講者 | 田穎 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院&哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團(tuán) 整理 | 光啊 來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道
73歲，老年女性,，主因“陣發(fā)性胸悶1年,，加重5天”入院。
主訴：1年余前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶,、心慌,，伴大汗、頭暈,，呈陣發(fā)性,，休息數(shù)小時(shí)后可好轉(zhuǎn)；8月前診斷為房顫，予達(dá)比加群口服抗凝,；5個(gè)月前于我院行持續(xù)性房顫射頻消融術(shù),，術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。
平時(shí)活動(dòng)量小,，雙下肢間斷出現(xiàn)水腫,；長(zhǎng)期口服呋塞米、螺內(nèi)酯,，半月來自覺心率減慢,，由70次/分降為30-40次/分；5天前,，出現(xiàn)胸悶,，伴咳嗽咳痰；24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖顯示：竇性心動(dòng)過緩伴心律不齊,，平均心率43次/分,，房室交界區(qū)逸搏，偶發(fā)室早,，長(zhǎng)間歇最長(zhǎng)3.14秒,；入院急診心電圖顯示，只有竇性心律不齊伴竇性心動(dòng)過緩,；Hoter顯示心跳很慢,。
既往史：既往有高血壓、糖尿病,、冠心病病史,；2016年冠脈造影：LM（-）；LADd可見80%節(jié)段性狹窄,；LCXm-d70%-80%彌漫性狹窄,；RCA PDAp-m80%節(jié)段性狹窄，未行干預(yù),。查體：血壓173/91mmHg,，心率 47bpm，心律齊,，雙下肢未觸及水腫,。
診斷：心律失常，心動(dòng)過緩,，R-R長(zhǎng)間歇,；持續(xù)性心房顫動(dòng)，心臟射頻消融術(shù),；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；心功能不全，心功能NYHNA Ⅳ級(jí),；高血壓3級(jí)極高危險(xiǎn)組,；2型糖尿病,；高脂血癥,。
此時(shí)，你認(rèn)為該患者心動(dòng)過緩的原因是什么,？是竇房結(jié)的病變,，還是房室結(jié)的問題，或是藥物作用呢,？
心動(dòng)過緩可起因于這些情況：
1. 竇房結(jié)功能受損
竇房結(jié)功能受損指由竇房結(jié)受損（如炎癥,、缺血、中毒或退行性變的損害等）引起的竇性心動(dòng)過緩,。急性心肌梗死竇性心動(dòng)過緩發(fā)生率是20%-40%，在急性心肌梗死早期發(fā)病,，早期發(fā)生率最高（特別是下壁心肌梗死）,。
2. 心外因素
1）生理性：正常睡眠時(shí)，由于迷走神經(jīng)張力增高可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩,，心率可在50bpm左右,，個(gè)別可在40bpm左右。運(yùn)動(dòng)員和勞動(dòng)者常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩,，也可見于年輕人和老年人,。
2）迷走神經(jīng)中樞興奮性增高所致：如腦膜炎、腦出血,、腦腫瘤,、腦炎、腦外傷等引起的顱內(nèi)壓升高,，黃疸,、神經(jīng)官能癥、血管抑制性虛脫及精神分裂癥等,，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮,，使竇房結(jié)自律性降低而發(fā)生竇性心動(dòng)過緩。
3）反射性迷走神經(jīng)興奮性增高所致：如壓迫眼球,、按壓頸動(dòng)脈竇,、刺激咽部、惡心嘔吐,、屏氣,、吞咽,、劇烈咳嗽、憂慮,，做Valsalva動(dòng)作,、Muller動(dòng)作時(shí)，也可見于胃擴(kuò)張,，腸梗阻,，泌尿系結(jié)石，膽結(jié)石等疾患,，可引起反射性迷走神經(jīng)興奮誘發(fā)的竇性心動(dòng)過緩,。
4）代謝降低：如低溫、重度營養(yǎng)不良惡病質(zhì),、腦垂體功能低下,、甲狀腺功能減低等。
5）藥物所致：某些藥物可使迷走神經(jīng)興奮性增高或直接抑制竇房結(jié)功能而引起心動(dòng)過緩,，如β受體阻滯劑,、洋地黃、某些降壓藥,、鎮(zhèn)靜藥等,。
6）某些傳染病的急性期或恢復(fù)期：如傷害、白喉,、流感等,。
7）電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥，尿毒癥或血酸堿度改變者,。
8）消化性潰瘍合并竇性心動(dòng)過緩：消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制中,，胃酸的分泌物主要受迷走神經(jīng)張力控制,，當(dāng)其興奮性增高時(shí)可引起竇性心動(dòng)過緩,。
9）家族性竇性心動(dòng)過緩。
結(jié)合患者病史應(yīng)該考慮哪方面的原因呢,？還需要進(jìn)一步做哪方面的化驗(yàn)檢查,？
1. 此次實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：
1）血生化：血鉀 6.9mmol/L，肌酐 178μmol/L,，尿素氮 16.22mmol/L,。 2）血?dú)夥治觯篜H 7.308，氧分壓 68.2mmHg,，實(shí)際碳酸氫根 16.2mmol/L,，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根 17.5mmol/L，鉀 7.58mmol/L,。
2. 心電圖 但入院的心電圖（見下圖）并沒有T波高尖的表現(xiàn),。
3. 胸部X片 也沒有很大問題（見下圖）,。
4. 超聲心動(dòng)圖 顯示正常。
心率這么慢,，高血鉀惹的禍,！
這位患者可能有竇房結(jié)功能異常，因?yàn)槭抢夏昱?，竇房結(jié)可能有退行性變,。心率過慢也可能是藥物引起，如使用過抗心律失常藥物,。最主要的是有高鉀血癥,，靜脈血鉀6.9mmol/L，動(dòng)脈血PH 7.308,。
從上述初步判定此次的心率過慢是高血鉀引起,。經(jīng)過3天糾正，患者心率恢復(fù)至54次/分,。
那么,，她高鉀血癥的原因是什么？高鉀血癥心電圖表現(xiàn)是什么樣的,？如何糾正高鉀血癥呢,？
高鉀血癥的原因有哪些？
· 一般有如下可能的原因：
1. 要排除溶血,、采血不當(dāng)引起的假性高鉀血癥。
2. 排除腎鉀排泄減少的因素：①腎功能衰竭,；②失水,、失鈉、休克,；③潴鉀利尿藥,；④ACEI/ARB類等藥物。
3. 有沒有鉀攝入過多因素：一般來說僅在腎衰時(shí)方可發(fā)生高鉀血癥,，例如服用含鉀藥物,、輸入庫存血、或口服或靜脈補(bǔ)鉀過量,。
4. 是否靜脈補(bǔ)鉀過速,。
5. 是不是有鉀分布異常，例如酸中毒,、組織損傷,、高熱中暑、高滲性溶液,、藥物,、高鉀型周期性麻痹,、洋地黃中毒等。
此患者用過可使血鉀升高的藥有貝那普利 20mg qd,、呋塞米 20mg bid,、螺內(nèi)酯 20mg qd，患者沒有監(jiān)測(cè)血鉀,，而且本身有腎功能不全,，排鉀功能是有一定障礙。急診檢查時(shí),，血肌酐 178μmol/L,，肌酐清除率約30ml/min左右。
· 這可能是患者高血鉀的原因：
1. ACEI是高血壓合并冠心病的常用藥,，但ACEI可抑制醛固酮釋放,，增加尿鈉和水的排泄，減少鉀排泄,，故老年人腎功能不全時(shí)有發(fā)生高鉀血癥的可能,。
2. 螺內(nèi)酯也常為高血壓治療用藥，高鉀血癥為本藥最常見的不良反應(yīng),，即使與噻嗪類排鉀利尿劑合用,，高鉀血癥發(fā)生率仍可達(dá)到8.62%。
3. ACEI聯(lián)合螺內(nèi)酯可加重鉀潴留進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重高血鉀,。
4. 心衰患者中兩藥聯(lián)合應(yīng)用的情況較常見,，容易導(dǎo)致高血鉀以致心動(dòng)過緩。
5. 老年人腎功能不全時(shí),，ACEI+螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用增加發(fā)生高鉀血癥的可能,！
高鉀血癥心電圖什么樣？
一般具有如下特征：
1. T波高尖,；（此患者沒有這一表現(xiàn)） 2. QRS波振幅降低,、時(shí)間變寬、S波加深,； 3. ST段下移,； 4. P波減小，甚至消失,； 5. 各種心律失常,，以緩慢型為主，例如竇緩,、竇性靜止,、傳導(dǎo)阻滯、交界區(qū)心動(dòng)過速,、心室自主心律,、室顫,、心室停博等。
高血鉀的心電圖改變
如何糾正高鉀血癥,？
首先要糾正原發(fā)病及誘發(fā)因素,；第二是促進(jìn)鉀排泄，包括輸液和利尿,；第三是促進(jìn)鉀轉(zhuǎn)移,，常用葡萄糖+胰島素，讓鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi),；第四是還要對(duì)抗嚴(yán)重的心律失常,，通常用鈣劑，拮抗鉀離子的作用,；如果很嚴(yán)重,，還需做透析。
心得體會(huì)
回到這位患者的治療,，在急診時(shí),，為患者停用了貝那普利和螺內(nèi)酯，用葡萄糖和胰島素靜點(diǎn),，注射了葡萄糖酸鈣注射液,，還進(jìn)行了擴(kuò)血管和利尿治療。后面幾天繼續(xù)葡萄糖酸鈣靜點(diǎn),、擴(kuò)血管和利尿治療,。轉(zhuǎn)入普通病房，間斷利尿,，出院時(shí)給予苯磺酸氨氯地平,、托拉塞米和螺內(nèi)酯。
糾正血鉀,，排鉀利尿很重要,，同時(shí)還要兼顧血壓,、心功能不全以及腎功能不全,。如果利尿不足，血鉀不降,，心,、腎功能會(huì)惡化；利尿太多,，又易導(dǎo)致低血鉀,、低血壓，腎功能灌注不足,。還有一點(diǎn)是房顫患者術(shù)后管理是全方位的,，這位患者手術(shù)是成功的,，但CHA2DS2-VaSc評(píng)分是6分，很高,，有高危卒中風(fēng)險(xiǎn),，因此沒有停用抗凝藥。
還強(qiáng)調(diào)一點(diǎn),，為腎功能不全患者用達(dá)比加群時(shí),，如果肌酐清除率＜30ml/min，是不建議使用的（該患者在住院期間是30ml/min,，出院時(shí)肌酐清除率為60ml/min左右,，繼續(xù)口服達(dá)比加群抗凝 110mg bid）；對(duì)于中度腎功能不全患者（肌酐清除率為30-50ml/min）,，應(yīng)當(dāng)每年至少進(jìn)行一次腎功能評(píng)估,。
房顫患者合并癥、并發(fā)癥多,，口服藥物種類多,，應(yīng)門診密切隨訪，不能一直遵照一個(gè)醫(yī)囑,，應(yīng)該根據(jù)病情調(diào)整用藥,，并注意藥物相互作用。否則一旦出現(xiàn)情況會(huì)非常危險(xiǎn),。
高血壓合并心衰時(shí),，ACEI與螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用時(shí)一定要慎重，尤其是老年人,，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀和心電圖,，必要時(shí)加用排鉀利尿藥，風(fēng)險(xiǎn)大時(shí)應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用,。卒中風(fēng)險(xiǎn)高的患者應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥物,，關(guān)注腎功能情況，監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn),。 |
