然界陽氣升,，上午吃的少，脾的負(fù)擔(dān)不重）,、下午重（自然界陽氣衰退,，中午吃的較多，人一天的操勞,，運化失司）,，尤其傍晚前后，重時不喜溫按,。舌胖淡,，有齒痕，苔厚膩,。（痰濕內(nèi)盛,，壅滯氣機）
發(fā)汗后，腹脹滿者,，厚樸生姜甘草半夏人參湯主之,。（66） 厚樸生姜甘草半夏人參湯方(補三消七之法，治療虛三實七之證) 厚樸半斤（去皮,，炙,，味苦溫） （厚樸可治療脘腹脹，胃脹也可） 生姜半斤（切,，味辛溫） 右五味,，以水一斗,，煮取三升，去滓,，溫服一升,，日三服。（3次量） （若治胃脹不用厚姜半甘參湯（肚子脹,，臍周脹滿,，大腹脹滿，故治療脾虛腹脹，非胃虛腹脹）,，應(yīng)用《金匱》的橘枳姜湯,。）
2.氣血兩虛，心臟失養(yǎng)證 傷寒二三日,，心中悸而煩（平素氣血兩虛,，由于外感后正氣抗邪于表，里氣更加虛衰,，故心臟失陽而心悸,，心神失養(yǎng)而心煩（心神恍惚，注意力不能集中）,，虛人外感）者,，小建中湯（溫中補虛，益氣養(yǎng)血）主之,。（102）
小建中湯方 桂枝三兩（去皮,，味辛熱） 右六味,，以水七升，煮取三升,，去滓,，內(nèi)膠飴,，更上微火,，消解，溫服一升,，日三服,。（3次）嘔家（經(jīng)常嘔吐的病人，常有濕熱內(nèi)盛,，胃氣上逆）不可用建中湯,，以甜（甜可增濕）故也。 （后也治氣血兩虛之胃痛,、腹痛）
3.協(xié)熱下利證：里虛寒下利兼表證 太陽病,，外證未除而數(shù)下之，遂協(xié)熱（協(xié)同,，表證的發(fā)熱）而利（脾陽虛脾氣虛,，運化失司，升降紊亂,，寒濕下注,。未及腎陽虛,。）。利下不止（升降紊亂,，寒濕下注）,，心下痞硬（脾陽虛，運化失司,，寒濕凝滯所造成的）,，表里不解者，桂枝人參湯（理中湯溫中健脾止瀉,，加桂枝解表）主之,。（163）
桂枝人參湯方 （理中湯加桂枝） 桂枝四兩（去皮，味辛熱） 右五味,，以水九升，先煮四味,，取五升,，內(nèi)桂更煮（桂枝后下，為了解表）,，取三升,，溫服一升，日再,，夜一服（白2次,，夜1次，共3次量）,。 （與葛根芩連湯區(qū)別：里熱下利兼表證）
五,、腎陽虛證
1.陽虛躁煩證 下之后，復(fù)發(fā)汗,，晝?nèi)?/SPAN>煩躁（白天陽氣盛,，陽氣勉強與陰相爭而躁動不寧），不得眠（肢體躁動不寧而不自知的躁煩證,，腎陽虛衰,，弱陽勉強和盛陰相爭，爭而不勝故,，與煩躁不同,，煩躁是因煩而躁），夜而安靜（夜間陰氣盛,，陽氣無力與陰寒相爭而不爭則靜）,，不嘔（排除少陽病膽熱擾心的心煩，膽經(jīng)經(jīng)別過于心）(我見：或與甘草干姜湯煩躁吐逆區(qū)別)不渴（排除陽明里實上擾心神的煩躁，陽明經(jīng)別上通于心,，嚴(yán)重時有心中懊惱）,，無表證（排除太陽病大青龍湯證之不汗出而煩躁），脈沉（病在里）微（陽氣虛）（真陽衰微）,，身無大熱者（尚未出現(xiàn)陰盛格陽的現(xiàn)象）,，干姜附子湯主之。（61）
干姜附子湯方 干姜一兩（味辛熱） 右二味,，以水三升,，煮取一升，去滓,，頓服(急溫腎陽,，就吃一次)。 四逆湯多一味甘草甘緩,，使藥效溫和,，持久，但發(fā)揮作用較慢,。 當(dāng)急救時需要發(fā)揮作用快,，且只用1次，而后服四逆湯,。
2.陰陽兩虛煩躁證（心陰虛,，腎陽虛） 發(fā)汗若下之，病仍不解,，煩躁者,，茯苓四逆湯（回陽益陰，陰陽雙補）主之,。（69）
茯苓四逆湯方 茯苓六兩（味甘平）（補心氣,，1.少陰陽虛陰盛而出現(xiàn)躁動,；2.少陰心陰不足而虛熱上擾而心煩） 右五味,，以水五升,，煮取三升，去滓，溫服七合,，日三服,。
3.陽虛水泛證： 太陽病發(fā)汗，汗出不解（太陽病汗不得法,，腎陽被傷,，不能制水，水邪上泛）,，其人仍發(fā)熱（1說：表邪仍在,；里陽虛兼表證，故治以里陽虛為主,；2說虛陽外浮,。可根據(jù)具體病人分析,。）,，心下悸（心悸，水氣凌心）,，頭眩（水邪上冒清陽的特征）,，身目閏（原指目跳動，這里引申為肌肉的跳動） 動,，振振（走路顫顫悠悠晃動的樣子）欲擗地（好像要倒地的樣子）（陽虛經(jīng)脈失溫,，又有水邪侵漬經(jīng)脈，使經(jīng)脈不能主持穩(wěn)定準(zhǔn)確的運動,，故搖晃震顫,。）者，真武湯（扶陽鎮(zhèn)水,，溫陽利水）主之,。（82）
真武湯方 茯苓三兩（甘平） 右五味,，以水八升,，煮取三升，去滓,，溫服七合,，日三服。 后加減法： 若咳者,，加五味半升,，細(xì)辛,、干姜各一兩。 若小便利者,，去茯苓,。 若下利者，去芍藥,，加干姜二兩,。 若嘔者，去附子,，加生姜,，足前成半斤。 （心功能不全之輕證屬陽虛水泛,，心衰晚期者用洋地黃無效時也可用,，休克病人血壓低時也可用四逆劑。眩暈屬陽虛水逆,。震顫屬陽虛水逆證,。）
六、陰陽兩虛證
1.芍藥甘草湯,、甘草干姜湯證 傷寒脈浮（太陽表證）,，自汗出（風(fēng)陽傷衛(wèi)陽，衛(wèi)外失司,；風(fēng)主疏泄,，使?fàn)I陰外越），小便數(shù)（陽不攝陰,，陽虛可表現(xiàn)為小便不利小便少,，也可以表現(xiàn)為夜間小便清長小便多），心煩（陰虛,，虛火擾心）,，微惡寒（表邪未解），腳（脛小腿）攣急（小腿肌肉痙攣,，腓腸肌痙攣）,，（綜上為陰陽兩虛表未解之證，應(yīng)有補陰補陽藥兼解表或先補里）反與桂枝湯,，欲攻其表,，此誤也（不可單獨用解表藥治療）。得之便厥（陽虛進一步加重,，手足厥冷,，不包括神志昏厥），咽中干（陰液更不足）,，煩燥（陰虛虛熱擾心則煩,，弱陽和陰寒相爭則躁，具體是煩是躁根據(jù)具體病人判定）,，吐逆者（陽虛寒邪上逆）,，作甘草干姜湯（先溫復(fù)中陽，扶陽為主）與之,，以復(fù)其陽,。若厥愈、足溫（陽氣已恢復(fù)）者,，更作芍藥甘草湯（養(yǎng)血柔筋,，緩急解痙，酸甘化陰）與之,，其腳（小腿）即伸,。（29）
下為往熱的方面轉(zhuǎn)化： 若胃氣不和（若誤用汗法而傷津重，胃中燥熱,，由于陽明經(jīng)別上通于心,，使心主言功能失常而譫語），譫語者,，少與調(diào)胃承氣湯（這只是陰傷而邪氣化燥,，而沒有更多的腹?jié)M痛，繞臍痛,，日哺發(fā)潮熱癥狀,，故少與調(diào)胃承氣湯來清胃熱，和胃燥,，治療譫語）,。（29）
下為往寒的方面轉(zhuǎn)化： 若（若此病人陰陽兩虛表未解）重發(fā)汗，復(fù)加燒針（陰陽更傷,，真陽衰微）者,，四逆湯主之。（29）
甘草干姜湯方(溫補脾陽,，《金匱》治療虛寒肺萎,，溫化寒飲) 桂枝甘草湯：溫化心陽； 甘草干姜湯：溫補脾陽 干姜附子湯：溫補腎陽 吳茱萸生姜：散肝胃寒邪 甘草四兩（炙,，味甘平） 右口父 咀*。以水三升,，煮取一升五合,，去滓，分溫再服,。 芍藥甘草湯方（筋脈拘攣的腿痛） 白芍藥四兩（味酸,，微寒） 右二味口父 咀，以水三升,，煮取一升半,，去滓，分溫再服之,。 （也可治腹痛：寒加干姜,、熱加黃連，小兒夜啼痛,，高熱驚厥,，不安腿綜合癥、氣管支氣管痙攣,，血管痙攣性頭痛:白芍30g 甘草10g,可在此方加減）
調(diào)胃承氣湯方（一方二法：1.單純的清胃熱調(diào)胃燥少量,。2.陽明腑實證大量。） 大黃四兩（去皮,，清酒浸） 右三味口父 咀,，以水三升,，煮取一升，去滓,，內(nèi)芒硝更上火微煮,，令沸，少少溫服,。
四逆湯方： 甘草二兩（炙,，味甘平） 右三味口父 咀,，以水三升,，煮取一升二合，去滓,，分溫再服,，強人可大附子一枚，干姜三兩,。
2.芍藥甘草附子湯證 發(fā)汗,，病不解，反惡寒（腎陽虛,，表陽不固,，溫煦失司）者,，虛故也，芍藥甘草附子湯主之,。（68）（芍藥甘草相合：當(dāng)有腳攣急,；附子合甘草：補腎陽,，當(dāng)有惡寒,，陰陽兩虛，陰陽雙補）
芍藥甘草附子湯方 芍藥三兩（味酸,，微寒） 以*上三味，以水伍升,，煮取一升五合,，去滓，分溫服,。（疑非仲景意）
3.炙甘草湯證：氣血兩虛,，脈道不充，則脈結(jié)代,，心動悸 傷寒脈結(jié)代（泛指脈搏不齊）,，心動悸（心悸的嚴(yán)重），炙甘草湯（溫陽通脈,，滋陰養(yǎng)血）主之,。（177）
炙甘草湯方 甘草四兩（炙，味甘平）20 右九味,，以清酒(為清醇的陳米酒，作用：1.養(yǎng)血通脈,；2.行藥滯,。生地阿膠容易胃脘呆滯。米酒有三種：1.事酒：隨釀隨吃,，給辦事人用,；2.白酒：冬釀春成，透明度高一些,，故也叫久白酒,，招待賓客,；3.清酒：冬釀夏成，故更加清醇,，祭祀天地和祖先,，后可煮藥，提高藥物溶解,，酒與藥一起煮,，藥成酒揮發(fā)。) （另一清酒：當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯,，用以養(yǎng)血通脈,。）七升(1400ml)，水八升(1600ml),，先煮八味,，取三升，去滓,，內(nèi)膠烊消盡,，溫服一升，日三服,，一名復(fù)脈湯,。
脈按之來緩，而時一止復(fù)來者,，名曰結(jié)（主邪盛,，預(yù)后好。因有形邪氣阻滯,，故脈行至阻滯后有加速補償現(xiàn)象）,。又脈來動而中止（跳著跳著不跳了），更來小數(shù)（以后又出現(xiàn)了跳動,，但是跳得很快,，為加速補償現(xiàn)象），中有還者反動（復(fù)動,，然后又恢復(fù)了正常的跳動）,，名曰結(jié)也；脈來動而中止,，不能自還（沒有加速補償）,，因而復(fù)動，名曰代（主正虛,，預(yù)后不良,。氣血不足，心臟失養(yǎng)，脈搏不續(xù),，無加速代償現(xiàn)象,，希望借助其他力量代替它搏動一樣）也。得此脈者,，必難治（古有結(jié)生代死之言）,。（178）
七．結(jié)胸證：邪氣與痰水結(jié)于胸膈脘腹的證候。胸：包括胸和腹,。 熱實結(jié)胸：大結(jié)胸：邪熱與水飲邪氣結(jié)于胸膈脘腹：可因太陽,、少陽誤下所致，或太陽表證入里化熱與水相結(jié)而成,。水熱阻滯氣血,，以胸膈脘腹疼痛為主證,。 寒實結(jié)胸：寒邪與痰水結(jié)于胸膈脘腹,。 當(dāng)邪氣與有形病理產(chǎn)物故稱“實”,。 問曰：病有結(jié)胸，有藏結(jié)（內(nèi)臟陽虛,，陰寒內(nèi)凝,，正衰邪實的證候），（它們都有邪氣盛,，且都有胸膈脘腹的疼痛癥狀,，但結(jié)胸邪盛正不衰，藏結(jié)邪盛正衰）其狀（臨床癥狀）何如,？答曰：按之痛（強調(diào)實證拒按,。邪氣與痰水相結(jié)的實證，有形之邪壅遏氣血,，不通則痛,，故有胸膈脘腹的疼痛。若虛寒證喜按,，實熱證喜牽拉）,，寸脈浮（邪由外來），關(guān)脈沉（關(guān)候里,，沉主水,，水飲、痰飲邪氣內(nèi)生）（此脈解釋?。?/SPAN>,，名曰結(jié)胸也。（128） 病發(fā)于陽（1說太陽表證；2說太陽中風(fēng)）而反下之,，熱入（邪氣入里化熱,，和胸膈的水飲相結(jié)），因作結(jié)胸,；病發(fā)于陰（1說里虛寒證,；2說太陽傷寒（結(jié)合151條））而反下之（傷中焦氣機，中焦氣虛無力斡旋,，中焦主上下樞機,；少陽主表里樞機）（一作汗出），因作痞（心下胃脘部堵塞脹滿不通,，為無形邪氣的壅滯,，而結(jié)胸為有形邪氣的阻滯）。所以成結(jié)胸者,，以下之太早故也（邪氣在太陽表證誤用下法而成結(jié)胸,，治療結(jié)胸應(yīng)用下法）。（131） 1.大陷胸證 A．水熱互結(jié)于高位：胸痛,，短氣,，煩躁，汗出,，項亦強,，如柔痙狀。 結(jié)胸者,，項亦強（水熱互結(jié),，凝滯氣機，使上部的經(jīng)脈氣血不利）,，如柔痙（痙病汗出,，熱邪迫津外越）狀。（此外還有1.胸痛,，結(jié)胸以疼痛為主證,；2.短氣，胸為氣海,，有形邪氣影響胸中氣機暢達,；3.煩躁，郁熱擾心）下之則和,，宜大陷胸丸（逐水破結(jié),，峻藥緩攻）方。（132） 大陷胸丸方 大黃半斤（味苦寒）（大黃芒硝瀉熱） 右四味,，搗篩二味，內(nèi)杏仁,、芒硝,，合研如脂，和散,，取如彈丸一枚（4-5g）,；別搗甘遂末一錢匕(1g左右)，白蜜二合（若不加甘緩,，會直下腸胃,，不能瀉胸膈；不用甘草因反甘遂故,，是藥效時間變長）,，水二升，煮取一升,，溫頓服（一次吃完,，不能連續(xù)吃）之，一宿乃下,，如不下更服，取下為效,，禁如藥法,。 （現(xiàn)可見于急性胸膜炎、急性肺水腫病人） B．水熱互結(jié)于中位：脈沉緊,，心下痛,，按之石硬，可伴有但頭汗出,，膈內(nèi)拒痛短氣,，煩躁，心中懊儂,。 太陽病,，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)（主風(fēng)邪在表）,，數(shù)則為熱（里有熱）,，動則為痛（脈不穩(wěn)，主疼痛）,，數(shù)則為虛（為無形熱邪,，未與有形產(chǎn)物相和），頭痛發(fā)熱（表證未解），微盜汗出（里熱,，陰分有熱,，未與有形病理產(chǎn)物相和）而反惡寒（表證未解，而里熱已生）者,，表未解也,。醫(yī)反下之（無形之熱不應(yīng)下之），動數(shù)變遲（已經(jīng)有與有形病理產(chǎn)物相結(jié)合,，脈氣不利的表現(xiàn),，不主寒），膈內(nèi)拒痛（胸膈內(nèi)出現(xiàn)疼痛,，氣血阻結(jié)的實證的疼痛）（一云：頭痛即眩）,，胃中空虛（因為誤下以后胃中空虛，傷了里氣,，這才導(dǎo)致客氣動膈）,，客氣動膈（動，傷,。外來的熱邪傷了胸膈,，和胸膈間素有的水飲邪氣相結(jié)，水熱互結(jié),，阻滯胸中氣機）,，短氣（水熱邪氣阻滯胸中氣機）躁煩（水熱互結(jié)，郁熱擾心,，因心煩而躁）,，心中懊憹（心中煩悶無奈，心煩重證）,，陽氣內(nèi)陷（太陽陽氣因誤下后不能向上向外抗邪于表,，而導(dǎo)致表邪內(nèi)邪），心下因硬（和胸膈間素有的水飲邪氣相結(jié),，病位偏中）,，則為結(jié)胸，大陷胸湯（瀉熱逐水）主之,。若不結(jié)胸,，但（只是）頭汗出（濕熱互結(jié)，如油入面,，難解難分,，熱欲外越而為汗，因受濕邪的牽制而不得汗,，故余處無汗,，但頭為諸陽之會）,，余處無汗，劑（通齊）頸而還,，小便不利（尿少,，小便短赤，濕欲下陷,，因受熱邪的牽制而不得泄,，迫使脾之本色外露），身必發(fā)黃（陽明濕熱發(fā)黃證,。注意與大陷胸湯證鑒別：為濕熱發(fā)黃,，癥狀也有胸脅疼痛，也可有心中懊惱,。傷寒論之黃通常為脾黃說,，現(xiàn)在才說及濕熱內(nèi)郁而影響肝膽疏泄，膽汁外溢,，為膽黃說,。此而說均可）也。（134） 傷寒六七日,，結(jié)胸熱實,，脈沉（病在里）而緊（主疼痛），心下痛,，按之石硬（像石頭一樣硬,，水熱邪氣阻滯心下,，為有形邪氣,，為腹肌痙攣非腫瘤）者,，大陷胸湯（瀉熱逐水破結(jié)，現(xiàn)治療急腹證,，彌漫性腹膜炎）主之。（135） 大陷胸湯方 大黃六兩（去皮,，苦寒）（瀉熱） 右三味,，以水六升，先煮大黃（因另兩味藥不須久煮,，故只需煮大黃）,，取二升，去滓,，內(nèi)芒硝,，煮一兩沸，內(nèi)甘遂末,，溫服一升,，得快利,，止后服。 傷寒十余日,，熱結(jié)在里（熱邪在陽明）,，復(fù)往來寒熱者（少陽有邪），與大柴胡湯（少陽有邪兼陽明不和,，因少陽也有胸脅疼痛,，心下疼，故需鑒別）,。但結(jié)胸?zé)o大熱（無陽明日哺潮熱及少陽往來寒熱）者,，此為水結(jié)在胸脅（水熱互結(jié)）也，但頭微汗出（有時熱邪被水邪所牽制而身上無汗,，陽熱上升而但頭汗出）者,，大陷胸湯（瀉熱逐水破結(jié)）主之。（136） C．水熱互結(jié)于下位：從心下至少腹,，硬滿而痛,，不可近，可伴有不大便,，舌上燥而渴,，日哺小有潮熱 太陽病，重發(fā)汗,，而復(fù)下之,，不大便五六日，舌上燥而渴（陽明燥熱傷津）,，日晡所（左右）小有潮熱（陽明腑實不重,。陽明腑實證有繞臍痛，腹?jié)M痛,，腹部可有壓痛,，但無反跳痛和肌緊張，病位在腸道,，而結(jié)胸在腹膜,，腹腔。）（一云：日晡所發(fā)心胸大煩）,，從心下至少腹,，硬滿而痛，不可近（可見于彌漫性腹膜炎,，此為結(jié)胸急重證,。）者，大陷胸湯（結(jié)胸重證兼陽明腑實輕證）主之,。（137） 注意與大承氣湯證區(qū)別：凡是有腹膜刺激證,，有壓痛,、反跳痛、腹肌緊張的,，此為結(jié)胸證,，沒有為陽明腑實證。兩證均有腹痛拒按,。因大承氣湯吃下直抵少腹,，不到半小時就拉。大承氣湯用枳實厚樸促進腸蠕動,，提高腸道的張力,，若是大陷胸湯證病人消化道穿孔，很有可能把胃腸道容物壓入腹腔,，而加重腹膜炎癥狀,。而大陷胸湯是藥力盤旋于胸膈之間，久久乃下,，過了半天的樣子,，才瀉下如棉油汁（說明有時會有上消化道出血）狀碗許，可以促進穿孔閉合,。十去其八即可,。 （臨床用于急腹證、腸梗阻（為雜病的實證,，不屬于結(jié)胸證）,、消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎：重：大黃9g,芒硝9g兩次沖服，甘遂末3g,兩次沖服,，每天1付,，2此吃。輕：甘遂末：0.9g,大黃末0.6g,芒硝0.3g） D．大陷胸湯證禁忌： 結(jié)胸證,，其脈浮大（正氣散亂,，虛陽外脫，非指表證）者,，不可下,，下之則死。（132） 結(jié)胸證悉具,，煩躁（不是結(jié)胸證原有的水熱互結(jié)，郁熱擾心之煩躁,，而是正衰邪實,，正不勝邪，而出現(xiàn)肢體躁動不寧,預(yù)后不良）者,，亦死,。（133） 2.小陷胸湯證： 小結(jié)胸病,，正在心下（病位只局限在上腹部），按之則痛（上腹部有壓痛感覺,，提示實證,，但不像大陷胸湯證那樣有石硬，反跳痛,、肌緊張）,，脈浮（主有熱）滑（主有痰）（熱證的浮脈：輕取即得，重按滑數(shù)有力：里熱盛,，鼓動氣血,，氣盛血涌，血管擴張,。此浮脈與主表的浮脈不同：舉之有余,，按之不足。但這種主熱的浮脈后世以滑數(shù)脈代之）者,，小陷胸湯（痰熱結(jié)于心下,，清熱除痰開結(jié)）主之。（138） 小陷胸湯方 黃連一兩（苦寒）（清熱） 臨床：胸脘部屬于痰熱之疼痛（舌紅苔黃膩,，脈滑或脈滑數(shù)）均可用：心絞痛，肺,，胸膜炎,，肋間肌肉、乳腺炎,、胃,、膽、胰,、十二指腸而引起的胸脘部疼痛,。 3.寒實結(jié)胸：三物白散 寒實（寒邪與痰水相結(jié)，有胸膈脘腹的疼痛而無熱證）結(jié)胸,，無熱證者,，與三物白散（溫寒逐水，滌痰破結(jié)）,。（141） 三物白散方 桔梗三分（味辛苦,，微溫）（分指比例，不指重量） 右件三味為末,，內(nèi)芭豆,，更于臼中杵之，以白飲（白：稻,，飲就是湯,，即米湯，因干燥的藥方不好和,，與米湯調(diào)和利于吞咽）和服,。強人半錢（身高體重多，0.5g）,，羸者減之,。病在膈上必吐，在膈下必利,，不利進熱粥一杯(增加藥物辛熱之性,，促進藥物吸收，也可補津液)（另還有桂枝湯進熱粥以外散,、理中湯進熱粥以溫內(nèi)）,，利過不止，進冷粥一杯（制約藥物的辛熱毒性,，減少藥物的吸收）,。身熱，皮粟不解,，欲引衣自覆者,，若水以潠之、洗之,，益令熱卻不得出,，當(dāng)汗而不汗，則煩,。假令汗出已,，腹中痛，與芍藥三兩如上法,。 （藏結(jié)） 何謂藏結(jié),？答曰：如結(jié)胸狀（胸膈脘腹的疼痛拒按像結(jié)胸一樣），飲食如故（因邪在臟不在腑,，而結(jié)胸證飲食不正常）,，時時下利（內(nèi)臟陽虛，運化失司,，陰寒不化,，而結(jié)胸證無下利），寸脈浮（寒由外來），關(guān)脈小細(xì)（陰虛）沉（陽虛）緊（里寒盛,，也主疼痛），名曰藏結(jié),。舌上白胎（苔）滑（白滑苔：陽虛痰凝,，正衰邪實，攻補兩難）者,，難治,。（129） 藏結(jié)無陽證（藏結(jié)疼痛，須與少陽肋痛陽明腹痛鑒別）,，不往來寒熱（一云寒而不熱）（不是少陽?。?/SPAN>，其人反靜（不是陽明實熱擾心之煩躁懊惱,、太陽病陽郁化熱）,，舌上胎滑（陽虛痰凝）者，不可攻（不可用苦寒攻下）也,。（130） 病脅下素有痞（一般痞指自覺脹滿阻塞不通癥狀,，但此痞指腫塊）連在臍傍（巨大的肝脾腫大，病程日久,，寒積內(nèi)凝,，氣血壅結(jié)所造成的），痛引少腹（疼痛向少腹擴散）,，入陰筋（寒凝痙攣,，使陰筋攣縮）（縮陰證、縮陽證）（此為血瘀,，陰血枯竭,，真陽衰微，經(jīng)脈拘攣,，預(yù)后不良）者,，此名藏結(jié)。死,。（167） 八．痞證： 心下痞：心下脹滿堵塞不通的一個自覺癥狀,。 若不是主證是兼證則不歸于痞證。（五苓散證,、桂枝人參湯證） 脈浮而緊（太陽傷寒）,，而復(fù)下之，緊反入里（邪氣入里）,，則作痞,。按之自濡（軟，沒有有形的病理，痞只是自覺癥狀）,，但氣痞（氣機的壅滯）耳,。（151） 中焦（半上半下）是人體陰陽氣血水火氣機升降的樞紐 胃氣的斡旋（協(xié)調(diào)）作用：中焦胃氣對人體陰陽氣血水火氣機升降有主動的調(diào)節(jié)和控制作用。 當(dāng)胃氣虛或受邪氣之干擾,，使中焦斡旋失司,，樞機不利，則氣壅滯于中焦,，而成心下痞,。
1.熱痞：無形熱邪留擾中焦 心下痞，按之濡（按壓上腹部,，按之柔軟,，故為氣機壅滯），其脈關(guān)（候中焦）上浮（主熱,，擴張血管所致,，不主表）（無形邪熱留在中焦，熱痞（若無形邪熱留在上焦為虛煩證））者,，大黃黃連瀉心（心指心下,，胃脘部）湯（瀉熱消痞，中滿者瀉之于內(nèi),，瀉指通里,，非通大便）主之。（154） 大黃黃連瀉心湯方 大黃二兩（味苦寒）（大黃泡可清熱,，又可解酒,。大黃不可煮超過30分鐘，不然有效成分散失） 右二味,，以麻沸湯（滾開的沸水）二升漬（浸泡5-10分鐘）之,，須臾絞去滓（取大黃寒涼之氣，去中焦無形之熱,，薄其苦泄之味,，以防直下傷胃），分溫再服,。 熱痞兼表：先解表后攻里 傷寒大下后,，復(fù)發(fā)汗，心下痞（熱痞）,，惡寒者（表證）,，表未解也，不可攻痞,，當(dāng)先解表（里雖未實,，但大黃黃連瀉心湯有攻里的作用,，故不可先攻里，應(yīng)先解表）,，表解乃可攻痞,。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯,。（164） 2.熱痞兼陽虛：中焦無形熱邪+腎陽虛表陽虛 心下痞（熱痞）而復(fù)惡寒（因無發(fā)熱,，故為腎陽虛，表陽不固,，溫煦失司），汗出者（腎陽虛,，表陽不固而汗出）,，附子瀉心湯（寒熱錯雜，寒熱同治）主之*,。（寒熱共用前還有梔子干姜湯）（155） 附子瀉心湯方 大黃二兩 右四味,，切三味,，以麻沸湯二升漬之（泡三黃），須臾,，絞去滓,，內(nèi)附子汁，分溫再服,。 3.痰氣痞：胃氣虛+痰邪之氣機壅滯 傷寒五六日,，嘔（膽熱犯胃，提示少陽?。?/SPAN>而發(fā)熱（熱郁膽腑,，可見到持續(xù)的發(fā)熱。少陽病熱有二：1.在經(jīng)：往來寒熱,，因少陽是弱陽,，抗邪不持續(xù)；正邪相爭,，互有進退,，正氣占優(yōu)勢則發(fā)熱，邪氣占優(yōu)勢則惡寒。2.在腑,，熱郁膽腑,，邪氣完全化熱，可持續(xù)發(fā)熱,。嘔吐而發(fā)熱,。）者，柴胡湯證具（適用小柴胡湯）,，而以他藥下之（少陽是弱陽,，禁汗吐下（少陽是一份陽氣，陽明是二份陽氣,，太陽是三份陽氣）,，這種攻邪的辦法不能驅(qū)除少陽的邪氣，只能白白耗傷少陽正氣）,，柴胡證仍在者,，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之,，不為逆（雖未大錯）,，必蒸蒸（盛，興盛貌）而振（寒戰(zhàn)盛的樣子）,，卻（再,，原來有發(fā)熱，后寒戰(zhàn)時候,，發(fā)熱暫時沒有了,，寒戰(zhàn)之后，又出現(xiàn)發(fā)熱,。）發(fā)熱（正與邪爭,，正氣欲祛邪外出的一種亢奮的表現(xiàn)）汗出（戰(zhàn)汗作解的過程：1.寒戰(zhàn)：邪與正爭，正邪相爭,，邪氣占優(yōu)勢,。邪氣一看你吃了藥了，正氣在藥力的作用下開始凝聚力量抗邪了,，邪氣一看,，你要抵抗我，因為正氣畢竟在誤治以后有點挫傷,，所以邪氣就立即調(diào)動它的勢力,，來和正氣相爭。這時原來發(fā)熱的癥狀展示藏匿,，而出現(xiàn)明顯的寒戰(zhàn),。2.發(fā)熱：正與邪爭,。正氣在藥力的作用下，蓄積力量奮起抗邪,，能夠與邪相爭的時候,，出現(xiàn)了明顯的發(fā)熱。3.汗出：正勝邪卻,。若只戰(zhàn)不汗,，正不抗邪；只熱不汗,，正雖能抗邪卻不能驅(qū)邪,。此二種都要接著治療）而解（但誤下正氣受挫，吃了小柴胡湯后戰(zhàn)汗作解）,。若心下滿,，而硬痛（少陽之邪與胸膈之間的水邪相合出現(xiàn)結(jié)胸證）者，此為結(jié)胸也,，大陷胸湯主之；但滿而不痛（只是脹滿柔軟而無明顯壓痛）者,，此為痞,，柴胡不中（不可）與之，宜半夏瀉心湯（辛開苦降甘調(diào)）,。（149） （注意鑒別：輸液反應(yīng)后,，也可寒戰(zhàn)，發(fā)熱,，后則虛脫） （少陽半表半里樞機不利：調(diào)整人體氣的升降出入,，而中焦半上半下樞機：調(diào)整人體的升降） 半夏瀉心湯方 半夏半升（洗，辛平）（辛開散其結(jié)） 右七味，以水一斗,，煮取六升,，去滓，再煎（煎：藥液加熱濃縮,，不加藥,，與煮不同。為了使方劑中的藥物寒熱并行,，攻補同施,，更好的和解，《傷寒》有七方需要煮后再煎,其他六方為：生姜瀉心湯,、甘草瀉心湯,、旋復(fù)代赭湯,、小柴胡湯、大柴胡湯,、柴胡桂枝干姜湯,。而《金匱》則煮煎不分），取三升,，溫服一升,，日三服。 《金匱》：嘔而腸鳴,，半夏瀉心湯主之,。 主證：中焦（心下痞）、上焦（胃熱氣逆而嘔）,、下焦（脾寒氣陷而下利）,，舌苔厚膩 病因：胃虛痰擾，斡旋失司,，樞機不利 （現(xiàn)用于慢性胃腸炎之嘔吐下利胃脹證） 4.水氣痞：胃氣虛+水邪之氣機壅滯 傷寒汗出,，解之后，胃中不和（外感病解表后傷了里氣,，胃氣虛）心下痞硬（中焦斡旋失司,，樞機不利，自覺堵塞嚴(yán)重,，其實按之軟）,，干噫（ai同噯，感嘆詞才讀yi）,，食臭（臭xiu:氣味,，胃熱上逆，有飲食味,、餿腐味）,，脅下有水氣（水邪），腹中雷鳴（脾寒氣陷又兼水邪,，可見小便少,，輕度水腫）下利者，生姜瀉心湯主之,。（157）（可加茯苓化水邪） 生姜瀉心湯方 生姜四兩（切） 右八味,，以水一斗，煮取六升,，去滓,，再煎取三升，溫服一升,，日三服,。 5.胃虛客熱（外來熱邪）上擾痞 傷寒中風(fēng),，醫(yī)反下之，其人下利（脾虛最重,，脾寒氣陷）,，日數(shù)十行，谷不化（糧食走的太快,，腸蠕動太快,，不是腎陽虛，火不暖土,，所以應(yīng)用健脾益氣,，不用益火培土法），腹中雷鳴（腸鳴音亢進）,，心下痞硬而滿（主證,，中焦樞機不利），干嘔（胃氣上逆）,，心煩（客熱上擾）不得安,。醫(yī)見心下痞，謂病不盡,，復(fù)下之,，其痞益甚，此非結(jié)熱（熱邪結(jié)在中焦（此非胃不虛兼熱邪,，而是胃已虛兼熱邪，故曰客熱））,，但以胃中虛,，客氣上逆，故使硬（胃氣虛,，客熱,，使無形氣機的壅滯，不是實證）也,，甘草（和胃補中）瀉心湯主之,。（158） 甘草瀉心湯方 甘草四兩 右六味，以水一斗,，煮取六升,，去滓，再煎取三升,，溫服一升,，日三服,。 6.胃虛痰濁阻痞：胃氣上逆的噫氣不除 傷寒發(fā)汗，若吐若下,，解后,，心下痞硬（胃氣虛，痰濁阻滯,，中焦斡旋失司）,，噫氣不除（胃氣上逆，噫氣頻作,，1.久不緩解,，2.心下痞硬不因噯氣而緩解，提示不是單純的氣機壅滯,，而已有形的痰濁邪氣的阻滯,，若可緩解者是無形的壅滯）者，旋復(fù)代赭石湯（和胃降逆,，化痰下氣）主之,。（161） 旋復(fù)代赭石湯方 旋復(fù)花三兩（味咸溫）（旋覆花代赭石：化痰鎮(zhèn)逆消脾） 右件七味,，以水一斗，煮取六升,，去滓,，再煎，取三升,，溫服一升,，日三服。 在治療噯氣不除：旋覆花量重,，代赭石輕 后世治療呃逆不止：膈肌痙攣,，傷寒論叫噦（宋以后指干嘔，宋以前指噦）,，肝氣上逆,、胃氣上逆，膈氣上逆,，故可多用代赭石,。旋覆花：10g,代赭石：20-30g 旋覆花和代赭石同包煎,，比單用旋覆花包煎（通常浮于水上，不能沉下）更能煎出有效成分,。 與心下痞瀉心湯證相鑒別： 7.類心下痞證： A論治利四法： 1.瀉心湯類：燮理升降法,，中焦氣機升降失調(diào)，脾寒氣陷之下利,。調(diào)理升降,，上胃氣上逆的嘔吐、干噯食臭,、噯氣,，下有腸鳴下利，如半夏瀉心湯,、生姜瀉心湯,、甘草瀉心湯 2.理中湯類（包括四逆湯）：溫中補虛法，脾陽虛,，脾腎兩虛,，運化失司，升降紊亂,，寒濕下注的下利,。 3.赤石脂禹余糧（以后還有桃花湯）（高嶺土，陶土,，都有澀腸固脫作用）湯：澀腸固脫法,，純虛無邪，下利滑脫（排了大便,，沒有拉的感覺,，但實際已經(jīng)拉出了），關(guān)門不固,。在腸粘膜胃粘膜的潰瘍有保護作用，還有吸附作用,。 4.利小便實大便法：水走大腸,，而大便稀溏，不能制止,，使水走前陰,。如五苓散。 傷寒服湯藥,，下利不止,，心下痞硬。服瀉心湯已,，復(fù)以他藥下之,，利不止,，醫(yī)以理中與之，利益甚,。理中者,，理中焦，此利在下焦,，赤石脂禹余糧湯主之,。復(fù)利不止者，當(dāng)利其小便,。（159） 赤石脂禹余糧湯方 赤石脂一斤（碎,，味甘溫） 以上二味,，以水六升,，煮取二升，去滓,，三服,。 B.下焦蓄水證 本（原來）以（因為）下之，故心下痞,，與瀉心湯,；痞不解，其人渴而口燥煩(膀胱氣化失司,，津液不能上承）,，小便不利(膀胱氣化失司)者，五苓散（此為下焦蓄水證,，因為下竅不利,，水邪上逆阻滯中焦氣機）主之*。（156） 此外還有：桂枝人參湯證：寒濕凝滯中焦氣機所造成的,。 C.寒熱互結(jié)與心下痞區(qū)別 傷寒胸（上,，指胃）中有熱,，胃（下，指脾）中有邪氣,，腹中痛（脾寒氣滯）,，欲嘔吐（胃熱上逆）者（上熱下寒但無心下痞證），黃連湯（清上溫下，和胃降逆）主之,。（173） 黃連湯方 黃連（味苦寒）（清上） 右七味，以水一斗,，煮取六升,，去滓，溫服一升,，日三服,，夜二服。 （與半夏瀉心湯差一味藥：去黃芩,，加桂枝） 九．火逆證：錯誤的用了火療而導(dǎo)致的壞病或變證,。 火灸、火針,、火熏（類桑拿）,、火熨（磚瓦燒紅，毛巾敷,，如現(xiàn)代之紅外線）,，提示溫?zé)嵝皻庵C候：火熱容易傷陰、動血,、發(fā)黃,、上擾心神等。 太陽病二日,，反躁,，反熨其背（火熨），而大汗出,，大熱入胃,，胃中水竭（大汗傷津），躁煩（陽盛則煩）,，必發(fā)譫語（溫?zé)嵝皻馊菀醉槀麝柮鞒霈F(xiàn)胃中水竭，逆?zhèn)餍陌?/SPAN>,，十余日,，振栗、自下利者，此為欲解也,。故其汗,，從腰已下不得汗，欲小便不得,，反嘔,，欲失溲，足下惡風(fēng),，大便硬,，小便當(dāng)數(shù)而反不數(shù)及不多，大便已,，頭卓然而痛,，其人足心必?zé)幔葰庀铝鞴室?。?SPAN lang=EN-US XML:LANG="EN-US">110） 太陽病中風(fēng),，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱,，血氣流溢,，失其常度（傷陰傷血），兩陽相熏灼,，其身發(fā)黃（里陽有風(fēng)熱邪氣,，外有火療，兩陽相合,，熱傷營血,，營氣不布）。陽盛則欲衄,，陰虛則小便難,，陰陽俱虛竭，身體則枯燥,。但頭汗出,，劑頸而還（火邪傷陰內(nèi)熱證，因熱欲外越,，陰傷而汗出無源故身無汗,。頭汗出前有二：1.濕熱傷陰證。2.大結(jié)胸證）,，腹?jié)M微喘,，口干咽爛，或不大便,，久則譫語,，甚者至噦,，手足躁擾，捻衣摸床,，小便利者,，其人可治。（111） 形作傷寒,，其脈不弦緊而弱,。弱者必渴，被火者必譫語,。（火熱傷陰助熱,，上擾心神）弱者發(fā)熱、脈浮,，解之當(dāng)汗出,。愈。（113） 太陽病,，以火熏之,，不得汗，其人必躁,，到經(jīng)（到自然病程7天）不解,，必清血（便血，熱迫血妄行）,，名為火邪,。（114） 脈浮熱甚，反灸之,，此為實（里實熱證）,。實以虛治，因火而動（傷陰動血）,，必咽燥（傷陰）唾血（動血）,。（115） 微數(shù)之脈，慎不可灸,，因火為邪（因用了火灸的方法,，對人來說就成為邪氣），則為煩逆（火逆）,，追虛逐實,，血散脈中，火氣雖微,，內(nèi)攻有力,，焦骨傷筋（傷陰耗血，焦骨傷筋）,，血難復(fù)也,。（116） 十,、太陽病欲愈候： 凡病若（或者）發(fā)汗、若吐,、若下、若亡津液（大邪已去,，津血已傷）,，陰陽自和者（自我康復(fù)，此時若急用滋陰藥反而傷胃）,，必自愈,。（58） 大下之后，復(fù)發(fā)汗,，小便不利者,，亡津液故也，勿治之（不要用利尿的方法）,，得小便利（通過飲食調(diào)理及生活條件,，陰陽可以自和），必自愈,。（59） 自汗作解 太陽病,，先下之而不愈，因復(fù)發(fā)汗,，以此表里俱虛,，其人因致冒，冒家汗出自愈,。所以然者,，汗出表和故也。得里未和,，然后復(fù)下之,。（93） 戰(zhàn)汗作解 太陽病未解，脈陰陽俱停（正郁未伸,，脈一時不起）,，必先振栗，汗出而解,。但陽脈微（脈停而轉(zhuǎn)寸脈微動,，病勢向外）者，先汗出而解,；但陰脈微（尺脈先動,，病勢向里，邪不能汗出而解）者,，下之而解,。若欲下之,，宜調(diào)胃承氣湯主之。（94） 自出衄解（47,、46,、56） 十一、太陽病類似證：不是外感病是雜病,，但病程中有太陽病表現(xiàn),，與太陽病相鑒別： 1.十棗湯證 太陽中風(fēng)（太陽表證），下利（水飲內(nèi)侵腸道）,，嘔逆（水飲犯胃）,，表解者，乃可攻之（表證兼水飲內(nèi)停,，應(yīng)先攻表,，后攻水）。其人 汗出（小汗出,，但此汗出不是太陽中風(fēng),，而是飲邪外滲，若飲邪內(nèi)郁則又不汗出了）,，發(fā)作有時（有時汗出有時不汗出）,，頭痛（飲邪上攻），心下痞,，硬滿（水飲邪氣阻滯中焦氣機）,，引脅下痛（水飲邪氣阻滯氣機，氣滯血結(jié),，氣不利則滿,，血不和則痛），干嘔（飲邪犯胃）,，短氣（飲邪阻遏肺氣,，有形之邪阻滯），汗出,，不惡寒者（無表證）,，此表解里未和也（表邪已除，里飲未除）,，十棗湯（飲停胸肋）主之,。（152） 十棗湯方 芫花（熬，味辛苦） 右上三味等分,，各別搗為散。以水一升半,，先煮大棗肥者十枚,，取八合,，去滓，內(nèi)藥末,，強人服一錢匕（1g）,，羸人服半錢，溫服之,，平旦服,。若下少病不除者，明日更服,，加半錢(0.5g)，得快下利后,，糜粥自養(yǎng)(藥后補正氣,，非助藥力)。 （若熱相明顯,，水熱互結(jié),，用大陷胸湯。若熱不明顯,，水邪為主,，為懸飲。） 2.瓜蒂散證 病如桂枝證（不是外邪傷表,，此發(fā)熱是有形邪氣郁遏陽氣,，汗出是有形邪氣阻滯胸中膈上，機體為了抗邪而 汗出,，不是營衛(wèi)不和的汗出）,，頭不痛，項不強（不是太陽表證）,，寸脈微浮（不是陽浮陰弱,，提示正氣趨向上焦而抗邪），胸中痞硬（自覺,，有形痰濁阻滯胸中,，氣機不暢），氣上沖咽喉（有形邪氣阻滯,，正氣欲驅(qū)邪外出）,，不得息者（呼吸不暢，但正氣又無力把邪氣驅(qū)除體外,，故表現(xiàn)為欲吐不得吐,，氣上沖而沖不出來），此為胸有寒（痰,，古代用寒,、淡來表痰）也,，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散,。（166） 瓜蒂散方 瓜蒂一分（熬黃,，味苦寒）（分：比例，0.5g） 右二味,，各別搗篩,，為散已，合治之,，取一錢匕（1g）,。以香豉一合(20ml)，用熱湯七合,，煮作稀糜,，去滓，取汁和散,，溫頓服之,。不吐者，少少加,，得快吐乃止,。諸亡血虛家(失血、虛證,，只有胸上痰濁,、食積、留飲才可用吐法),，不可與瓜蒂散,。(1.少量。2.不要空腹吃,，3.不可久服,。4.有上消化道疾病：胃潰瘍,、十二指腸潰瘍,、肝硬化、食道靜脈曲張不用,。5.不要與止吐西藥一塊用)
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