Michel Gagner教授

2型糖尿病是累及全世界4億多人的慢性疾病。與內(nèi)科治療比較,，手術(shù)是唯一可能治愈的方法,。大量臨床研究結(jié)果顯示：胃袖狀切除術(shù)對于降低體質(zhì)量、控制血糖有肯定療效,，其控制血糖效果與胃旁路術(shù)比較,，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。胃袖狀切除術(shù)通?？梢垣@得滿意的臨床療效,，一旦糖尿病控制效果欠佳或術(shù)后復(fù)發(fā)，可以采用多種二期手術(shù)方式,，包括回腸間置術(shù),、十二指腸空腸轉(zhuǎn)流術(shù)、空回腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)等多種選擇,。二期胃旁路術(shù)不僅破壞了殘留的袖狀胃,，切除了用于胃排空的調(diào)節(jié)瓣，還曠置了十二指腸,，并非最佳方案,。筆者強烈推薦胃袖狀切除術(shù)作為一期手術(shù)，若糖尿病治療無效或者復(fù)發(fā),，則增加有關(guān)腸道手術(shù),。

糖尿病，2型,；胃袖狀切除術(shù),；胃旁路術(shù)

2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus , T2DM )是累及全世界4億多人的慢性疾病,，且呈不斷增多趨勢（預(yù)計2040年糖尿病患者將達到6.42億人),。每年相當(dāng)多的醫(yī)療資源，數(shù)以億計的資金用于糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的治療,。與最佳內(nèi)科治療比較,，目前手術(shù)是唯一有效的治療方法。盡管手術(shù)治療有其內(nèi)在風(fēng)險,，但是并無顯著增高的并發(fā)癥或手術(shù)死亡率,，且能夠獲得最高的緩解率^[1],。代謝手術(shù)能夠改變胃腸道激素的分泌，并影響T2DM進程,。胃旁路術(shù)改變諸如葡萄糖依賴性促胰島素激素之類胃腸道激素的釋放,，胃袖狀切除術(shù)導(dǎo)致胃饑餓素顯著下降,，胃旁路術(shù)對胰高血糖素樣肽-1和酪酪肽升高有更好的效果^[2-3],。

1 胃袖狀切除術(shù)后糖尿病控制效果不佳或復(fù)發(fā)后的二期手術(shù)

然而，我們可以改變思路,，用上述兩種手術(shù)方式對T2DM采取分期手術(shù)治療,，以獲得更低的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率^[4]。內(nèi)分泌科醫(yī)師給患者口服降糖藥物治療之前,，也要求患者低糖飲食,、通過鍛煉降低體質(zhì)量。在開始胰島素治療之前服用新一類藥物,，然后才用胰島素泵,，或者新近美國食品與藥品管理局（FDA)批準的人工胰腺^[5]。為什么手術(shù)治療不能這樣呢,？有學(xué)者主張一次手術(shù)解決所有問題,，然而眾所周知，除十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)外,，其他手術(shù)方式均不能一次手術(shù)解決肥胖癥問題^[6],。如果要選擇最好的手術(shù)方式，那么薈萃分析和隨機對照研究結(jié)果均顯示那就是十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù),。有隨機對照研究結(jié)果顯示：十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)減輕體質(zhì)量和降低血糖的效果都優(yōu)于胃旁路術(shù)^[7-8],。十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)治療T2DM隨訪7?10年獲得完全治愈。這種效果絕非胃旁路術(shù)或胃袖狀切除術(shù)所能比擬^[9],。胃袖狀切除術(shù)是十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)的第一步,。2000年筆者倡導(dǎo)對高風(fēng)險患者施行二期手術(shù)，即先行胃袖狀切除術(shù),，再行十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)或胃旁路術(shù),。

二期手術(shù)中附加腸道操作能夠提高胃袖狀切除術(shù)對T2DM的療效^[10]。附加腸道手術(shù)方式很多,，從經(jīng)典胃旁路術(shù)或微小胃旁路術(shù)到其他空回腸手術(shù),。筆者認為二期胃旁路術(shù)不僅破壞了留下的袖狀胃，切除了用于胃排空的調(diào)節(jié)瓣,，而且還曠置了整個十二指腸,，并非很好的方式。沒有必要為取得更好的抗糖尿病作用而曠置十二指腸,。在空回腸旁路手術(shù)中,，整個十二指腸和近端空腸并無曠置,。在從胃袖狀切除術(shù)轉(zhuǎn)為Roux-en-Y胃旁路術(shù)或微小胃旁路手術(shù)中，留下小的胃竇可能會刺激G細胞,，增加胃酸分泌,，導(dǎo)致潰瘍形成。由于失去幽門的作用,，會導(dǎo)致血糖調(diào)節(jié)障礙,，引起嚴重的低血糖或遲發(fā)性高血糖綜合征。

為改善T2DM療效或者糖尿病復(fù)發(fā)后采用的二期手術(shù)可以分為兩類,，保留或不保留胃竇和幽門,。保留胃竇和幽門的手術(shù)方式：經(jīng)典十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)、單吻合口十二指腸回腸吻合術(shù),、胃腸幽門保留術(shù),、十二指腸空腸轉(zhuǎn)流術(shù)、再次胃袖狀切除術(shù),、回腸間置術(shù),、空回腸轉(zhuǎn)流（空回腸側(cè)側(cè)吻合）術(shù)、單吻合口胃回腸吻合術(shù),、Roux-en-Y胃回腸吻合術(shù),、十二指腸回腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。不保留胃竇和幽門的手術(shù)方式：Roux-en-Y胃旁路術(shù),、單吻合口胃旁路術(shù),、經(jīng)典膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)。不保留胃竇或幽門導(dǎo)致嚴重的血糖調(diào)節(jié)失衡,。在保留胃竇和幽門手術(shù)中,，十二指腸空腸轉(zhuǎn)流術(shù)多在亞洲國家開展，代表人物主要是Kasama等,。主要包括單吻合口十二指腸空腸轉(zhuǎn)流術(shù),、經(jīng)典的十二指腸旁路術(shù)或單吻合口十二指腸旁路術(shù)。

一項120例T2DM患者行胃袖狀切除聯(lián)合十二指腸空腸轉(zhuǎn)流術(shù)的研究結(jié)果顯示：隨訪1,、3,、5年總體質(zhì)量下降率分別為28.9%、28.6%和30.7%,，糖尿病緩解率分別為64%,、55%和64%。1年內(nèi)糖尿病緩解的患者中,，隨訪復(fù)發(fā)率為10.8%,。該文獻作者認為胃袖狀切除聯(lián)合十二指腸空腸轉(zhuǎn)流術(shù)可以導(dǎo)致體質(zhì)量顯著下降及控制血糖，且能獲得長達5年的療效^[10],。筆者認為：沒有必要一期手術(shù)就行胃袖狀切除聯(lián)合十二指腸空腸轉(zhuǎn)流術(shù),；可以先行胃袖狀切除術(shù),，如果糖尿病沒能很好控制或者復(fù)發(fā)，則再行十二指腸空腸轉(zhuǎn)流術(shù)^[11],。

胃袖狀切除術(shù)后殘胃非常小,，難以轉(zhuǎn)變成經(jīng)典的膽胰轉(zhuǎn)流手術(shù)。膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)本身在減重方面不如十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù),，并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)胖率較低,，但營養(yǎng)并發(fā)癥比較突出（截斷了胃竇和幽門）。還有可行的選擇就是回腸間置術(shù),，包括空腸空腸間置術(shù)或十二指腸空腸間置術(shù),。由于這種操作比較復(fù)雜，需要3~4個吻合口,，有3~4個系膜缺損需要關(guān)閉，會有比較高的吻合口漏和腸梗阻發(fā)生風(fēng)險,?；啬c間置術(shù)仍處于實驗階段，還不能廣泛用于治療T2DM,。這種技術(shù)在糖尿病治療方面不如十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù),。十二指腸空腸回腸轉(zhuǎn)位術(shù)還存在很大微量元素缺乏的風(fēng)險。

2 胃袖狀切除術(shù)控制糖尿病的效果及與胃旁路術(shù)的對照研究

最近克利夫蘭醫(yī)院發(fā)表了134例胃袖狀切除術(shù)治療T2DM的資料,，隨訪6年血糖控制率（糖化血紅蛋白<>^[12],。該文第一作者Aminian醫(yī)師在美國外科醫(yī)師協(xié)會大會中所說：“我們應(yīng)該滿足于這個結(jié)果嗎？是的,，對我來說,，這是一項效果肯定的研究。我們能夠看到,，胃袖狀切除術(shù)后血糖和血脂獲得長期改善,。在我們的研究中，幾乎3/4患者糖尿病獲得緩解,，2/3患者達到美國糖尿病學(xué)會（ADA)血糖控制的目標”^[12],。一項5年隨訪研究結(jié)果顯示：以糖化血紅蛋白<>^[13]。這項研究的主要問題是結(jié)論的均衡性不夠確定,，即需要認定上述所有方法都并非最佳,。眾所周知，Aminian醫(yī)師一直推崇胃旁路術(shù)治療T2DM,，在倫敦召開的第二屆代謝外科高峰論壇中再次確認了這一觀點,。

近期瑞士一項隨機對照研究結(jié)果顯示：經(jīng)3年隨訪，胃旁路術(shù)和胃袖狀切除術(shù)后體質(zhì)量下降比較,，差異無統(tǒng)計學(xué)意義^[14],。胃袖狀切除術(shù)組和胃旁路術(shù)組糖尿病治愈率分別為60%和77%,，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義^[14],。3年后血糖控制明顯改善,，兩組患者糖化血紅蛋白和空腹血糖與3年前比較均有顯著下降^[14]。由于配對研究結(jié)果通?？煽啃杂邢?，應(yīng)該進行均衡的隨機研究。但是實際上這類研究十分困難,，因為這些手術(shù)效果非常接近,。分析該研究中的配對評分系統(tǒng)，579例患者中,，109例行胃袖狀切除術(shù),，470例行胃旁路術(shù)，胃旁路術(shù)手術(shù)數(shù)量是胃袖狀切除術(shù)的5倍,，顯然數(shù)據(jù)是非均衡的,。手術(shù)治療T2DM效果用ABCD評分系統(tǒng)（包括年齡、BMI,、C肽和患糖尿病時間）配對分組評估,。兩種手術(shù)方式1年體質(zhì)量下降比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義,；胃袖狀切除術(shù)組糖化血紅蛋白從8.8%下降至6.1%,，胃旁路術(shù)組從8.6%下降至5.9%，兩組1年糖尿病完全緩解率（糖化血紅蛋白<>^[15],。瑞典肥胖研究項目針對T2DM進行了長達10年的研究：1216例肥胖癥伴有糖尿病患者,，分別行胃旁路術(shù)、胃束帶術(shù)和垂直捆綁胃成形術(shù),，隨訪10年糖尿病緩解率僅為36%,。隨訪2、10年后3種手術(shù)方式血糖,、胰島素和穩(wěn)態(tài)模式評估的胰島素抵抗指數(shù)比較,，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這些指標與體質(zhì)量變化相關(guān),，且這些相關(guān)性在各組間比較,，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究結(jié)果顯示：體質(zhì)量下降程度對于空腹胰島素,、血糖長期下降比選擇手術(shù)方式更為重要^[16],。這一結(jié)論非常重要。許多推崇胃旁路術(shù)的學(xué)者認為曠置十二指腸非常重要,，然而并無證據(jù)或基礎(chǔ)支持這一主張,。

3 胃袖狀切除術(shù)附加腸道轉(zhuǎn)流術(shù)的臨床療效

西班牙馬德里Sdnchez-Pemaute等^[17]研究了胃袖狀切除術(shù)附加十二指腸回腸吻合術(shù)對T2DM的影響：97例T2DM患者,，平均BMI為44.3kg/m²，術(shù)后平均血糖和糖化血紅蛋白立即下降,。實際上長期隨訪結(jié)果顯示:70%?84%患者糖化血紅蛋白<>^[17],。

在美國，胃腸幽門保留術(shù)實際上是把保留300cm共同通道的單吻合口十二指腸回腸吻合術(shù)替換成了250cm^[18],。兩年對照研究結(jié)果顯示：腹腔鏡十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)后24個月患者體質(zhì)量下降顯著高于胃腸幽門保留術(shù),。但是單吻合口十二指腸回腸吻合術(shù)手術(shù)時間和住院時間顯著縮短，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)顯著降低,。兩組術(shù)后維生素D,、維生素B1、維生素B12,、血清鈣,、空腹血糖、糖化血紅蛋白,、胰島素,、Alb及脂類比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義^[18],。單吻合口十二指腸回腸吻合術(shù)只有一個吻合口，是簡化的十二指腸轉(zhuǎn)位手術(shù)^[18],。

巴西Tinoco等^[19]推崇胃袖狀切除術(shù),，并將回腸間置于十二指腸和空腸之間治療T2DM。這種手術(shù)平均手術(shù)時間為3h,，平均住院時間為3d,。糖尿病緩解率達到80%，剩下20%也獲顯著改善,，僅需口服降糖藥物治療^[20],。筆者認為：該手術(shù)過于復(fù)雜，手術(shù)時間過長,，腸液漏及腸梗阻的風(fēng)險增加,。筆者僅將其作為胃袖狀切除術(shù)后糖尿病復(fù)發(fā)的二期手術(shù)。

4  ADA代謝手術(shù)治療T2DM的建議

ADA2017年1月在《Diabetes Care》發(fā)表了代謝手術(shù)治療T2DM的建議^[5],。這個建議非常重要,，由于是由內(nèi)分泌醫(yī)師，而不是外科醫(yī)師提出,，因而不存在偏見,。其主要內(nèi)容為：

(1) 推薦代謝手術(shù)治療T2DM的對象為：無論血糖控制程度如何或使用何種降糖藥物治療，都需要BMI≥40.0kg/m²(亞裔美國人BMI為≥37.5kg/m²),。用生活方式和最佳藥物治療方案均不能很好控制血糖的成人,，需要BMI為35.0?39.9kg/m²(亞裔美國人BMI為32.5?37.4kg/m²),。

(2) 口服或注射藥物（包括胰島素）等最佳藥物治療方案難以控制血糖的成人T2DM患者，BMI為30.0?34.9kg/m²(亞裔美國人BMI為27.5?32.4kg/m²)時可以考慮代謝手術(shù)治療,。

(3) 代謝手術(shù)應(yīng)該在開展例數(shù)較多的多學(xué)科團隊,，且具有處理糖尿病和胃腸外科豐富經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)中心進行。

(4) 根據(jù)國內(nèi)和國際行業(yè)學(xué)會制訂的代謝手術(shù)后處理指南,，需要術(shù)后給予長期生活方式支持,，常規(guī)監(jiān)測微量元素和營養(yǎng)狀況。

(5) 擬行代謝手術(shù)的患者需要接受綜合性心理健康評估,。有嗜酒或濫用藥物病史,、明顯抑郁表現(xiàn)、自殺傾向,，或其他精神疾病患者,，需要延遲手術(shù)，直到上述疾病得以很好地治療,。

(6) 代謝手術(shù)后患者需要進行心理健康評估,，幫助其調(diào)整藥物或心理治療。

ADA并未推薦手術(shù)方法的選擇,，而把這一難題留給外科醫(yī)師和患者,。目前并無具體規(guī)定應(yīng)該選擇胃旁路術(shù)或胃袖狀切除術(shù)。筆者針對最近召開的第二屆糖尿病高峰論壇中的論文,，提出了反駁意見^[21],。

5 結(jié)語

筆者強烈推薦胃袖狀切除術(shù)作為第一期手術(shù)。如果糖尿病治療無效或者復(fù)發(fā),，則可以增加有關(guān)回腸的手術(shù),，這不同于胃旁路術(shù)失敗后的再次手術(shù)。從生理角度來講,，我們都知道兩種手術(shù)方式（胃袖狀切除術(shù)或胃旁路術(shù)）后具有相似的激素改變,。患者通常愿意首先選擇內(nèi)科治療,，或創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式,。可以明確看到,，盡管醫(yī)師告知患者胃旁路術(shù)更為有效,，但更多患者卻愿意選擇胃袖狀切除術(shù)。這種趨勢也見于諸如闌尾炎,、憩室炎或整形問題的外科治療中,。如果選擇治療T2DM最好手術(shù)方式，胃袖狀切除術(shù)優(yōu)于胃旁路術(shù)。后者缺乏修正手術(shù)的標準,，一旦失敗或復(fù)發(fā)時,，很難進行再次手術(shù)。