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我們接下來把少陰上完,，然后厥陰病上一個開頭,。我昨天上課的進度讓我自己非常的失望啊，我原來準備昨天是要飆條文的,，厥陰病想要至少飆掉24條,，結(jié)果一條都還沒有飆到就下課了。我不知道那些廢話是怎么生出來的,。我也不太確實今天有沒有辦法復(fù)制出昨天那個等級的廢話,。如果復(fù)制不出來的話，那今天就會提早下課啊,。感覺上相當?shù)霓螌馈?/span> 通脈四逆湯我們上次看完了11.37條的真武湯,，那接下來看這個通脈四逆湯。 【11.38】 少陰病,，下利清谷,，里寒外熱，手足厥逆,，脈微欲絕,，身反不惡寒，其人面色赤,，或腹痛,，或干嘔，或咽痛,，或利止脈不出者,，通脈四逆湯主之。 通脈四逆湯方 甘草二兩（炙） 附子大者一枚（生用,，去皮,，破八片） 干姜三兩 人參二兩 右四味，以水三升,，煮取 上次講到白通湯的時候,，我也說了,，我們要治療戴陽這個疾病的時候，就是身體里面陰寒太重,，陽氣好像戴帽子一樣浮上來這樣一種狀況的時候呢,，通常在經(jīng)方里頭是用到蔥白這味藥的，而通脈四逆湯他的蔥白是九根,，是寫在加減法里頭,，所以后代就好像理所當然地把白通湯想像成是一個主要拿來治療戴陽的方劑了，因為白通湯又有加人尿,、又有加豬膽汁,，然后呢又有蔥白在里頭，感覺上好像比較完備一點,。 可是我們真的在臨床上遇到這種相當嚴重,，陽氣要脫的戴陽病的時候，標準的打法還是通脈四逆湯,，通脈四逆湯的藥性比較夠,。因為它一方面附子跟干姜都比較多，另外就是它到底是有甘草的方子,。因為遇到這樣疾病的人啊,，他差不多就要心臟衰竭了，而通脈四逆湯的藥物組合,，以今天的臨床來講，就是用來救心臟衰竭的方子,。像大陸的李可老中醫(yī),，他破格救心湯用藥的方法，差不多就是從這個方子衍化出來的,。 那我也不知道跟張仲景時代相隔快要兩千年的今天,，附子的品質(zhì)如何，張仲景就說生附子用大的一顆就可以了,，可是我們今天臨床,，如果是拿這個方子救心衰竭的話,，炮附子大概一開都是兩百公克到三百公克，就是六兩八兩這樣子開下去了,。這個先知道一下,。 我想這個方子如果要處理心臟衰竭，它比白通湯要好的地方,，是它到底是個有甘草的方子,，因為有甘草才能夠讓藥效是穩(wěn)定維持的，如果你是用只有附子,、干姜而沒有甘草的方子,，你用下去，他的心臟很快地跳得很激烈,，然后就死掉了,。這樣子的問題還是會存在，所以我們至少記得一下,，真正遇到戴陽或者臨床上面心臟衰竭的病人,，那還是要用通脈四逆是比較恰當?shù)摹?/span> 而后代很多人在看這個條文的時候，也覺得“說不定是有一點條文上的編排錯誤”或怎么樣,，因為它的主證里面本來就有“臉色發(fā)紅”,，既然有主證有臉色發(fā)紅的話，那加蔥白的加法,，就不是在加減法里面才對,。所以通脈四逆湯要開的話，有戴陽的現(xiàn)象,，就直接蔥白加進去,，這樣也是沒有問題的。 我們現(xiàn)在來看一下條文,，他說“少陰病,，下利清谷”我想整本《傷寒論》里頭，遇到下利清谷,，一定是四逆湯開始開嘛對不對,。下利清谷的時候，你也不能夠開沒有甘草的方子,，對不對,，要讓藥性持續(xù)穩(wěn)定一點。然后“里寒外熱”,，這個“里寒外熱”它在講病機,，不是在講癥狀，對不對。一個人在那邊,，你要怎么樣從癥狀上看出他里寒外熱,？那當然有很多癥狀可以抓，張仲景他給的是“手足厥逆,，脈微欲絕”,，也就是這個人如果你摸他的頭，他還是在發(fā)燒的,，可是這個發(fā)燒的人他手腳是冷的,，而脈沒有力到極點，幾乎都把不到了,，這樣的狀況,。那當然，也很可能有下利,。不過呢,，張仲景給的這樣一個狀況，你也可以說它只是當年張仲景臨床的時候遇到這樣的一個情形,。那我們今天如果要看通脈四逆湯證的話,，你說他是不是一定“手足厥逆”？也不一定哦,。如果這個人真的是已經(jīng)病到這個程度了,，陽氣要脫的時候，還是有可能發(fā)高燒的,，而他發(fā)高燒的時候,，說不定手腳也并不冷的哦！ 那你說他“脈微欲絕”,，是不是一定這個脈就虛到極點,？你說一個人體質(zhì)很寒的時候脈是跳得很慢的，這都是理想狀況,，可是我們歷代醫(yī)家在用通脈四逆湯的時候,，有時候會發(fā)現(xiàn)，當一個人陽虛到極點,，脈反而是代償性的跳得特別地快,。比如說有一個李杲李東垣的醫(yī)案，他就說,，一個病人在這個情況之下,，他的脈是“一息九至”的——我們一般說正常人的脈是一個呼吸來四次，多一點到五次,，那他一個呼吸來九次,，那就是一分鐘可以跳到一百五十下了。那這樣子的情況,，也可以包含在心臟完全無力的通脈四逆湯的脈證里面,。所以同學(xué)記得，“脈微欲絕”是個標準的狀況,，但是臨床如果你遇到病人一開始已經(jīng)是陰證了,，然后再慢慢地轉(zhuǎn)化、或者說惡化的過程之中,，他的脈跳到快成那個樣子的時候,，你不要覺得說“脈跳得快是陽”，不是的,，這是陽虛到極點的脈哦,！一般熱很重的那種脈，跳到一分鐘一百二十下,、一百三十下就很了不起了,，再超過那個頻率的話就是脫陽了。 那張仲景又給了一個讓我們在臨床必須很小心的辨證點：“身反不惡寒”,。一般來講,，如果你是得很標準的真武湯證或者是當歸四逆湯證，不管你有沒有在發(fā)燒,，這個人他總是喜歡蓋一下棉被的,，真武湯證、當歸四逆湯證都愛蓋,。那你說,，這種“怕冷”的感覺，有沒有太陽病麻黃湯證那么激烈呢,？少陰病,，大約都沒有。少陰病大都一副摸魚裝死的樣子,，通常不激烈的,。 所以張仲景前面給的“下利清谷”這個辨證點，要看得出他是寒的,；但是我們臨床上,，有時候通脈四逆證的人，他就是沒有下利??；那你就得找別的辨證點，一定要很小心地去認出來：這個人本質(zhì)上到底是寒還是熱,，這是一個比較麻煩的,。當然我們現(xiàn)在講《少陰篇》，說麻煩也不是很麻煩，反正不是陰就是陽嘛,，二選一很輕松,。我覺得，以后教到厥陰病的時候,，那個時候才會讓人感到很麻煩,。因為厥陰病，厥陰肝經(jīng)有寒的人,，有時候他身體里面這里那里發(fā)炎,，那脈把起來還是“熱”的，這樣子的話,，就更加讓人錯亂了,。少陰病，還好啦,！我們前面關(guān)于少陰病已有過那么多的閑聊,，同學(xué)大概就能在若有若無之中，嗅得出少陰病的味道了吧是不是,；已經(jīng)是老朋友了,，就算他有點假相、有點化妝,，你還是能夠認得,。 那么他呢說或者是腹痛，或者是干嘔,，或者是喉嚨痛,，或者是利止脈不出，就是他拉肚子已經(jīng)停了,，那照理說這個人已經(jīng)不拉了,，沒有繼續(xù)虛下去了，是不是他的脈象要稍微有力一點,，要回來一點,？結(jié)果又沒有回來，那這種種情況用通脈四逆湯,。我剛剛講過這是少陰病一個非常典型而嚴重的轉(zhuǎn)歸,，所以這個方子大家一定要學(xué)會用。 那這個甘草二兩,，是基本的劑量,，那么附子呢，它是大者一枚,，我想同學(xué)買附子都看過吧,，大的附子比小的附子,，可能重量上有多到兩倍哦。所以比起一般的四逆湯,，附子的劑量是多到兩倍不止的,。我們今天也不知道附子的藥效退步到多爛，恐怕要用到更重,。然后干姜三兩，基本的四逆湯是干姜一兩半,，所以干姜也加倍了,。再用人參二兩，這人參二兩宋本是沒有的,，可是我想既然叫“通脈”四逆湯,，還是要有人參才是對的。關(guān)于人參的問題我們等一下再來說,。它的煮法跟四逆湯一樣,，煮成相當濃的劑量，一次喝零點六碗,。 那么,，它說的加減法，第一個是臉色發(fā)紅的人呢,，加九根蔥,，當然我們臨床上不一定要連蔥綠也加下去，用到蔥白就很有效了,。我們也曉得,，白通湯只有用到四根蔥，通脈四逆湯用到九根蔥,，所以戴陽來講的話,，當然是通脈四逆湯比較有用。然后他說腹中痛者就不加蔥,，加芍藥,。我想，加蔥主要是要把陽氣跟內(nèi)外交通,。那肚子痛的話,，比較是一個在里的癥狀，那加芍藥,，能夠讓肚子松開來,，幾乎大部分的肚子痛都是這么開的，那我們也曉得,。那嘔吐的話,，就再加二兩的生姜,，當然我們知道干姜雖然比較暖，但是干姜沒有什么止嘔的效果,，所以這個地方加生姜,。那你說為什么不是選半夏？我想,，在這種寒證的時候,，生姜幫忙去水毒比較有意義啦。一旦是少陰病的框架,，你就往水毒想就是了,，這個時候就比較不是雜病止嘔的那種半夏的用法。我們臨床的時候,，如果你嘔吐加生姜的話,，還可以再加一把白米，煮起來會比較有效,。那如果是喉嚨痛的時候,，你就不可以加芍藥了，我們都曉得,，加了芍藥之后,，藥性會被收斂在里頭，喉嚨痛,，你需要把藥性通到比較高的地方,，那芍藥就不要加。相對來講呢,，我們說喉嚨痛的時候可以用一些桔梗,，好像扭抹布一樣，把那些不干凈的東西擠出來,，所以就加一些桔梗,，讓藥性開上來。然后他說“利止脈不出者,，”如果這個人他肚子不拉了,，可是脈也沒有回來，那么他差的是什么呢,？他就說,，你人參就再加重，再加二兩的人參,，加到原來的二兩上面,，變成四兩。那當然,，桔梗在這種事情上面,，是沒什么意義的藥,，不是喉嚨痛桔梗是不必的。 那這個情況下用人參這件事情呢,，我想即使是陰證,，如果他是“陽虛無脈”的狀況，在張仲景用藥的邏輯,，是在這樣情況下,，會加重人參。那什么樣的情況呢,？我想通脈四逆湯在救治的這種衰竭的問題,，當年如果你是看張仲景的《傷寒論》來學(xué)你的醫(yī)術(shù)的話，大概二話不說重劑量的附子就開下去了,。可是同樣一個情況,，如果你放到后代醫(yī)家的觀念里面,，比如你是看后代編的方劑學(xué)的書，像是《醫(yī)方集解》這一類書的時候,，如果你是從后世方派的角度去學(xué)習(xí)的話,，在這種情況下你會開什么？會開“獨參湯”,，就是一味人參這樣開下去,。 那么，獨參湯,，在這種情況下有沒有用呢,？我覺得，用獨參湯就有點賭博的感覺了,。怎么說呢,？我們從后代“比較不太愛用附子”的那些醫(yī)家的角度，來回過頭來看古方派用附子這件事情,，我就覺得,，好像后代醫(yī)生會覺得：“古方派的人膽子好大哦，附子這種大毒之藥也敢這樣子用,！”可是相對來講,，從古方派的角度看后代的人用獨參湯，也會覺得：“膽子好大啊,，你買到的是什么參你都不知道”這個是一個比較麻煩的問題,，因為張仲景時代的人參，現(xiàn)在已經(jīng)不存在了,，我們現(xiàn)在開經(jīng)方都貪便宜,，就用黨參就算了,。那么今天的什么高麗參啦、吉林參啦,，它的藥性到底是什么樣的,？我想我們都沒有辦法拿張仲景的方劑去套那個藥性來用，就是都不太一樣,。 我們之前講張仲景的方子里頭,，人參是用來補津液的，那你現(xiàn)在高麗參吃下去能補津液嗎,？是口干舌燥呀,！勉強好像粉光參有一點接近了，可是粉光參又有很多是很寒的,，好像補了一點津液,、補了一些氣，然后人就覺得涼涼的開始冒冷汗了,。就是今天的人參,，跟張仲景那個時代用的人參已經(jīng)不太一樣了。我們只好取一個雖然藥性來講好像差一點,，但是調(diào)子比較像的黨參來代替,，而黨參根本跟人參不是同一科的啦，是不同類的植物了,。 那用獨參湯這件事情,，如果我們回到《神農(nóng)本草經(jīng)》里面“人參”的論點來想的話，我們說過,，《神農(nóng)本草經(jīng)》好像在某一些陳述上面,，會特別地標示這味藥的“陰”或“陽”的調(diào)性。比如說紅棗或酸棗仁,，這種棗字輩的,，它就特別讓你看到好像這個藥性是行在一條什么經(jīng)絡(luò)上面，走營不走衛(wèi),，營衛(wèi)之間它會選擇比較陰的方向,。同樣的，人參這味藥《神農(nóng)本草經(jīng)》也是寫“補五臟”,，沒有寫“補六腑”,，所以很明顯地人參這味藥是比較往“陰”的方向走，比較走入脈絡(luò)之中的,。所以呢,，在張仲景的用藥法里面呢，還蠻能凸顯出《神農(nóng)本草經(jīng)》里面說的人參的藥性,，也就是他拿人參來“復(fù)脈”,，恢復(fù)你的脈搏,。那這個“復(fù)脈”呢，比如說我們后代的生脈散,，其實也是類似的調(diào)性,。而如果要說仲景方的話，那就是“復(fù)脈湯”??！炙甘草湯里面就有人參，就是幫助你血管內(nèi)的氣的運行的,。用人參來幫助你脈管之內(nèi)的氣的運行跟津液的運行,，這種事情在后代就不是那么樣嚴格；也可能是后代的人參品種本身就散掉了,，你也不知道該如何去嚴格了,。 但是張仲景用人參就有一定的法度，他在某幾個情況下才會用到人參,，而在通脈四逆湯里頭用人參,，它的法度就是，你至少要有那么多的附子,，確定能夠讓這個人的陽氣回來了,，你才能夠用人參這個藥,，走到經(jīng)絡(luò)脈管之中去復(fù)脈,，這是張仲景的藥法。也就是人參在張仲景的藥法里面是滋陰藥,，不是補陽藥,。 如果這個人是陽虛到了極點的狀態(tài)下，比如說通脈四逆湯證,，那后代的醫(yī)家就會覺得：這個人虛到極點,，馬上就要衰竭了，所以要用“獨參湯”來救,。有沒有可以救的,？有，但有先決條件：你人參有買到好的,。聽班上同學(xué)說,，他們跟彭奕竣比較熟，說彭奕竣批人參批來十根,，他抽出一根說：“這根可以用,。”其他九根都作廢,，后來還跟藥商講說：“反正我也會照付這個錢,，同樣付這么多錢,，你就拿可以用的那一根來就好了?！蔽疫B這個都分不出來哦,，就是有這種神醫(yī)，用人參是這樣子挑的,。 如果你用的是對的人參,，就算是有效的人參好了，你用人參來救的那種虛脫,，跟我們少陰病陰證的陽虛虛脫,，是不同一種的喲：人參的那種虛脫，是這個老人家,，比如說沒有感冒,，完全沒有外感，手腳也沒有發(fā)冷,，有一天你看他坐在那邊,，看起來人呆呆的，然后你幫他一把脈：“哎喲,，怎么脈開始越跳越慢了,？沒有脈了?！币簿褪沁@個人沒有寒熱陰陽向度上的問題,，純粹只是“氣虛無脈”的時候，你用獨參湯幫他復(fù)脈是對的,。但是如果感冒已轉(zhuǎn)到陰證了,，你用獨參湯去救，有可能會要掉他的命的,。因為人參既然是專門走在脈管里頭的,，就是陰藥，不是陽藥,，那這樣一下去,，他最后一點點的陽氣都被人參吸收掉了，就死定了,。所以獨參湯不能拿來醫(yī)治少陰病的脫陽,，這件事情要記住?？墒欠催^來講,，如果你是附子放得很夠，那就是要靠這個人參來幫這個人復(fù)脈，所以我們?nèi)タ幢容^偏火神派的中醫(yī)開藥的話,，附子跟人參的比例哦,，我們要有意識地去觀察它，這個東西是不能夠隨便倒過來的,；你不確定附子補到陽氣夠了,，不可以隨便人參放太重的。 當然,，今天的人參也不知道是什么東西啦,，就像有些品質(zhì)沒有很好的高麗參，吃了就一直上火,，也不知道能補到哪里去了,，大概是這樣一個狀況。所以人參的用途我們認出來,，它跟附子的用途,，是有一線之隔的，在很多時候不能夠混雜地去使用它,。 那么我們剛剛也講到說,，這樣的情況之下，通脈四逆湯比白通湯好,，因為白通湯沒有甘草,，留不住這個陽氣的，要讓這個人穩(wěn)定地回陽的話,，還是四逆湯結(jié)構(gòu)比較安穩(wěn),。那么你說這個人里面太寒了，所以陽氣都已經(jīng)要分裂了被格拒出來了,，那陰陽格拒的問題,，到底在什么樣的程度之內(nèi),，要算成少陰?。欢裁礃拥某潭纫陨?，要算成厥陰病呢,？我倒是要說，厥陰病因為我們等一下會教到,，厥陰病跟少陰病在根本上,，是調(diào)子很不一樣的病。也就是說厥陰病要產(chǎn)生,，并不需要這個人“陽虛”或者是“亡陽”,，厥陰病的關(guān)鍵，只是在于這個人陰跟陽分裂掉而已，而這跟哪個強哪個弱并沒有絕對的關(guān)系,，整件事的向度是不一樣的,。而少陰病，它縱然有陰陽分裂的問題,，格拒也好,，戴陽也好，但它的本質(zhì)來講,，都是這個人太過于陰寒了,，所以陽氣被排擠出去。這么一種“寒化”為主的陰陽分裂,，我們還是把它歸類在少陰,。不以寒化為主的，單純的陰陽分裂,，那就算在厥陰,。 所以你可能會問說：厥陰病跟少陰病，到底哪一種病的人,，身體比較虛?。亢茈y講耶,，虛在不一樣的地方,。就像我拉肚子拉了十天，跟我不小心被夾斷兩根手指,，這哪一個比較虛,？不一樣的向度，對不對,？大概是這樣的感覺,。 那通脈四逆湯在臨床上頭，我們將來教到厥陰病的時候,，還有一個辨證點,，厥陰病也有通脈四逆湯，那厥陰病的通脈四逆湯的辨證點是什么,？是這個人“出大汗”了,。所以在剛剛講的陰證亡陽的脈絡(luò)之下，如果這個人是全身大汗狂冒的,，你也要考慮一下這個人是不是要脫陽了,，可能要用通脈四逆湯了。 將來《霍亂篇》還有通脈四逆湯加豬膽汁的做法,，就是當這個人太干了,，人參復(fù)脈還不夠,，你還要再加一些別的東西去救助這個人干掉的津液，這以后再來講,。 我們臨床方面用通脈四逆湯,，有些時候，比如說前面講過一些什么“溫下法”：大黃附子細辛湯啊,、走馬湯啊,，那是專對“大便不通”在講的?？墒侨绻粋€人的體質(zhì)是寒到極點的時候,，我們說“腎主二便”，如果這個人體質(zhì)寒到極點,，乃至于他大小便都不通的時候,，那是用通脈四逆湯。當然你也可以說“關(guān)格”,，就是這個人吃不下去拉不出來的時候,，也有可能用到通脈四逆湯的。 另外就是我們桂林本太陽下篇講到五臟結(jié)的時候,，是有給五臟五組方子對不對,；可是如果你看宋本《傷寒論》的話，臟結(jié)病,，就沒有那么多的方子可用,。宋本《傷寒論》是講說，這個人臟結(jié),，痛連接到下腹,，連接到性器官那邊，身體這一塊都抽緊了,，人就完蛋,。宋本講的那種“臟結(jié)”的現(xiàn)象，內(nèi)臟都已經(jīng)寒到糾起來了,，通脈四逆湯也有機會處理,。當然這種時候，你可以用天雄來代替附子,，也可能用烏頭來代替附子,，也就是摻雜一點點烏頭煎的方法,。但是一般來講,，臟結(jié)病也有用到這個的。還有就是,，你說這個人寒氣糾結(jié)住,，什么都不通了，那大小便不通是一種；而另外,，如果一個人體質(zhì)太寒,，有天發(fā)不出聲音了，寒而失聲的,，這種情況也是用通脈四逆湯,。那么四逆湯這個家族，我們之前有介紹過茯苓四逆湯,，一個人亡陽之后如果又煩躁的話,，那你要采取茯苓四逆湯的法，在里頭再加一點茯苓,，這也是可以的,。這個方子，大概這樣子就可以會會用它了,。 我想,，這些條文，我教起來往往有一種“使不上力”的感覺,，我很想用力的說的是：“這個方子是非常重要的方子,，在生死關(guān)頭要用的！”可是同時呢,，這個方子的很多辨證點都是可有可無的,。就好像你說他需要不要發(fā)燒？可以有可以沒有,。有沒有手腳冷,？可能會可能不會。那脈是不是要很細很沉,？可能會,，也可能是浮大的。所以要給一個很確切的辨證點,，我倒是說沒有,。但是相對來講，我們學(xué)醫(yī)也學(xué)到現(xiàn)在了,，在一個人生病的過程之中,，要觀察到這個湯證的存在，我想并不是很難吧,。所以辨證點,，事到臨頭再來掰也沒關(guān)系，但同學(xué)至少要記得這個湯的存在,，有些重要的時候會需要用到它的,。當然類似的方劑,，你要用李可的破格救心湯，或者是溫碧泉的溫氏奔豚湯,，都可以啊,，那些方子在結(jié)構(gòu)上都是很類似的。 四逆散【11.39】 少陰病,，四逆,，其人或咳，或悸,，或小便不利,，或腹中痛，或泄利下重者,，四逆散主之,。四逆散方（宋本） 甘草炙 枳實破，水漬炙干 柴胡 芍藥 右四味各十分,，擣篩,，白飲和服方寸匕，日三服,?？日撸游逦蹲?、干姜各五分,，并主下利；悸者加桂枝五分,；小便不利者,，加茯苓五分；腹中痛者,，加附子一枚,，炮令坼；泄利下重者,，先以水五升,，煮薤白 四逆散方（桂本） 甘草二兩，炙 附子大者一枚 干姜一兩半 人參二兩 右四味,，搗篩,，白飲和服方寸匙,。 咳者,，去人參,，加五味子、干姜各五分,，并主下利,；悸者，加桂枝五分,；小便不利者,，加茯苓五分；泄利下重者,，先以水五升,，煮薤白三兩，取 接下來就是一條很尷尬的條文了，這個條文是所謂的“四逆散”,。四逆散真是討厭哪,！它讓宋本看起來很像是錯簡，而桂林本彷彿,、依稀是把它改得好一滴滴了,，結(jié)果嘞，桂林本的四逆散,，讓人看了之后很想大叫：“果然桂林本是假造的,！”因為它這一處的斧鑿痕跡太嚴重了。你如果要說“桂林本是真本,，宋本是比較不夠好的版本”的話,，那照理講，不應(yīng)該讓我們看得到“桂林本是拿宋本當?shù)赘甯倪^來”的修改痕跡,，可是偏偏這個四逆散哦,，真是兩本書的罩門。叫我照宋本來用這個四逆散,，我也覺得不太贊成,；可是你要我用桂林本的時候，心里也是十分之痛苦哦,。 宋本的四逆散我們之前講過吧,，柴胡,、芍藥、枳實,、甘草,，疏肝調(diào)氣的四逆散。宋本四逆散的原文,，它的劑量寫什么呀,？炙甘草、枳實,、柴胡,、芍藥，這四味藥“各十分”,，這個“分”字,，我們念四聲的“份”。宋本的四逆散這幾味藥說的“幾分幾分”,，后面的加減法,，如果咳嗽的話，它加干姜“五份”,，心悸的話加個桂枝“五份”,，所有的比例都是對的嘛，因為是調(diào)粉劑,，每次吃一調(diào)羹的,，主要是比例對就好，那這個時候看起來是沒有問題的,。以劑量來講,，宋本都是用“分”這個字的時候是OK的?？墒窍鄬碇v,，到了桂林本就變成用藥的部分是，甘草二兩,、大附子一枚,、干姜一兩半、人參二兩,；那這樣子的話,，就不是以比例在講這個劑量了。那這么一來,，后面的“分”你就得念成一聲的“分”了,？對不起，這就麻煩了，漢代的時候沒有“分”這個單位??！“分”這個單位是晉代以后才有的。漢朝的時候,，一兩是二十四銖,。“六銖為一分,，四分為一兩”,，這個是后來才有的,。所以一旦這樣子的一張方劑藥單寫下來,，讓你看到桂林本有用到「分」這個單位，那你還能相信這桂林本是張仲景家留下來的真跡嗎,？當然就沒可能了,。所以，我們只能說,，桂林本因為它的條文好用,，臨床上覺得不錯，就用,。那至于是誰寫的？就不可考了，沒辦法講了,。 而且呢這個桂林本,，改得也是真難看，怎么講呢,？比如說它說主證是四逆,，也就是四肢冰冷，后面就全部都是或者怎么樣,，或者怎么樣的兼證啦,；“或咳”有個加減法，“或悸”有個加減法,，或小便不利有個加減法……然后,，“或腹中痛”這里，桂林本缺掉了,，為什么,？因為宋本寫說“腹中痛再加附子一枚”，那桂林本的四逆散,，已經(jīng)改成有附子的了,，所以附子一枚沒地方加了，干脆整條拆了,。改造這本書的人,，也實在是很不負責(zé)哦,，那你肚子痛改成加個芍藥什么的我也舒服一點，就這樣拆掉了,。然后呢,，原來宋本的四逆散，它咳嗽的時候是加五味子,、干姜,。我們說仲景肺中有積水的咳嗽藥鐵三角是什么？是細辛,、干姜,、五味子。那什么情況下是不加細辛的,？是少陽病,。因為少陽病，胸腔的狀況是偏熱的,，沒有寒氣給它打,，所以不需要加細辛。那你現(xiàn)在既然已經(jīng)改回甘草,、附子,、干姜、人參的四逆散了,，那你當然要加細辛才對?。〗Y(jié)果細辛他又忘了加回來了,。就好像是擺明了是用宋本的四逆散去硬拗過來的,，看得出來桂林本的這一條，是拿宋本的當做底稿,，一點一點亂改出來的,。所以讓人對桂林本真是信心大損啊,！這樣的感覺還蠻傷的,。 不過話又說回來，你說我遇到少陰病的時候,，會很贊成宋本用柴胡,、芍藥、枳實,、甘草的四逆散嗎,？我覺得宋本的四逆散還是放在少陽篇比較對啦。甚至少陽篇有一條說少陽病可以手腳冰冷，這樣子我看了也很高興,。但是你不能夠隨隨便便在少陰篇里面講這個東西,。如果照宋本講的話就是，少陰病只要是手腳冰冷的,，就吃這個四逆散,，這聽起來很不像話！這條本身就很不像話,。如果是甘草,、附子、干姜,、人參的四逆散的話,，那的確是“少陰病，手腳冰冷”就可以當保養(yǎng)品來吃,，這是沒有問題的,，因為少陰病整個的框架是非常清楚的,?？墒窃谏訇幉〉目蚣芾锩妫阒皇鞘帜_冰冷,，就用柴胡,、芍藥、枳實,、甘草的四逆散,，我覺得那未免也太扯了。所以宋本的四逆散同樣是非常地難看,，讓人不能信賴,。 當然，歷代醫(yī)家是很能為宋本的四逆散講話的,，我覺得一旦學(xué)經(jīng)方了,，總是會對張仲景這個人有很多的偏心啦。不管這本書有問題沒問題,，我們也會設(shè)法盡量給它找臺階下,。那我們宋本四逆散，所謂“后世理氣藥的祖方”,，什么時候會治到“四逆”這個證呢,？會呀，當然我們一般基本用四逆散的時候,，其實是桂林本少陽篇的柴胡芍藥枳實甘草湯證,，那個消化機能不調(diào)，那個才是真正用它的時候?？墒菤v代醫(yī)家就說,，有人是可以用四逆散的手腳冰冷，比如說氣到昏倒,、氣到手腳冰冷,，這種時候的手腳冰冷就是肝氣郁結(jié)的，所以用宋本四逆散是對的,，這樣也沒有錯啦,。或者是有些人更能夠幫張仲景講話的,，比如說 那宋本四逆散,，如果要多講一點的話,，像這個所謂的“氣機不調(diào)”哦，在臨床上又有很多變化,，比如說如果這個人是“手汗”的話,，宋本四逆散里頭，可以加一些桂枝,，再加一些牡蠣殼,，這樣子的六味藥，治手汗的效果也是很不錯的,。 不過呢,，如果我們現(xiàn)在如果看回桂林本的四逆散的話，我想它就好像是一種成藥藥粉,，它的主證并沒有限定得很嚴格的,，它的主證是什么？“少陰病手腳冰冷”,，這樣就用了,。當你手腳開始冰冷的時候，這四味藥就可以磨成粉待命了,。那如果這個人有咳嗽的話呢,，那就不要用人參了，因為人參會束住肺,，然后用五味子跟干姜，來鎮(zhèn)咳化痰,，把痰給弄干,。如果是心悸的話，那就加一些桂枝來補充心陽,。當然這個“五分”也是一個很曖昧的單位,，因為四分是一兩嘛，五分就是一點二五兩,，這個單位感覺很怪,。然后呢，加了五味子,、干姜的,，它寫說“并主下利”，干姜更多了是可以治下利,。小便不利的話,，就加茯苓幫助氣化,，這個我們也曉得了。而它后面還有一個加減法,，是“泄利下重”：如果這個人拉肚子,，而覺得好像拉完了之后，屁股那里還塞塞的,、沒有拉干凈,，那種感覺的時候，要加一味什么藥呢,？那味藥叫薤白,。 薤白啊，它倒不是要打進這個粉里面的,，因為薤白是一種蔬菜,，所以要先拿三兩薤白煮水，再拿薤白煮的水呢,，來吞四逆散,。我想這樣一種做法，邏輯上還是合理的,。因為“散”劑,，磨成粉來吞，用意就是它的藥效會發(fā)揮得比較快,，但是相對來講,，散劑的用途會比較偏上焦一點，它沒有那么會往下走,?？墒悄慵热灰文c子里面不干凈的東西，那么專對這個區(qū)位要用的藥呢,，還是要煮濃一點,，好讓它入下焦，這樣的一種邏輯,，可能隱隱約約還是存在的,。 薤白的藥性《神農(nóng)本草經(jīng)》薤：味辛，主金瘡瘡??；輕身不饑，耐老,。生平澤,。 那我們現(xiàn)在來大概看一下薤白這味藥，其實薤白這味藥,，用在這個地方的理由還蠻單純的,。本來熱利下重,、或者說熱利后重，拉肚子如果是熱性的,、關(guān)系到腸道發(fā)炎的,，而覺得拉不干凈；直腸發(fā)炎造成肛門腫腫的,，乃至于他拉完大便還覺得“有什么塞在那里”,，腸道發(fā)炎的拉肚子，都歸到“厥陰病”那一邊去哦,。當然,，太陽病也有幾個“水氣被打斷”的熱利，這另外算,，太陽病的這個熱利,，是腸道沒有在發(fā)炎的，所以不太會有下重的感覺,。腸道發(fā)炎這件事情,，整個是厥陰病的框架，不歸少陰病管,。所以這個地方他的拉肚子,，還是屬于少陰、太陰這些區(qū)塊的那種水瀉而已,，不必講到熱或者發(fā)炎,。 當這個人拉肚子拉拉拉，照理說我用了暖藥,，你的陽氣回來啦,，陽氣回來了你怎么還繼續(xù)拉呢？還覺得有拉不干凈,，“下重”感,，就是“還想把什么東西擠出去”。那這個時候我們就會看到,，第一，它不是腸子發(fā)炎,；第二,，補陽的藥也有了，腸胃機能照理該恢復(fù)了,，那剩下來的問題是什么呢,？剩下來的問題，可能是他之前因為這個病是偏寒的,，所以腸胃的蠕動,、消化都很慢,，可能腸子里面真的有什么東西放太久壞掉了。也不是腸子發(fā)炎,，就是東西放壞了,，變成類似太陰宿食類的東西。那太陰病要好的時候,，要拉肚子把臟東西排掉嘛,，太陰病有這個“腐穢當去”。同樣的,，少陰病也可能會有類似的狀況,，肚子里面有這些不太算到寒熱，但是不太干凈的東西的時候,，薤白這味藥是“辛滑通陽”的藥,，那它就可以把這些類似“濁痰”的這種肚子里面不干凈的陰邪，順著腸胃道把它滑出去,，所以是最后一點點清掃的工作,，用一點薤白湯來幫忙。 那么“薤白”這個植物,，我昨天講了一會哦,，可是班上還是有同學(xué)說不知道那是什么菜。它是那種腌在玻璃罐子里面,，有點像是小顆大蒜,，但是質(zhì)感有點半透明，像洋蔥,，不像蔥不像蒜的東西,，我們一般叫做“蕎頭”的那個東西。你們知道是什么東西嗎,？那有沒有人知道哪里可以買到還沒有做成泡菜的新鮮蕎頭?。咳绻魑挥星閳蟮脑?，下次上課來讓我們寫寫黑板,，讓大家知道一下。 因為你要用薤白這味藥,，尤其是治療胸痹的時候,，像瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯,，那種時候還是生的薤好用,。藥行是有啦，不過都是曬干的,，曬干的藥效就差一點,，如果能夠買得到還沒有腌制成泡菜的蕎頭的話,，我想藥效會比較值得肯定的。 這個藥,，離開了張仲景的方劑結(jié)構(gòu)之中,，這個藥是可以拿來當做一種很普通治雜病的藥，因為它可以把腸子里頭不干凈的東西趕快滑出去,。古時候有一些方劑就是說,，這個人如果不是感冒六經(jīng)傳病，就是什么下利便膿血,，腸子里面有不干凈的東西的時候,，那是可以用薤白把它掃干凈的。又或者,，我們標準的細菌性痢疾,，都是比較偏熱性，所以有些清熱消炎的藥是會用的,；可是在某些情況下,，比如那個患者年紀已經(jīng)很大了，老人家而體質(zhì)虛寒,，卻有這種慢性腸炎的細菌性痢疾的時候,，是要用薤白的。你就買新鮮的蕎頭,，差不多一兩,，再放個二兩的白米煮稀飯，讓他吃這蕎頭稀飯,，你知道稀飯吃下去其實很利尿,、很吸水的哦，薤白吃下去順便掃腸子,，這也是老人家這一類疾病的一種治療方法,。 它的性質(zhì)是比較溫的，而能夠把什么東西滑下來,，那如果你要說什么本草童話故事的話,，像我們中國古時候文人哪，會用“薤露”,，就是薤葉上面的露水,，來形容人生的短暫。因為聽說這個植物的葉子是有一點蠟質(zhì),，比較光滑不沾水的，所以在上面凝結(jié)露水的話,，一下子就滴下來了,，所以文人看到薤葉子上面留不住露水啊,，如此的短暫，所以就來感慨這樣的事情,。 雖然這是文人的感慨,，不過我們用藥的時候，還真的會用薤來把一些東西“滑掉”,，代表性的就是胸痹里頭的方啊,。之前講到小陷胸湯的時候，黃連,、半夏,、瓜蔞實，那是因為結(jié)胸病的大小陷胸湯證是偏熱的嘛,，所以要用涼的藥,。可是相對來講,，我們講到胸痹——心臟病的這個胸口絞痛,、悶塞的感覺，這是寒的痰飲悶在胸口,，要用“溫開”的“滑”藥,。當然你可以說瓜蔞實本身就是專門把胸腔的痰抓下來的，那加薤白做什么呢,？一方面比較通,，比較暖；一方而好像加一點潤滑油一樣,，有了薤加進來,，痰就更留不住，這樣子一個通陽的藥,。 薤從品種來講,，就是好像介于蔥跟蒜之間的東西，蔥跟蒜通陽的效果,，它多少會有一點的,。那你說它能夠開肺嗎？我覺得剛剛講治拉肚子,，薤白是有作用在大腸的,，在大腸有這樣的作用，那代表它對肺也會有類似的作用,，肺跟大腸是一體兩面的,，如果能夠通大腸的氣、痰飲這種滯澀不通的東西的話，開肺就可以,。所以你拿瓜蔞薤白這種湯,，跳過去治什么鼻子流黃濃鼻涕之類這種東西，也會有用哦,，就是把鼻涕給你滑出來,、擠出來。喉嚨痛要擠膿,，是用桔梗對不對,；擠鼻涕的話，就是用薤白了,，就是從肺的角度往上擠,，用薤白治氣喘的方子也有。當然你如果要講“排膿”的效果的話,，薤在臨床上比較是肺跟大腸這一組,，那如果是小腸有什么膿要排的話，好像還是用到桔梗,。 如果是以雜病的胸痹跟傷寒病的結(jié)胸來對看的話,，當然傷寒病不用薤，也可以說是因為寒熱的問題,，這是沒有錯的,。但是以作用的位置來說，還是有一些分別,，怎么講呢,？胸痹，心臟被痰飲壓住變成心臟病,，這種問題是一個在胸腔里面的病，胸部肋骨里面的??；可是呢，結(jié)胸它的那個漫延在腹膜或是什么地方的,，好像是比較偏另外一層,。當然我們也不太確定張仲景方劑的“那一層”是什么層，但是在心肺的時候,，薤白這個藥就好用,，可是在某一個層之外的另一層的時候，薤白就不太有用了,。結(jié)胸的時候,，這些結(jié)胸的方子還是有另外意義的。只是以我們今天的解剖學(xué)，已經(jīng)不太能夠去認識張仲景在看待人體那一層一層的差異是什么東西,。根本上就已經(jīng)是不同的一種生命觀點了,。 如果要說回《神農(nóng)本草經(jīng)》里頭的薤的話，又是吃久了可以“輕身不饑耐老”,，說是吃了會比較健康的，這個隨便知道一下就好了,。但它的重點主證是治“金瘡瘡敗”,，這個人如果被什么金屬物割傷了，爛掉的傷口可以用薤來處理,。在臨床上是不是可以呢,？的確是可以。蕎頭,，新鮮的,，把它搗爛敷各種瘡，那都是可以拔毒排膿的,，如果有什么鐵針刺到的話，說是薤還能夠讓傷口把鐵針滑出來,、吸出來,。當然這類藥物能夠用的其它還有很多啦，也不是真的非用薤不可,。但是呢，各種有化膿的瘡,，至少我們知道一下,，薤搗爛了加一點海鹽,，這樣敷起來,，是一個效果不錯的藥物,。 那至于用薤最主打的，就是胸痹篇的那些方子了,，那以后細講胸痹篇的時候,，我們再來認識就好了。這些藥物有一些很可以被別的藥物取代的藥性啊,，知道不知道都沒有關(guān)系。 豬苓湯證【11.40】 少陰病，下利六七日,，咳而嘔渴,，心煩不得眠者，豬苓湯主之,。豬苓湯方 豬苓一兩（去皮） 茯苓一兩（去皮） 阿膠一兩 澤瀉一兩 滑石一兩 右五味,，以水四升，先煮四物,，取 那么四逆散之后呢,，我們看11.40條,，這是《少陰篇》里面的豬苓湯。我們一開始學(xué)豬苓湯是《陽明篇》,。這個《陽明篇》我們教的豬苓湯所謂“水熱互結(jié)”的病機,，有沒有可能在“少陰病”發(fā)生呢？我想還是有的,。少陰病豬苓湯的條文呢,，我們可以想像它就像是延續(xù)著我們前面講的豬膚湯啦、朱鳥湯啦,，就是少陰病有可能會有的“心陰虛”的問題對不對,。這個人陰虛的時候，就會有很多燥熱的火氣產(chǎn)生,，如果心陰虛的火氣漫延到小腸來的話,，小腸的火通常都會傳成膀胱的火，畢竟它們靠得太近了,。于是就會產(chǎn)生排尿的問題,，好像尿道在發(fā)炎啦或是怎么樣的狀況。 除了排尿的問題之外呢,，我們講到少陰本身,，好像是人體水循環(huán)的大源頭，所以少陰病本身這個人的水循環(huán)也會變得比較差一些,。水循環(huán)比較差的時候,，它會沿著有形的三焦水道會出現(xiàn)一些問題，我講有形的三焦水道的意思是：少陰病豬苓湯的證,，其實跟《黃帝內(nèi)經(jīng)》講的三焦水道,，切得倒是蠻齊的,。比如說它的癥狀，在上焦是咳嗽,，好像是肺里頭有積水,；在中焦是嘔吐，好像胃里頭有積水,。就是肺跟胃的水都太多了,，自體吸收不掉。但是相對來講,，下焦是下利的,，所以前面兩個地方是又熱，可是又沒有能力吸水,；到下面是下利，并且通常會有小便不利,，只是這邊不講,。他如果是下利的時候，也就可以代表這個人身體不太會吸水了,。所以腸子不吸水,、胃部不吸水、胸腔也不會吸水,，這樣子上中下三焦水道的問題,，在這邊倒是可以看到?？墒请m然下利加嘔,、咳、渴,，這些都可以標示豬苓湯的需要的地方,，但是這個時候，到底是要用豬苓湯,，還是真武湯,，還是五苓散？那是不一定的哦,。 重要的是必須要確定這個人有熱在那邊,，需要用到豬苓湯的那些滋陰跟分消濕熱的藥的這些使用的需求才行。不然的話,，少陰病其實涼藥能不要用就不要用,。所以，它告訴你一個張仲景推薦的主證,，就是“心煩”以及“不得眠”,，就這個病人很煩躁,、又不愛睡覺。張仲景提的這一句,，不曉得為什么,，后代的醫(yī)家用豬苓湯，從來都不把失眠當做主癥來看的,。其實一本《傷寒論》里頭,，以失眠做主癥的方子沒幾個耶；所以,，有就要珍惜了啊,。一個人的水道不通，變成上焦燥熱,，讓其他地方水太多,，會不會形成失眠？這個會,。這個是會很嚴重地造成交感神經(jīng)的焦慮的,，這種情況是會影響神經(jīng)系統(tǒng)，讓人失眠的,。 就像這個少陰的陰虛,，前幾天在圖書館借了一本書，叫做《水的漫舞》,， 他就有講到說,，一個人水的代謝出問題到什么程度，人體會出現(xiàn)什么樣的反應(yīng),。從這些科學(xué)研究的敘述中,，可以看到很多《傷寒論》里面的證，這樣你就知道,，一個人的水到什么程度會怎么樣,。那另外就是，人體中的水的狀況,，那這個 所以,，為什么我們少陰病,，好像在一開始講的時候，你會知道,，以基礎(chǔ)來講這個人是處在陽虛的狀態(tài),，可是你看他的疾病，會一直覺得,，咦,？這個人怎么發(fā)了汗，血會變成這個樣子,，好像血小板特別少一樣,？種種血不足的狀態(tài)會呈現(xiàn)出來,。所以一個陽虛在前面，后續(xù)的狀況里面,，陰虛的結(jié)果還是會有蠻多的,。一旦產(chǎn)生了人體的這種不平衡,，這個人神經(jīng)緊張就會出來,。就是一個人的水的不平衡，是有可能造成失眠的,，人可能會處在很焦慮的狀態(tài)下,。當然我不是要跟同學(xué)講“你失眠就可以用什么方來包醫(yī)”，但是至少在臨床上我們要記得一下,，豬苓湯也有可能治到失眠,。人水的不平衡的時候，有可能會變成焦慮跟失眠,。當然以中醫(yī)的講法,，就是“水熱互結(jié)”，人的下焦有這種狀況,。 當然你看豬苓湯有阿膠,，對不對，你也可以說它是比較補血的,。那你說尿路感染的患者,，也有可能掛到豬苓湯證，這個人如果小便有帶血,、尿很黃,，也是有可能的。雖然這個條文沒有講到尿的狀態(tài),，但是我們臨床上常常會覺得,，這個人多半也有小便不利,、或是下部發(fā)炎的問題,。如果是有尿道炎的，你再多加一大把的的生薏苡仁,，效果還可以更好,。 不過像這樣的水路不通,，或許你也要問啦：這個情況能不能用五苓散啊,？我想五苓散通水的效果是蠻好的,，可是這個人既然都已經(jīng)熱到煩躁了，那就姑且還是有點清熱滋陰的藥會比較好一點,，這是一個想法。另外還有一點就是,，五苓散是很典型的“強心陽”的藥,，那少陰病需不需要補陽？當然需要補陽,，可是五苓散是非常偏向強心陽的藥,，已經(jīng)是心陰虛在燒了，你突然強心陽的話,，好像不是那么平衡,。或者我們把這話再講得“聽起來科技”一點（說不定還是謊話啦）,，通常五苓散這藥用下去,，會讓人血管更擴張的，那么如果這個人已經(jīng)是一個少陰病的患者,，血管擴張以后,，脈會掉下去，反而會更加衰弱,，可能會呈顯出這樣的狀況來,。還不如用比較涼潤一點的藥，然后用阿膠這種養(yǎng)血藥,，在通水的同時,，慢慢養(yǎng)這個血,，其實在用藥的方式上是比較高明一點。 那我們就先下課一下,，然后再來上后面的,。 |
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