高血鉀致竇-室傳導(dǎo)的文氏現(xiàn)象

患者男性，47歲,。2006年11月8日以慢性腎小球腎炎,、慢性腎功能不全、陳舊性心肌梗死,、急性左心衰竭,、肺內(nèi)感染入院。心電圖（圖1）示竇性心動過速,，陳舊性前間壁心肌梗死,。

圖1

入院后經(jīng)抗炎、強(qiáng)心,、利尿和擴(kuò)血管治療,，左心衰和肺內(nèi)感染基本控制。但患者23日出現(xiàn)心包炎、心包積液,，尿少至無尿,，血鉀升高（不接受透析），血鉀7.09 mmol/L,。心電圖（圖2）示竇性心律（100次/分）,，較入院時(shí)有明顯動態(tài)變化：P波振幅較入院時(shí)降低，QRS波群時(shí)間由0.06s增至0.10s,，示高鉀引起房內(nèi)和室內(nèi)阻滯,。

圖2

25日血鉀7.84 mmol/L，心電圖（圖3）示P波消失,，QRS增寬至0.18s,，波形與23日基本相同，室率94次/分,。示竇–室傳導(dǎo),、室內(nèi)阻滯。

圖3

26日心律變不規(guī)整,，心電圖（圖4）示QRS進(jìn)一步增寬達(dá)0.22s,；RR間期長短交替出現(xiàn)，符合3:2文氏周期,，為竇–室傳導(dǎo)的文氏現(xiàn)象,。隨后室率進(jìn)行性減慢至心室停搏。

圖4

本例分析結(jié)果表明：竇室傳導(dǎo)中同樣可以發(fā)生文氏型房室阻滯,，其阻滯部位可能在房室交界區(qū),，亦可能在結(jié)間傳導(dǎo)。

高血鉀致竇-室傳導(dǎo)文氏現(xiàn)象伴兩種形態(tài)QRS波群

患者女性,，79歲。臨床診斷：多囊腎,、慢性腎功能不全（3年）,。2004年6月25日因食欲不振，惡心,、嘔吐10天,，加重2天入院?；?yàn)檢查：K⁺ 9.90mmol/L,，Scr 608μmol/L，BUN 39.9mmol/L,。

心電圖（圖5）：P波消失,，QRS增寬，節(jié)律不整,，形態(tài)基本可分成2種類型,。（1）QRS時(shí)間0.16s,，V1呈rS，V5呈RS,，均出現(xiàn)在長RR時(shí),；其avF、 V1-V5導(dǎo)聯(lián)T波尖聳,，符合高鉀T波改變,。（2）時(shí)間為0.20s，與前種比V1中r降低S加深,，V5中R變粗鈍,，呈左束支阻滯型，出現(xiàn)在RR相對短時(shí),；其后Ⅱ avF 導(dǎo)聯(lián)T波可見明顯切跡,，V6導(dǎo)聯(lián)T波呈雙峰。初看曾誤認(rèn)為雙源性加速室性逸搏心律,。

圖5

但兩種形態(tài)的RR間期均不等,、均不成節(jié)律。結(jié)合患者血鉀 9.90mmol/L,，P波消失,，想到竇室傳導(dǎo)的可能。仔細(xì)分析RR間期,，見RR間期不規(guī)整中有規(guī)律（見長描V5,，圖6）：

圖6

短RR間期被長RR間期間隔成組出現(xiàn)（R2-R5-R10-R13），經(jīng)測算符合等傳間期整數(shù)倍律（竇周期為0.52～0.57s,，竇室傳導(dǎo)比例為4:3～6:5）,，詳見梯形圖解和標(biāo)示數(shù)字計(jì)算。示竇室傳導(dǎo)的文氏現(xiàn)象,。長周期QRS時(shí)間0.16s為高鉀致彌漫性心室肌傳導(dǎo)阻滯,，短周期QRS時(shí)間進(jìn)一步增寬（0.20s），呈左束支阻滯型,，可能為高鉀致快心率依賴性左束支阻滯,。

按高鉀血癥治療3小時(shí)后，血鉀降至5.66mmol/L,。心電圖（圖7）示：竇性心律,，PP間期0.52～0.54s；房室1:1傳導(dǎo),，PR間期0.20s,；QRS時(shí)間0.08s；Ⅱ Ⅲ avF V1-V6導(dǎo)聯(lián)T波尖聳，仍有高鉀T波改變,。結(jié)合治療后進(jìn)步證實(shí)圖7心電圖診斷：竇室傳導(dǎo)的文氏現(xiàn)象并快心率依賴性左束支阻滯,。

圖7

本例分析結(jié)果表明：高鉀引起的束支阻滯可呈心率依賴性；竇室傳導(dǎo)的文氏現(xiàn)象造成RR間期不等,，使心率依賴性束支阻滯得以表現(xiàn),；當(dāng)兩者并存時(shí)，由于RR間期不規(guī)則,，和QRS波形的不同,，常給診斷帶來困惑。因此,，在臨床中我們應(yīng)注意RR間期不規(guī)則中的規(guī)律——文氏現(xiàn)象,；注意QRS時(shí)間波形改變與頻率的關(guān)系——心率依賴性束支阻滯。