|
本文根據(jù) 2017 慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD2017）整理,。 慢阻肺（COPD）是一種常見的,、可以預(yù)防和治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限,，原因是氣道和/肺泡異常,、通常與顯著暴露于毒性顆粒和氣體相關(guān)。 備注：報(bào)告提出的慢阻肺新定義如果與先前的慢阻肺定義相比較,，原來舊版本定義中關(guān)于「慢性炎癥反應(yīng)的增加」以及「急性加重和合并癥」的提法被刪除,，增加了「呼吸系統(tǒng)癥狀」，保留了「氣流受限」的論述,。 更新慢阻肺的定義,，其目的在于認(rèn)識(shí)宿主的重要性,。 任何患有呼吸困難、慢性咳嗽或多痰的患者,，并且有暴露于危險(xiǎn)因素的病史,，在臨床上需要考慮慢阻肺的診斷。作出慢阻肺的診斷需要進(jìn)行肺功能檢查,，吸入支氣管擴(kuò)張劑之后 FEV1/FVC<0.7>
備注：報(bào)告認(rèn)為對(duì)于無癥狀的人群,、無顯著煙草或毒性物質(zhì)接觸史，肺功能篩查可能無指征,。 推薦肺功能固定比值診斷慢阻肺,，不主張應(yīng)用 FEV1/FVC LLN 進(jìn)行慢阻肺的診斷。 慢阻肺急性加重的定義為呼吸系統(tǒng)癥狀的急性惡化,，導(dǎo)致需要其他治療,。 慢阻肺急性加重分為輕度急性加重（僅僅需要短效支氣管擴(kuò)張劑治療如 SABA）、中度急性加重（SABA 加上抗生素和/或口服糖皮質(zhì)激素）,、重度急性加重（患者需要住院或急診就醫(yī)）,，重度急性加重可能伴有急性呼吸衰竭。 慢阻肺急性加重可以分為 3 種類型,。 1. 無呼吸衰竭：呼吸頻率 20～30 次/min,，患者沒有使用輔助呼吸肌群，無意識(shí)改變,，氧療能夠改善低氧血癥,，PaCO2 不增加。 2. 急性呼吸衰竭無生命危險(xiǎn)：呼吸頻率>30 次/min,，患者使用輔助呼吸肌群,，無意識(shí)改變，氧療能夠改善低氧血癥,，高碳酸血癥,，即 PaCO2 增加到 50～60 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。 3. 急性呼吸衰竭有生命危險(xiǎn)：呼吸頻率 > 30 次/min,，患者使用輔助呼吸肌群,，伴有意識(shí)急性改變，氧療不能改善低氧血癥,、高碳酸血癥,，即 PaCO2 > 60 mmHg，存在酸中毒（pH<> 慢阻肺急性加重的藥物治療多年來沒有進(jìn)展,，2017 GOLD 報(bào)告推薦的治療藥物與以前一樣,，支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素和抗生素等（表 1）,。
注：*為需要考慮當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源 1. 支氣管擴(kuò)張劑 單一吸入短效 β2 激動(dòng)劑,，或短效 β2 激動(dòng)劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入,，通常在急性加重時(shí)為優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑。 這些藥物可以改善癥狀和 FEV1,，使用 MDI 和霧化吸入沒有區(qū)別,，霧化吸入可能更適合于較重的患者，但不推薦長(zhǎng)時(shí)間的,、連續(xù)霧化吸入治療,。 長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑合并/不合并 ICS 在急性加重時(shí)的效果不確定，但是在急性加重期間推薦繼續(xù)應(yīng)用這些藥物,，或者出院后立即開始應(yīng)用這些藥物,。 提醒：甲基黃嘌呤是非選擇性磷酸二酯酶的抑制劑，除支氣管舒張作用外,，還有其他一些非支氣管擴(kuò)張劑的作用,。 茶堿是一種最為常用的甲基黃嘌呤類藥物，其清除隨著年齡的增加而降低,。許多因素和藥物調(diào)節(jié)茶堿的代謝,。目前考慮到藥物的不良反應(yīng)，急性加重治療中不推薦靜脈應(yīng)用茶堿類藥物,。 2. 糖皮質(zhì)激素 慢阻肺急性加重時(shí)全身系統(tǒng)性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,，可以縮短恢復(fù)時(shí)間和改善肺功能，并改善低氧血癥及降低早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),，治療呼吸衰竭以及縮短住院時(shí)間,。 推薦使用：潑尼松 40 mg/d，共計(jì) 5 d,。口服潑尼松與靜脈應(yīng)用效果相同,。在某些急性加重的患者中,，單獨(dú)霧化吸入布地奈德可以替代口服糖皮質(zhì)激素。 3. 抗菌藥物 與既往相似,，抗菌藥物在 COPD 急性加重時(shí)的使用： 當(dāng)具有 3 個(gè)癥狀即呼吸困難,、痰量增加和膿性痰時(shí)推薦使用； 如果僅有 2 個(gè)癥狀,，其中 1 個(gè)是膿性痰時(shí)也推薦使用,； 在病情危重需要機(jī)械通氣的患者也推薦使用。 抗菌藥物類型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇,。推薦治療療程為 5～7 d,。 4. 呼吸支持 包括氧療和機(jī)械通氣等,。氧療是急性加重的重要治療，根據(jù)患者血氧情況調(diào)整并維持患者氧飽和度 88%～92%,。無創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)證見表 2,，有創(chuàng)機(jī)械通氣指征見表 3。
注：NIV 為無創(chuàng)機(jī)械通氣 我國(guó)尚無明確氧療實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定,，可以借鑒英國(guó)急診患者氧療的指南的推薦性意見，指導(dǎo)臨床氧療,。 1. 除存在 Ⅱ 型呼吸衰竭危險(xiǎn)的患者外,，推薦所有重癥患者氧療的目標(biāo)是達(dá)到或接近正常血氧水平。 2.Ⅰ 型呼吸衰竭危險(xiǎn)重癥患者推薦目標(biāo) SpO2 為 94%～98%,；70 歲以上健康人如果臨床情況穩(wěn)定,，即使 SpO2 低于 94% 也不需要給氧。 3. 氧療對(duì)大多數(shù)非低氧患者是無益的,，當(dāng)患者在目標(biāo) SpO2 范圍內(nèi)突然發(fā)生大 3% 的 SpO2 下降,，需要及時(shí)全面評(píng)價(jià)，可能是一個(gè)急性疾病最先呈現(xiàn)的證據(jù),。 4. 多數(shù) COPD 和有高碳酸血癥呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者,，如病態(tài)肥胖、胸廓畸形或神經(jīng)肌肉疾病,，推薦目標(biāo) SpO2 為 88%～92%,。 5. 對(duì)反復(fù)發(fā)生高碳酸血癥呼吸衰竭的 COPD 患者，推薦以治療前一次急性加重時(shí)血?dú)饨Y(jié)果為基礎(chǔ),；對(duì)于先前發(fā)生過高碳酸血癥呼吸衰竭患者（需要機(jī)械通氣）,，院前治療可以用 4L/min 面罩給氧，院內(nèi)治療可以用 2～4L/min 面罩給氧,；初始目標(biāo) SpO2 為 88%～92%,，如果 SpO2 超過 92% 應(yīng)及時(shí)調(diào)低。 6. 平臥位會(huì)導(dǎo)致血氧下降,，除非患者不能配合,，如骨骼或脊柱創(chuàng)傷，盡量讓患者保持直立或患者舒服的體位,。 編輯：王妍  氨茶堿副作用多不敢用,？ 回復(fù) 510，呼吸君馬上告訴你,； 回復(fù)「綁定」,，還可獲得 5 個(gè)丁當(dāng)，下文獻(xiàn)下 PPT 兌換各種獎(jiǎng)品哦。 參考文獻(xiàn)： 1,、蔡柏薔. 慢性阻塞性肺疾病診斷,、處理和預(yù)防全球策略（2017 GOLD 報(bào)告）解讀. 國(guó)際呼吸雜志，2017,37（1）. 2,、英國(guó)急診患者氧療的指南. 3,、殷凱生. 呼吸衰竭. 4、曹潔等. 規(guī)避高氧危害,，規(guī)范目標(biāo)氧療. 中華結(jié)核和呼吸雜志.2015. |
|
|
