腰椎滑脫癥是脊柱外科常見(jiàn)疾病之一,，釘棒系統(tǒng)結(jié)合腰椎后路椎體間融合（PLIF）術(shù)早在 20 世紀(jì) 70 年代就已經(jīng)應(yīng)用于臨床,，因其良好的手術(shù)效果目前仍被廣泛用于治療腰椎滑脫癥。

椎弓根螺釘系統(tǒng)是目前較為主流的輔助 PLIF 手術(shù)的固定系統(tǒng),，但也存在一些缺陷：

1. 椎弓根附近存在神經(jīng)根,、硬膜囊等重要結(jié)構(gòu)，椎弓根螺釘置入過(guò)程可能受到損傷,；

2. 顯露椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)需要進(jìn)行廣泛肌肉剝離,，對(duì)患者損傷較大；

3. 骨質(zhì)疏松病人可能因椎弓根螺釘松動(dòng)導(dǎo)致固定失敗,。

2009 年,，Santoni 等報(bào)道了一種新的螺釘固定技術(shù)，即皮質(zhì)骨軌跡（CBT）螺釘技術(shù),。CBT 技術(shù)通過(guò)將螺釘置入椎體皮質(zhì)骨集中區(qū)域而增加螺釘穩(wěn)定性,。該技術(shù)采用的螺釘較傳統(tǒng)椎弓根螺釘直徑更小，長(zhǎng)度更短,，螺紋排列更緊密,，能充分與皮質(zhì)骨區(qū)域接觸，增加了螺釘-骨界面的強(qiáng)度,。

CBT 技術(shù)中螺釘植入方式與傳統(tǒng)椎弓根螺釘技術(shù)截然不同,，它在椎弓根矢狀面和橫斷面上分別由下向上和由內(nèi)向外置釘。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn),，CBT 技術(shù)所采用的釘?shù)缹挾燃s為 6.2-8.4 mm,，長(zhǎng)度為 36-39 mm，外傾角為 8°-9°,，頭傾角為 25°-26°,，且傾角不隨節(jié)段改變而改變。CBT 技術(shù)特有的進(jìn)釘點(diǎn)和釘?shù)捞卣魈岣吡似渖锪W(xué)穩(wěn)定性，與傳統(tǒng)椎弓根螺釘技術(shù)相比,，軸向拔出力增加了 30%^[1],。

CBT 螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的確定：

1. 經(jīng)上關(guān)節(jié)突中心的縱線與橫突下緣下方 1 mm 處橫線的交點(diǎn)，左側(cè)由 5 點(diǎn)向 11-12 點(diǎn)方向置釘,，右側(cè)由 7 點(diǎn)向 12-1 點(diǎn)方向置釘,；

2. 峽部引導(dǎo)的 CBT 技術(shù)：進(jìn)釘點(diǎn)在峽部外側(cè)邊緣向內(nèi) 3 mm 和椎間孔上緣。

圖 1. CBT 螺釘置釘點(diǎn)示意圖,。A：經(jīng)上關(guān)節(jié)突中心的縱線與橫突下緣下方 1 mm 處橫線的交點(diǎn),；B：L1-5 椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)位置（紅點(diǎn)所示）；C：前后位 X 片上進(jìn)釘點(diǎn)投影,，紅點(diǎn)為左側(cè)椎弓根投影 5 點(diǎn)方向,，藍(lán)點(diǎn)為右側(cè)椎弓根投影 7 點(diǎn)方向。

圖 2. CBT 技術(shù)釘?shù)朗疽鈭D,。(a) 釘?shù)纻?cè)位示意圖,；(b) 釘?shù)罊M斷位示意圖。1 代表螺釘進(jìn)釘點(diǎn),；2 為螺釘經(jīng)過(guò)椎弓根時(shí)的位置,；3 代表 CBT 螺釘終點(diǎn)。

CBT 技術(shù)的適用范圍：

1. 骨質(zhì)疏松病人,，可增加螺釘穩(wěn)定性,；

2. 糖尿病及肥胖患者，減少了分離組織時(shí)造成的損傷,；

3. 傳統(tǒng)椎弓根螺釘置釘失敗的病人進(jìn)行補(bǔ)救性置釘,；

4. 創(chuàng)傷，腫瘤及退行性疾病患者等,。

不宜使用 CBT 技術(shù)的情況 ^[1]：

1. 截骨節(jié)段>3 個(gè),；

2. 多節(jié)段椎間融合；

3. 多節(jié)段補(bǔ)救性置釘,；

4. 先天性峽部缺陷,、廣泛減壓或醫(yī)源性損傷造成峽部皮質(zhì)骨缺損及峽部?jī)?nèi)移或峽部偏窄者；

5. 先天性椎弓根偏窄者,。

圖 3. CBT 與傳統(tǒng)椎弓根螺釘置釘對(duì)比,。A、B：CBT 技術(shù)固定后前后位和側(cè)位 X 片,； C,、D: 傳統(tǒng)椎弓根螺釘技術(shù)固定后前后位和側(cè)位 X 片。

如何進(jìn)行 CBT 結(jié)合 PLIF 的手術(shù)操作,？

1. 目標(biāo)節(jié)段常規(guī)切開,，于棘突兩側(cè)骨膜下剝離椎旁肌群顯露椎板及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣；

2. 對(duì)目標(biāo)節(jié)段實(shí)施椎板切除、根管擴(kuò)大減壓及 PLIF,；

3. 在 C 臂機(jī)透視引導(dǎo)下按前述方法和標(biāo)準(zhǔn)置釘并彎棒固定 ^[2]，最后逐層縫合,。

經(jīng)過(guò)多年發(fā)展,，CBT 技術(shù)已經(jīng)有不少臨床應(yīng)用。多項(xiàng)研究結(jié)果表明 CBT 螺釘技術(shù)能有效矯正并固定單節(jié)段腰椎滑脫病例,，其融合率和療效與傳統(tǒng)椎弓根螺釘技術(shù)相似,，并且 CBT 技術(shù)的創(chuàng)傷較輕 ^[3]。

目前 CBT 技術(shù)的臨床應(yīng)用尚處起步階段,，雖然初步結(jié)果證明了其優(yōu)良特性,，但遠(yuǎn)期療效以及適應(yīng)癥和禁忌癥等尚需進(jìn)一步研究?？偠灾?，新的 CBT 技術(shù)為脊柱外科醫(yī)生提供了一種新的選擇。

參考文獻(xiàn) 

1.   中華骨科雜志. 2016;36(1):51-7.

2.   Journal of clinical neuroscience : official journal of the Neurosurgical Society of Australasia. 2015;22(5):899-904.

3.   The spine journal : official journal of the North American Spine Society. 2015;15(7):1519-26.

編輯：魏立

投稿與合作：[email protected]