中醫(yī)書友會第1307期

每天一期,，陪伴中醫(yī)人成長

I導讀：陳老師本文提綱挈領(lǐng)地介紹了兩種脈法的類型和學習方法,，教我們讓辨脈處方變得有據(jù)可循,。陳老師說：“西醫(yī)一有新技術(shù),，馬上推廣,，唯恐你不學,，而中醫(yī)呢,，有些成果,，總要藏著掖著，是怕你學,。所以,，我們現(xiàn)在一定要好好反省，想想如何培養(yǎng)下一代,?！备袆臃窒?。（編輯/王超）

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脈診之臨床感悟

作者/陳斌

脈診,，又叫做切脈、按脈,、診脈等,，是中醫(yī)臨床診病的核心技術(shù),，亦是中醫(yī)臨床中最難懂、最難學,，也是最重要的組成部分，屬望,、聞,、問、切四診之一,，是中醫(yī)臨床的基本功，是傳承中醫(yī)的捷徑,。脈診是傳統(tǒng)中醫(yī)的標志性動作，在百姓的心中甚至是可以做為中醫(yī)的象征,。但目前臨床上,，能真正運用者,，已經(jīng)日漸稀少,，讓人痛心?，F(xiàn)就本人臨床脈診體會,，談?wù)劯形颉?/p>

脈分功能脈法和器質(zhì)脈法,。

• 功能脈法也稱為傳統(tǒng)脈法，即是通過摸脈了解病人的五臟功能狀態(tài),。

具體來說就是陰陽、表里,、寒熱,、虛實,。人體的疾病從大的方面講就是外感和內(nèi)傷雜病。所以張仲景著《傷寒論》和《金匱要略》,，一個治療外感疾病,，以六經(jīng)辨證為主，一個治療內(nèi)傷雜病,，以病脈癥并治為主,。

《傷寒論·平脈法第一》曰：“脈有陰陽,，何謂也？凡脈大,、浮,、數(shù),、動,、滑,，此名陽也,，脈沉,、澀、弱,、弦,、微，此名陰也,。凡陰病見陽脈者生,，陽病見陰脈者死,?！边@個是首辨陰陽,。“太陽之為病,，脈浮,，頭項強痛而惡寒,?！薄吧訇幹疄椴?，脈沉細,，但欲寐,。”這是講表里,，“太陽中風,，脈浮緊,，發(fā)熱惡寒,，身疼痛,，不汗出而煩躁著，大青龍湯主之,?！边@個是講外寒內(nèi)熱,?！按缈诿}浮為在表，沉為在里,，數(shù)為在腑，遲為在臟”,。這個也是講表里,，在臟,，在腑,。

一,、功能脈法的技術(shù)要點：就是抓有余和不足,。

臟腑的功能從臟腑辨證的角度看主要就是有余（陽）和不足（陰）,。因為我們從臟腑陰陽氣血的角度看,，人之所以有病,，就是五行或五臟失衡,。偏盛或者偏衰,?；蛘哒f是陰陽的偏盛偏衰,。

治療就是調(diào)整其陰陽,，調(diào)平衡,。正如《素問·至真要大論》所說的“謹查陰陽所在而調(diào)之,，以平為期”更具體來說就是“高者抑之,，下者舉之,，有余折之,，不足補之”,。

那么如何定有余和不足？從脈象上如何把握,？

首先,，我們應該從三部脈的最高點或最大和最低點或最沉入手,。最高謂之有余,，最低謂之不足,。因為高者氣有余,，低者血不足。所以《內(nèi)經(jīng)》有：“善診者,，查色按脈，先別陰陽,?！倍湃说年庩枴安灰詳?shù)推,，以象之謂也”,。也就是說只要知道最高,、最低就行了,。不一定要具體到數(shù)字,。正如三個人,，站在一起,，我們只要知道誰最高,，誰最低就行了，而不需要具體知道三個人的具體身高是多少,。

另外,，《內(nèi)經(jīng)》還有：“獨大者病,，獨小者病,，獨疾者病,，獨遲者病”之說,。也就是查獨,。最高點或最低點就是查“獨”,。治療的方法就是最高點要降,，要抑之，最低點要升,，要舉之,。然后根據(jù)五行生克乘侮制化規(guī)律進行處方用藥,，使脈達到平衡，則病可愈,。如張仲景說：“脈病,，欲知愈未愈者,，何以別之,？答曰：“寸口,，關(guān)上,，尺中三處,，大小,，浮沉,，遲數(shù)同等,，雖有寒熱不解者,，此脈陰陽為平和，雖劇當愈,?！?/p>

另外,，對于外感疾病,，查“獨”,，表現(xiàn)在跟平時的脈象的不同,。如平時脈沒有這么浮,。感冒以后正邪交爭體表,，所以表現(xiàn)獨特的浮脈,。

我們可以根據(jù)脈診的高低,，畫出具體的圖,，明明白白的知道哪里該升,，哪里該降。完全可以做到：胸中了了,，指下分明,。我們的實習生,，經(jīng)過指點,，可以畫出完全一樣的脈診圖,。唯有標準一致,，才能復制,，才能傳承,。

例如：柴胡加龍骨牡蠣湯的脈象圖,。

柴胡12克，龍骨,、黃芩,、生姜、鉛丹,、人參,、桂枝(去皮),、茯苓各4.5克，半夏6克(洗),，大黃6克(切),，牡蠣4.5克(熬),，大棗(擘)6枚,。

治療：傷寒八九日,，下之,，胸滿煩驚,，小便不利,，譫語,，一身盡重,，不可轉(zhuǎn)側(cè)者,，柴胡加龍骨牡蠣湯主之,。

柴胡加龍骨牡蠣湯的脈象特點是：左寸關(guān)浮數(shù),，尺沉弱，右寸弱,，關(guān)弦尺滑數(shù),。

意義：左寸關(guān)浮數(shù)（在高位,，說明有余,，要瀉,、要降）,，肝心火旺,，上擾心神,，可能有失眠,，重者胸滿煩悶,。右寸弱,，左尺部沉弱（在低位,，說明不足,，要升）,，說明肺氣虛,，腎陰虛，金弱水虛,，不制火,，所以失眠的病人很累,、乏力,、腰酸多見,。右關(guān)弦尺部滑數(shù)（在高位,，說明有余,，要降,、要瀉）,，說明胃腸實熱，火旺,，重則譫語,。

藥解析：其中柴胡,、黃芩,、半夏清雙關(guān)部肝膽脾胃之熱,，配合龍骨,、牡蠣,、鉛丹咸寒重墜解左寸心經(jīng)熱以安神除煩,，大黃苦寒清右尺部之熱以除譫語,，茯苓通利小便,，也安神,。桂枝,、人參、姜,、棗，升右寸肺氣,，解表除一身盡重,，不可轉(zhuǎn)側(cè),?！秲?nèi)經(jīng)》有“熱淫于內(nèi),，治以咸寒,，佐以甘苦，以酸收之,，以苦發(fā)之”也就是這個道理,。

同理可以畫出升陷湯的脈診圖。

生黃芪6錢,，知母3錢,，柴胡1錢5分,，桔梗1錢5分,，升麻1錢。

《醫(yī)學衷中參西錄》：“治胸中大氣下陷,，氣短不足以息,。或努力呼吸,，有似乎喘?；驓庀⑼＃Ｔ陧暱獭涿}象沉遲微弱,，關(guān)前尤甚,，劇者六脈不全,，或三五不調(diào),。”

另外,，我們也可從《訂正太素脈秘訣》中太過,、不及處方用藥找到規(guī)律,。

二、28種脈的學習

太多了,，不逐一講解,，詳細可看《瀕湖脈訣》,，雖然有些脈，現(xiàn)在很難見到,，但作為中醫(yī)人，起碼應該知道傳統(tǒng)的28種脈,。把28種脈按六綱來分,，較容易記住,。

28種脈口訣：

（?。└∶}洪濡散芤革,，（沉）伏弱牢脈按始得，

（遲）緩澀結(jié)代四不至,，（數(shù)）疾促動脈為熱熾，

（虛）細脈微短虛無力,，（實）滑緊長弦搏指實,。

三,、脈理

了解了28脈,，那么接著必須了解脈產(chǎn)生的機理,。這樣才能了解疾病的產(chǎn)生原因及病理變化,，以便處方用藥,。其中以唐宗海的《醫(yī)學見能》總結(jié)的好,。

浮沉分表里,，遲數(shù)定寒熱，

虛實定盛衰,，大小辨進退,，

長有余而短不足,，滑流利而澀艱難,，

寒熱緊洪俱屬實，細微血氣總為虛,。

記住這個口訣,，臨床慢慢體驗，一生受用了,。

• 器質(zhì)脈法有人稱為微觀脈法，還有的稱為腫瘤脈法,。

器質(zhì)脈法即是察臟腑出現(xiàn)器質(zhì)性病變的脈法。如腫瘤,，囊腫,，結(jié)石，息肉,，鈣化,、積液，潰瘍等,。

這個屬于《金匱要略》的積聚法,。《五臟風寒積聚病脈癥并治第十一》：“病有積,，有聚,，有谷氣，何謂也,？師曰：積者臟病也,，終不移；聚者府病也,，發(fā)作有時,，輾轉(zhuǎn)痛移，為可治；谷氣者脅下痛,，按之則愈,，復發(fā)，為谷氣,。諸積大法,；脈來細而附骨者，乃積也,。寸口積在胸中,；微出寸口，積在喉中,；關(guān)上積在臍旁,，上關(guān)上，積在心下,；微下關(guān),，積在少腹。尺中,，積在氣沖,；脈出左，積在左,；脈出右,，積在右；脈兩出,，積在中央,，各以其部處之?！?/p>

一,、器質(zhì)脈法的技術(shù)要點：就是查“獨”重點關(guān)注太過脈。如三部脈中的弦硬,、浮滑,、凸起、澀滯的感覺,。

二,、器質(zhì)脈法的原理：即是當人體生了腫瘤時，它會有一個場,，這個場會使得血液流速受到阻滯,，形成一定的波幅，在外表現(xiàn)為不同的凸出,，弦硬等不同的形式,。當這個場消失了，那么這個腫瘤就好了。但是手術(shù)除外,，如我們見過甲狀腺手術(shù)后,，膽囊切除術(shù)后，這個凸出還在,。也就是說,，腫瘤形成的場還在,，那么以后復發(fā)的機會就在,。當這種脈出現(xiàn)的時候，可能馬上出現(xiàn)腫瘤,，也可以以后,，一般是2年后出現(xiàn)。所以有預判價值,。

三,、器質(zhì)脈法的重要性：通過中醫(yī)脈診是可以發(fā)現(xiàn)腫物，提前告知,，并配合彩超檢查以早期診斷,。另外通過脈診可以是確定腫物的寒熱性質(zhì)，確定中醫(yī)的治療方案,。

• 以脈測癥

這是每個初學者必須經(jīng)過的過程,。有是癥，必有是脈,。那么癥見多了,，必有其相對應的脈。以后見到這個脈,，必有對應的這個癥,。如《金匱要略·血痹虛勞病脈癥并治》：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微,，尺中小緊,，外證身體不仁，如風痹狀,，黃芪桂枝五物湯主之,。”

臨證上,，脈診見右寸關(guān)微,，左寸關(guān)弦細，確實多見頸椎病或手臂疼痛麻木,。

臨床舉例：

1,、感冒：任××，女，82歲,。感冒咳嗽2天,。怕冷，肩背稍痛,，咳嗽,，痰清，鼻干燥,，面色萎黃,，乏力，舌淡,，苔薄白,，左寸關(guān)沉弱，右寸關(guān)浮大稍數(shù),，關(guān)部重按無力,。根據(jù)舌脈，斷為素體氣虛陽虛,，感受風寒,，有化熱之勢。選用厚樸麻黃湯,?！翱榷}浮者，厚樸麻黃湯主之”,。

處方：厚樸15克,，麻黃4克，石膏20克,，苦杏仁12克,，干姜2克，細辛3克,，法半夏12克,，五味子5克，淮小麥12克,。3劑,。病人一劑病好8成，再服胃脹,。

2,、腹瀉：陳××，男,，53歲,。腹瀉,、腹痛1日。初起腹脹,、腹痛,，燒心。服雷貝拉唑,、曲昔派特,，未見好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)腹瀉,，水樣便,，已經(jīng)5次了，人較疲乏,，頭暈,，納差,。服氟哌酸,，未見好轉(zhuǎn)。舌淡,，苔薄白,，左寸關(guān)沉弱，關(guān)部尤甚,。右脈浮稍緊,，尺部滑長。追問病史,，有洗澡受寒史,。此為太陽陽明合病?！疤柵c陽明合病者,，必自下利，葛根湯主之,?！币愿鸶鶞狱S芩治之。

處方：葛根40克,，黃芩3克,，麻黃3克，桂枝3克,，白芍3克,，生姜3克，大棗12克,，炙甘草10克,。2劑,。一劑瀉止腸安，2劑未吃完,，覺得咽喉疼痛,，肛門灼熱。囑停服,。改理中丸和香連丸善后,。

3、氣虛下陷：吳×仁,，男,，65歲。腳軟,，乏力,，氣短，胸悶1月,。胸悶,，氣短，乏力,，腳軟,，曾經(jīng)就診心血管科，查心電圖,，心動過緩,，T波低平。經(jīng)服心臟病藥,，時有減輕,，效果不明顯。骨科查頸椎骨質(zhì)增生,，予中藥口服,，覺得胃不適。現(xiàn)覺乏力,，肢軟,，胸悶憋氣，喜嘆息,。面色黧黑,，口唇稍暗，舌淡胖,，邊有齒印,，苔薄白，六脈沉緩細澀,。左寸關(guān)尤甚,。予升陷湯加減治之,。

處方：黃芪45克，知母10克,，升麻5克,，柴胡5克，桔梗5克,，桂枝10克,，丹參10克，紅景天10克,，澤瀉24克,，茯苓24克，附子5克,，鹿角膠6克,，白術(shù)10克。6劑,，囑每日3次,，3天吃完，每日睡前以紅葡萄酒1小杯口服,，取瓜蔞薤白白酒湯之意,。二診，胸悶稍減,，人有精神。脈較前稍大,。以此方出入加減2周,，現(xiàn)感覺良好，囑每晚口服一杯酒以改善心臟功能,。

感想：中醫(yī)目前的狀況是沒有一個統(tǒng)一的診療模式和標準,，這樣就難以傳承。我認為臨床中還是要以四診作為基礎(chǔ),，四診中首重脈診,。因為脈診才能明陰陽氣血。而“陰陽者,，天地之道也,，萬物之綱紀，變化之父母,，生殺之本始,。”陰陽一定要落實到實處,。鄭欽安也說：“人身雖云五臟六腑,，總不外乎氣血兩字……余沉潛于斯,，二十余載，始知人身陰陽合一之道,，仲景立方垂法之美,。”

對中醫(yī)后輩來說,，心中要克服“一劑知,，二劑已”，還有就是慢的思路,?？辞懊鎯蓚€治療外感的病例，確實是一,、二劑的事情,，吃多了反而出現(xiàn)問題。而第3例慢性病就更要重視脈診了,，只有脈平了,，癥才能平。所以古人有“治外感如將,，治內(nèi)傷如相”之說,。

目前中醫(yī)的狀態(tài)實在是不容樂觀，從2014年衛(wèi)計委公布的數(shù)據(jù)看,。中西醫(yī)的從業(yè)人員共1023.4萬,，中醫(yī)只有45.5萬，而西醫(yī)有968.9萬人,，總的門診量為76億人,，而中醫(yī)只有8.7億人?？纯磧烧咧g的差距,，我們還會覺得牛嗎？還有什么值得炫耀的,。我們是不是應該反思一下呢,？西醫(yī)一有新技術(shù)，馬上推廣,，唯恐你不學,，而中醫(yī)呢，有些成果,，總要藏著掖著,，是怕你學。所以,，我們現(xiàn)在一定要好好反省,，想想如何培養(yǎng)下一代,。我們要讓50、60后扛旗,，70后做先鋒,，80后跟進，90后參與,。中醫(yī)事業(yè)缺少年輕人的參與,，就沒有前途，就是自絕其后,。我們絕不能做中醫(yī)的罪人,。