胸壁可分為淺,、深兩層結(jié)構(gòu),。淺層結(jié)構(gòu)包括皮膚,、淺筋膜；深層結(jié)構(gòu)包括深筋膜,、胸廓外肌層,、胸廓、肋間隙軟組織（肋間肌,、血管和神經(jīng)）以及胸內(nèi)筋膜等,。

胸前區(qū)和胸外側(cè)區(qū)皮膚較薄。胸骨區(qū)皮膚移動(dòng)性小,，其余部位皮膚有較大的移動(dòng)性,。胸前區(qū)皮膚面積大，顏色和質(zhì)地與面部相近,，可用于頜面部創(chuàng)傷的修復(fù),。

>>>>淺筋膜

胸前區(qū)和胸外側(cè)區(qū)的淺筋膜與頸部、腹部和上肢淺筋膜相延續(xù),。淺筋膜內(nèi)含淺血管,、皮神經(jīng)、淺淋巴管,、女性乳腺和脂肪,。其厚度個(gè)體差異大。

1.淺血管

(1)動(dòng)脈：主要有胸廓內(nèi)動(dòng)脈,、肋間后動(dòng)脈和腦動(dòng)脈的分支,。

1）胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支：在距胸骨外側(cè)緣約1cm處穿出，一般與肋間神經(jīng)前皮支伴行,，分布至胸前區(qū)內(nèi)側(cè)部,。女性胸廓內(nèi)動(dòng)脈的第1~4穿支較粗大，發(fā)出分支至乳房,，在作乳腺癌根治術(shù)時(shí)應(yīng)注意結(jié)扎這些動(dòng)脈,。

2）肋間后動(dòng)脈的分支：與肋間神經(jīng)外側(cè)皮支伴行，分布于胸前區(qū)和胸外側(cè)區(qū)的皮膚,、肌和乳房,。

3）腋動(dòng)脈的分支：胸肩峰動(dòng)脈和胸外側(cè)動(dòng)脈的分支也分布于胸壁,。

(2)靜脈：主要有胸廓內(nèi)靜脈的穿支和肋間后靜脈的屬支，分別注入胸廓內(nèi)靜脈和肋間后靜脈,。

淺筋膜內(nèi)的淺靜脈吻合成靜脈網(wǎng),，并匯集成胸腹壁靜脈（thoracoepigastric veins)。胸腹壁靜脈起于臍周靜脈網(wǎng),，沿腹前外側(cè)壁上部上行至胸前,、外側(cè)區(qū)，匯入胸外側(cè)靜脈,，收集腹前外側(cè)壁上部,、胸前區(qū)和胸外側(cè)區(qū)淺層的靜脈血。此靜脈是上,、下腔靜脈之間的重要交通之一,，當(dāng)肝門靜脈回流受阻時(shí)，借此靜脈可建立門-腔靜脈側(cè)支循環(huán),，血流量增大時(shí)產(chǎn)生靜脈曲張,。

2. 皮神經(jīng)胸前、外側(cè)區(qū)的皮神經(jīng)來自頸叢和上部肋間神經(jīng)的分支,。

(1)鎖骨上神經(jīng)（supraclavicular nerves）：約3-4支,，為頸叢的分支，自頸叢發(fā)出后經(jīng)頸部向下跨越鎖骨前面,，分布于胸前區(qū)上部和肩部皮膚,。

(2) 肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支和前皮支：肋間神經(jīng)在腋前線或腋中線附近發(fā)出外側(cè)皮支，分布于胸外側(cè)區(qū)和胸前區(qū)外側(cè)部的皮膚,；近胸骨外側(cè)緣處發(fā)出前皮支,，分布于胸前區(qū)內(nèi)側(cè)部皮膚。 第2~4肋間神經(jīng)的前皮支和第4~6肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支還分布于女性乳房,。

肋間神經(jīng)的皮支分布具有兩個(gè)特點(diǎn)：

①明顯的節(jié)段性和帶狀分布,，自上而下按神經(jīng)序數(shù)排列，第2肋間神經(jīng)皮支分布于胸骨角平面的皮膚,；第4肋間神經(jīng)分布于男性乳頭平面,；第6肋間神經(jīng)分布于劍突平面；第8肋間神經(jīng)分布于肋弓平面,。肋間神經(jīng)皮支的分布特點(diǎn)有助于測定麻醉平面和診斷脊髓損傷節(jié)段,。

②重疊分布，相鄰的3條皮神經(jīng)互相重疊,，共同管理一帶狀區(qū)的皮膚感覺,。一條肋間神經(jīng)受損,其分布區(qū)的感覺障礙不明顯，只有在相鄰兩條肋間神經(jīng)同時(shí)受損時(shí),才出現(xiàn)這一共同管理帶狀區(qū)的感覺障礙。

臨床上常在胸前外側(cè)壁取皮瓣和肌皮瓣作為移植體,，以修復(fù)皮膚缺損或肌功能重建,。常用的皮瓣有：

①胸前外側(cè)壁外側(cè)部皮瓣，此區(qū)的皮膚薄,，皮紋細(xì),，色澤良好，皮膚的移動(dòng)性較大,，供區(qū)切口緣容易對合,，血管蒂長，是頭面部植皮較理想的皮瓣供區(qū),。皮瓣的主要?jiǎng)用}為胸外側(cè)動(dòng)脈,，主要皮下靜脈為胸腹壁靜脈。

②胸大肌皮瓣,，胸大肌纖維豐厚,，切取帶血管神經(jīng)蒂的肌皮瓣,，適用于受區(qū)肌功能重建,。肌皮瓣的主要血管為胸肩峰動(dòng)、靜脈,，經(jīng)鎖骨中點(diǎn)下方3?5cm處出入胸大?。恢饕窠?jīng)來自臂叢的胸內(nèi),、外側(cè)神經(jīng),。

>>>>乳房

乳房（mamma）是皮膚特殊分化的器官，其形態(tài)發(fā)育受內(nèi)分泌激素的影響,，故具有明顯的性別特征,。男性乳房停止于青春期前狀態(tài)，終生不再發(fā)育,。在女性,，從十四五歲開始，乳房逐漸發(fā)育完善,，并在妊娠的后幾個(gè)月和哺乳期迅速增生增大,。

1.位置和形態(tài)結(jié)構(gòu)：女性乳房位于胸肌筋膜淺面。發(fā)育良好的乳房呈半球形,，上界可達(dá)第2肋水平,，下界達(dá)第6肋水平，內(nèi)側(cè)鄰近胸骨側(cè)緣,，外側(cè)可達(dá)腋中線,。乳房外上份的腺組織可在胸大肌下緣、平第3肋間隙處穿腋筋膜孔伸入腋窩,，稱為“腋尾'（axillary tail）,。乳房外上1/4象限是乳腺癌的好發(fā)部位,，檢查乳房時(shí)切勿遺忘“腋尾”。

乳房由皮膚,、皮下脂肪,、結(jié)締組織和乳腺等構(gòu)成。乳頭（nipple）位于乳房中央,，在男性約在鎖骨中線上平第4肋間隙,；在女性則隨乳房發(fā)育的情況及授乳的情況而變化。乳頭周圍含有較多色素的皮膚環(huán)形區(qū)稱為乳暈（areola of breast）,，妊娠前呈淡紅色,，妊娠后呈棕褐色，終生不褪色,。乳暈皮膚深面無脂肪,，緊鄰許多輸乳管。乳暈皮膚內(nèi)含有乳暈腺,、汗腺和皮脂腺,，乳暈腺分泌脂類物質(zhì)滋潤乳頭，孕期和泌乳期腺體顯著增大,。

乳腺（mammary gland）位于胸前壁淺筋膜淺,、深兩層之間，它與胸大肌和前鋸肌表面的深筋膜之間隔以疏松結(jié)締組織,，此處為乳房后間隙（retromammary space),。每側(cè)乳腺被結(jié)締組織分隔成15~20個(gè)乳腺葉。每一腺葉有一個(gè)輸乳管（lactiferous duct）,，以乳頭為中心呈放射狀排列,，末端開口于乳頭的輸乳孔。腺葉間脂肪組織包于乳腺周圍,，稱脂肪囊,。乳腺和輸乳管周圍的纖維束，連于皮膚和淺筋膜深層之間,，稱乳房懸?guī)В?/strong>suspensory ligament of breast）或Cooper韌帶,，對腺組織和脂肪起支持和固定作用。韌帶兩端固定,，無伸展性,。乳腺癌侵及Cooper韌帶，致韌帶相對縮短,，牽拉皮膚向內(nèi)凹陷,，使皮膚表面呈“酒窩征”。當(dāng)乳腺癌腫擴(kuò)大累及淺淋巴管時(shí)，可導(dǎo)致所收集范圍內(nèi)的淋巴回流受阻,，發(fā)生淋巴水腫,，造成乳房局部皮膚呈“橘皮樣”改變,是乳腺癌的重要體征之一。

由于輸乳管以乳頭為中心呈放射狀排列,，因此乳腺膿腫切開引流時(shí),，宜作放射狀切口，以防損傷輸乳管,。

乳暈下膿腫應(yīng)沿乳暈邊緣作弧形切口,，愈合后皮膚切口不明顯，切開皮膚后作鈍性分離引流膿液,，切口不宜深,。

若為乳腺深部膿腫，可自乳房下方與胸壁交界處的皮膚作弧形切口,，經(jīng)乳腺后間隙引流,。此切口可避免損傷過多的腺組織，但要注意把膿腔之間的纖維隔切斷,，使其引流暢通,。乳房后間隙內(nèi)有疏松結(jié)締組織等，但無大血管,，有利于隆胸術(shù)時(shí)將假體植入,，使乳房隆起。

2.血管：乳房的動(dòng)脈主要有胸廓內(nèi)動(dòng)脈的肋間前動(dòng)脈,、腋動(dòng)脈的分支（胸外側(cè)動(dòng)脈、胸肩峰動(dòng)脈,、胸背動(dòng)脈等）和上4條肋間后動(dòng)脈的前穿支,。乳房的血供來源中，胸外側(cè)動(dòng)脈約占68% ,胸廓內(nèi)動(dòng)脈占30%,。

乳房的靜脈在臨床上亦頗重要,，不僅是因?yàn)殪o脈指示了淋巴引流的道路，還因乳腺癌可沿靜脈轉(zhuǎn)移,。靜脈受侵犯以后可產(chǎn)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。乳房的淺靜脈匯入腋靜脈、頸前靜脈及胸廓內(nèi)靜脈;乳房的深靜脈匯入胸廓內(nèi)靜脈,、腋靜脈及肋間靜脈,。胸廓內(nèi)靜脈是乳房靜脈回流的主要靜脈，也是乳腺癌肺轉(zhuǎn)移的重要途徑之一,。肋間靜脈向后與奇靜脈系及椎管內(nèi)靜脈叢有交通,，所以，乳腺癌晚期，可擴(kuò)散到身體各部,。

3.神經(jīng)：主要由鎖骨上神經(jīng)分支及第2-6肋間神經(jīng)的前,、外側(cè)皮支分布，傳導(dǎo)乳房的感覺,。其交感神經(jīng)纖維分布至乳房,，支配腺體分泌和平滑肌收縮。

4.淋巴引流：女性乳房淋巴管豐富,，分為淺,、深兩組。淺組位于皮下和皮內(nèi),，深組位于乳腺小葉周圍和輸乳管壁內(nèi),。兩組之間廣泛吻合。

乳房的淋巴主要引流至腋淋巴結(jié),，部分回流至胸骨旁淋巴結(jié),、胸肌間淋巴結(jié)和膈淋巴結(jié)等。

引流方向主要有以下5條途徑：

①外側(cè)部和中央部的淋巴管匯集成2~3條較粗的淋巴管,，沿胸大肌下緣,，經(jīng)“腋尾”注入腋淋巴結(jié)前群（胸肌淋巴結(jié)），是乳房淋巴回流的主要途徑,， 乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移較早侵犯此群,。

②上部的淋巴管注入腋淋巴結(jié)尖群和鎖骨上淋巴結(jié)。

③內(nèi)側(cè)部的淋巴管穿經(jīng)第1~5肋間隙,，經(jīng)肋間淋巴管注入沿胸廓內(nèi)血管排列的胸骨旁淋巴結(jié),，胸骨旁淋巴結(jié)發(fā)出的淋巴管可經(jīng)胸骨柄后淋巴結(jié)與對側(cè)吻合。

④內(nèi)下部的淋巴管注人膈上淋巴結(jié)前組,，并與腹前壁上部及膈下的淋巴管相吻合,，從而間接地與肝上面的淋巴管交通。

⑤乳房深部的淋巴管經(jīng)乳房后間隙注人分布于胸大肌和胸小肌之間的胸肌間淋巴結(jié)（Rotter淋巴結(jié)）,，或匯集成2~3條較粗的淋巴管,，穿過胸大肌和胸小肌，直接注入腋淋巴結(jié)尖群,。乳腺癌根治術(shù)時(shí)需切除胸大,、小肌及其筋膜，廣泛清除腋淋巴結(jié),，術(shù)中應(yīng)特別注意保護(hù)鄰近的血管和神經(jīng),。

乳腺癌的轉(zhuǎn)移途徑：包括局部擴(kuò)散、淋巴轉(zhuǎn)移和血運(yùn)轉(zhuǎn)移,。

①局部擴(kuò)散,，癌細(xì)胞沿輸乳管或筋膜間隙蔓延，繼而侵及Cooper韌帶和皮膚,。

②淋巴轉(zhuǎn)移,，與上述乳房淋巴引流途徑密切相關(guān),。

③血運(yùn)轉(zhuǎn)移,，以往認(rèn)為血運(yùn)轉(zhuǎn)移多發(fā)生在晚期，但有些早期乳腺癌已有血運(yùn)轉(zhuǎn)移,。癌細(xì)胞可經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入靜脈,，也可直接侵入血液循環(huán)而遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移,。較常見的遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移依次為肺,、骨和肝。

>>>>深筋膜

胸前、外側(cè)區(qū)的深筋膜分為淺,、深二層,。

淺層較薄,，覆蓋于胸大肌和前鋸肌表面，向上附著于鎖骨,，向內(nèi)側(cè)與胸骨骨膜相連，向下,、向后分別與腹部和胸背部深筋膜相延續(xù)。

深層位于胸大肌深面,，上方附于鎖骨，包裹鎖骨下肌和胸小肌,，在胸小肌下緣與淺層融合,，續(xù)于腋筋膜,。其中位于喙突,、鎖骨下肌和胸小肌上緣的部分稱鎖胸筋膜（clavipectoral fascia）。胸肩峰動(dòng)脈和胸內(nèi),、外側(cè)神經(jīng)穿出該筋膜,，分布于胸大,、小肌，頭靜脈和淋巴管則穿此筋膜分別注入腋靜脈和腋淋巴結(jié),。手術(shù)切開鎖胸筋膜時(shí)應(yīng)注意保護(hù)胸外側(cè)神經(jīng)和頭靜脈,。

>>>>胸廓外肌層

胸廓外肌層包括胸上肢肌和部分腹肌。淺層有胸大肌,、腹外斜肌和腹直肌上部；深層有鎖骨下肌,、胸小肌和前鋸肌,。

1.胸大?。?/span>pectoralis major）位于胸前區(qū)，起自鎖骨內(nèi)側(cè)半,、胸骨和第1~6肋軟骨,，止于肱骨大結(jié)節(jié)嵴。根據(jù)不同的起始部位，分為鎖骨部,、胸肋部和腹部。由胸內(nèi),、外側(cè)神經(jīng)支配,。血供主要來自胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支和胸廓內(nèi)動(dòng)脈的穿支,，前者與胸外側(cè)神經(jīng),、后者與肋間神經(jīng)前皮支各組合成血管神經(jīng)束,。胸大肌可使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、旋內(nèi)和前屈,，如上肢固定，可上提軀干,，也可提肋助吸氣,。

2.胸小肌（pectoralis minor）位于胸大肌深面,起自第3~5肋,，止于肩胛骨的喙突，由胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)支配,。作用為拉肩胛骨向前下,，當(dāng)肩胛骨固定時(shí)，可上提肋助吸氣,。

3.前鋸?。?/span>serratus anterior）位于胸外側(cè)區(qū)，為一寬薄扁肌,。起自第1-8或9肋骨,，止于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣及下角。主要由胸背動(dòng)脈供血,，胸長神經(jīng)支配,。該肌可拉肩胛骨向前緊貼胸廓，肩胛骨固定時(shí),，可上提肋助深吸氣,。若手術(shù)不慎損傷胸長神經(jīng)，前鋸肌癱瘓,，可出現(xiàn)“翼狀肩”,。

胸大肌和前鋸肌位置表淺，較為寬大,，可供肌瓣移植,。臨床上常用胸大肌填充胸部手術(shù)的殘腔或修補(bǔ)胸壁缺損。此外,，胸小肌和肋骨帶血管蒂的肌皮瓣移植可用于修補(bǔ)下頜骨和面部,。

>>>>胸廓和肋間隙

胸廓（thoracic cage）除保護(hù)和支持胸腔內(nèi)臟器和一部分腹腔器官外，主要參與呼吸運(yùn)動(dòng),。胸廓由12塊胸椎,、12對肋、1塊胸骨及它們之間的連接構(gòu)成,。肋骨和肋軟骨構(gòu)成了胸廓的絕大部分,。肋骨和肋軟骨表面均有骨膜覆蓋，骨膜含有豐富的血管,，供給肋骨及肋軟骨的營養(yǎng),。切除肋骨和肋軟骨時(shí)，應(yīng)保留骨膜，因骨膜內(nèi)層細(xì)胞有分化為骨或軟骨的能力,，再生能力強(qiáng),，可再生肋骨或肋軟骨。第7頸椎橫突有時(shí)發(fā)出頸肋（cervical rib）,其前端常游離,，也可借助纖維束或關(guān)節(jié)與第1肋相連。頸肋的出現(xiàn)率約為0.5%,，有可能壓迫臂叢的下干,，引起前臂、手內(nèi)側(cè)的疼痛以及手肌萎縮,，如壓迫鎖骨下動(dòng)脈則可影響上肢的血液循環(huán),。

相鄰兩肋之間的間隙稱肋間隙（intercostal space），11對肋間隙內(nèi)有肋間肌,、肋間血管和肋間神經(jīng)等結(jié)構(gòu),。各肋間隙的寬度略有不同，一般來說上位肋間隙較下位寬,，前部較后部寬,，前份以第2、3,、4肋間隙最寬,，胸廓內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎多在此處進(jìn)行。由于第6,、7肋軟骨相互靠攏,，故在胸骨旁的第6肋間隙很窄，幾乎不存在,。肋彎曲有彈性,，其中第5 ~8肋曲度較大，但缺乏保護(hù)和活動(dòng)度,，因此肋骨骨折多見于第5 ~8肋,。骨折斷端若向內(nèi)移位，可刺破胸膜,、肺和肋間后血管,，引起胸膜腔積氣（氣胸）、胸膜腔積血（血胸）和肺不張,。

1.肋間肌位于肋間隙內(nèi),，由淺入深為肋間外肌、肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌,。

（1）肋間外?。?/strong>intercostales extemi）：位于肋間隙淺層，起于上位肋的下緣，止于下位肋的上緣,，纖維方向由后上斜向前下方,。該肌自肋結(jié)節(jié)向前至肋軟骨止，更向前,，為肋間外膜（external intercostal membrane）所代替,，直達(dá)胸骨側(cè)緣。該肌受肋間神經(jīng)支配,，具有提肋助吸氣的作用,。

（2）肋間內(nèi)肌（intercostales intemi）:位于肋間外肌深面,，起自下位肋上緣,，纖維方向由后下斜向前上方，止于上位肋的肋溝外下緣,，自胸骨側(cè)緣向后達(dá)肋角處,，再向后，移行為肋間內(nèi)膜（internal intercostal membrane）,與脊柱相連,。 該肌受肋間神經(jīng)支配,，具有降肋助呼氣的作用。

（3）肋間最內(nèi)?。?/span>intercostales inlinii）:位于肋間內(nèi)肌深面,，肌纖維方向與肋間內(nèi)肌相同，兩肌間有肋間后血管,、肋間神經(jīng)通過,。該肌薄而不完整，僅存在于肋間隙中1/3部,，而前,、后部無此肌,故肋間后血管、肋間神經(jīng)直接與其內(nèi)面的胸內(nèi)筋膜相貼,，當(dāng)胸膜感染時(shí),，可刺激神經(jīng)引起肋間神經(jīng)痛。肋間最內(nèi)肌可協(xié)助肋間內(nèi)肌助呼氣,。

（4）肋下?。╯ubcostalis)：呈薄片狀，從肋角的內(nèi)面延伸到下位肋骨的內(nèi)面,，越過1~2個(gè)肋間隙,。肋下肌的肌纖維方向與肋間內(nèi)肌相同，并位于肋間內(nèi)肌的深面,。其功能可能協(xié)助肋間內(nèi)肌助呼氣,。

（5）胸橫肌（transversus thoracis)：由附著于劍突、胸骨體下部以及鄰近肋軟骨后面的4-5個(gè)肌片組成,，向上走行并連于第2~6肋軟骨,。胸橫肌向下與腹前外側(cè)壁的腹橫肌相延續(xù)。其功能也可能協(xié)助肋間內(nèi)肌助呼氣,。

因肋間肌的纖維方向不同,，臨床上在切除肋骨游離骨膜時(shí)，若從肋骨上緣剝離骨膜,，應(yīng)由后向前推進(jìn)剝離器,；反之，若從肋骨下緣游離骨膜時(shí),，其方向相反。否則,，不僅難以剝離,，而且容易損傷肋間后血管和肋間神經(jīng)。

2.肋間血管

（1）肋間動(dòng)脈/肋間后動(dòng)脈：神經(jīng)分為上,、下兩支,，分別沿肋上、下緣前行,，肋間后動(dòng)脈行至肋間隙前部和胸廓內(nèi)動(dòng)脈的肋間前動(dòng)脈吻合,，從而構(gòu)成肋間動(dòng)脈環(huán)（intercostal arterial circle）。由于肋間后動(dòng)脈下支較細(xì)小,，且也不一定存在,，故胸腔穿刺的部位，多在腋后線（或腋中線以后）上,，第7~9肋間隙,，沿下位肋的上緣進(jìn)針較為安全，若在胸前壁,、側(cè)壁穿刺,，則應(yīng)在上、下肋之間進(jìn)行,，才不至于傷及肋間血管神經(jīng),。肋間后動(dòng)脈沿途分支供應(yīng)胸前區(qū)和胸外側(cè)區(qū)，其第2~4支較大,，營養(yǎng)乳房,。

（2）肋間后靜脈（posterior intercostal veins)：與肋間后動(dòng)脈伴行，向前與胸廓內(nèi)靜脈交通,，右側(cè)注入奇靜脈,，左側(cè)注入半奇靜脈或副半奇靜脈。

肋和肋骨膜的動(dòng)脈供應(yīng)來源有2條，即肋間后動(dòng)脈和胸廓內(nèi)動(dòng)脈的肋間前動(dòng)脈,。前者是主要血供來源,。從肋間后動(dòng)脈沿途發(fā)出眾多管徑細(xì)小的營養(yǎng)支，故臨床上作肋和肋骨膜移植時(shí),，直接以肋間后動(dòng)脈為蒂,。肋間后動(dòng)脈起始處外徑平均為2-3mm,肋間后靜脈外徑平均為3-5mm。

3.肋間神經(jīng)（intercostal nerves)：

第1-11對胸神經(jīng)前支行于相應(yīng)的肋間隙中,，稱肋間神經(jīng),，在肋間隙伴隨血管走行于胸內(nèi)筋膜與肋間內(nèi)膜之間，繼而經(jīng)肋間內(nèi)肌與肋間最內(nèi)肌之間沿肋溝前行,，于肋角附近發(fā)出一下支,，近腋前線處發(fā)出外側(cè)皮支。下支沿下位肋骨上緣前行,。肋間神經(jīng)本干又稱上支,，至胸骨外側(cè)約1cm處淺出，改名為前皮支,。第12胸神經(jīng)前支行于第12肋下方,，稱肋下神經(jīng)（subcostal nerve)。第2肋間神經(jīng)外側(cè)皮支跨腋窩分布于臂內(nèi)側(cè)皮膚,稱肋間臂神經(jīng),。

乳腺癌根治術(shù)應(yīng)注意保護(hù)此神經(jīng),。如術(shù)后臂內(nèi)側(cè)皮膚麻木，可能損傷了該皮神經(jīng),。行肋間神經(jīng)阻滯或封閉時(shí),，可在肋間神經(jīng)行程中的任何部位進(jìn)針，臨床首選肋角至腋后線之間,，此處肋骨位置表淺,，而且肋間神經(jīng)在肋下緣的肋溝處。肋間神經(jīng)呈重疊分布,，應(yīng)同時(shí)封閉上,、下位肋間隙的神經(jīng)。

肋間后動(dòng),、靜脈和肋間神經(jīng)從脊柱至肋角一段走行不恒定,，為避免損傷肋間血管和神經(jīng)， 不宜在肋角內(nèi)側(cè)穿刺,。在肋角外側(cè),，肋間神經(jīng)上支多與肋間后血管伴行，共同走行于上位肋的肋溝內(nèi),，其位置自上而下排列順序?yàn)槔唛g后靜脈,、肋間后動(dòng)脈,、肋間神經(jīng)上支；肋間神經(jīng)下支多與肋間后血管發(fā)出的下支共同走行于下位肋上緣,，其位置自上而下排列順序?yàn)槔唛g神經(jīng)下支,、肋間后動(dòng)脈下支、肋間后靜脈下支,。因此,，胸膜腔穿刺在近肋角處，應(yīng)于下位肋的 上緣進(jìn)針,；在肋角外側(cè),，應(yīng)于肋間隙中部進(jìn)針。臨床上常在肩胛線第8或9肋間隙進(jìn)行,。

>>>>胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈和淋巴結(jié)

1.胸廓內(nèi)動(dòng)脈（internal thoracic artery）：

為鎖骨下動(dòng)脈第1段分支,，向下經(jīng)鎖骨下靜脈后方，緊貼胸膜頂前面人胸腔,，沿胸骨外側(cè)緣的外側(cè)約1.25cm處下行,，至第6肋間隙分為肌膈動(dòng)脈（musculophrenic artery)和腹壁上動(dòng)脈（superior epigastric artery)兩終支。

沿途的分支有：

①心包膈動(dòng)脈（pericardiacophrenic artery）,，平第1肋高度發(fā)出，與腦神經(jīng)伴行至心包和膈,。

②肋間前動(dòng)脈（anterior intercostal artery）,，在上6個(gè)肋間隙行向外側(cè),分布至肋間隙前部，并與肋間后動(dòng)脈吻合,。

③穿支,與肋間神經(jīng)前皮支伴行淺出,，分布于胸前內(nèi)側(cè)部皮膚，女性的第1~4穿支還分布至乳房,。胸廓內(nèi)動(dòng)脈前面為上6個(gè)肋軟骨及肋間內(nèi)?。簧隙蔚暮竺婢o貼壁胸膜,，下段借胸橫肌與 胸內(nèi)筋膜分隔,。

2. 胸廓內(nèi)靜脈（internal thoracic veins）

通常每側(cè)為1-2條，與同名動(dòng)脈伴行,，若為1條則行于動(dòng)脈內(nèi)側(cè),，若為2條則在動(dòng)脈兩側(cè)伴行一段后合為一條，走行于動(dòng)脈內(nèi)側(cè),。右側(cè)胸廓內(nèi)靜脈注入上腔靜脈與頭臂靜脈交角處或右頭臂靜脈,，左側(cè)注入左頭臂靜脈。

3.淋巴結(jié)

（1）胸骨旁淋巴結(jié)（parasternal lymph nodes）：位于胸骨兩側(cè)第1~6肋間隙,，沿胸廓內(nèi)動(dòng),、靜脈排列,，引流胸前區(qū)、乳房內(nèi)側(cè)部,、膈和肝上面的淋巴,，其中第1、2肋間隙出現(xiàn)率最高,。其輸出 管注人胸導(dǎo)管和右淋巴導(dǎo)管,，亦可至支氣管縱隔干。

肋間淋巴結(jié)（intercostal lymph nodes）：位于肋間隙內(nèi),，分為前,、中、后3組,，分別稱肋間前,、中、后淋巴結(jié),，引流胸前區(qū),、胸外側(cè)區(qū)和胸背區(qū)的淋巴。肋間前淋巴結(jié)位于肋骨與肋軟骨交界處附近,，其輸出管注人胸骨旁淋巴結(jié),；肋間中淋巴結(jié)位于腋前線至肋角之間，注入腋淋巴結(jié); 肋間后淋巴結(jié)位于肋角內(nèi)側(cè),，注入胸導(dǎo)管,。肋間前、中淋巴結(jié)有時(shí)缺如,，肋間后淋巴結(jié)較恒定,。

>>>>胸內(nèi)筋膜

胸內(nèi)筋膜（endothoradc fascia）是一層致密的結(jié)締組織膜，襯于肋和肋間隙內(nèi)面（包括胸橫?。?。向上覆蓋于胸膜頂上面并增厚，稱胸膜上膜（suprapleural membrane）,即Sibson膜,，對胸膜頂有固定和保護(hù)作用,；向下覆蓋于膈的上面，稱膈上筋膜或膈胸膜筋膜（phrenicopleural fascia),。 壁胸膜與胸內(nèi)筋膜之間含疏松結(jié)締組織,，手術(shù)中壁胸膜的分離要沿此間隙進(jìn)行，容易分離,，出血較少,。臨床上進(jìn)入胸膜腔的手術(shù)路徑需經(jīng)以下層次：皮膚、淺筋膜,、深筋膜及胸壁淺層肌,、切開 肋間肌經(jīng)肋間隙（切斷肋骨經(jīng)肋骨床）,、胸內(nèi)筋膜、壁胸膜,。