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心律失常是妊娠期最常見的心臟并發(fā)癥,。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步，高齡孕婦的比例正逐漸增加,。妊娠期間心律失常的診治應(yīng)極其慎重,，然而相關(guān)的臨床證據(jù)卻十分有限。
近期，Europace雜志發(fā)表了一篇重磅綜述,，根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù),，提出了了一套有效評估和管理孕期心律失常的辦法。一起來看看吧,。 雖然大多數(shù)妊娠期心悸的癥狀可以由房性或室性早搏解釋,，但實際上所有的心律失常類型均可能發(fā)生。 
圖1總結(jié)了當妊娠期婦女出現(xiàn)心律失常相關(guān)癥狀時,，需要考慮的心律失常類型,。 心電圖是心律失常診斷最關(guān)鍵的檢查手段。在妊娠期心電圖的部分變化認為是正常的（如圖2所示）,。心率的增快通常會使PR,、QRS和QT間期縮短，而妊娠期子宮和膈肌的抬高會導(dǎo)致生理性電軸左偏,。偶可見QRS振幅的增加,。II、III,、aVF和V4-V6導(dǎo)聯(lián)的q波以及III和V1-V3導(dǎo)聯(lián)低平或倒置的T波通常在妊娠中期和晚期出現(xiàn),。 
圖2
應(yīng)根據(jù)病因及有癥狀期間的節(jié)律，制定妊娠期心律失常的管理方案,。
任何持續(xù)心律失常所導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定,，都需緊急開通靜脈輸液通道，通過抗心律失常藥（必要時電復(fù)律）穩(wěn)定病情,。 針對無癥狀性心律失常,，除非危及生命，通常不需要治療,。 孕期服用抗心律失常藥物可能會帶來多種風險,，孕期前三個月是極其關(guān)鍵的時期，應(yīng)盡量避免在這個時期使用抗心律失常藥物,。
血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常 · 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失?；颊撸夹枰o急電復(fù)律,。妊娠的各個時期,，電復(fù)律都是安全的，成功率高達92.3%,。· 有限的證據(jù)表明,，電復(fù)律可能會增加胎兒心律失常、早產(chǎn),、胎兒窘迫等風險,。臨床實踐中,，推薦心臟電復(fù)律前后密切監(jiān)測胎兒。但以上這些顧慮均不是推遲電復(fù)律的理由,。· 心臟電復(fù)律期間,，應(yīng)給予患者積極的氧療，盡早開通靜脈通道,，并采取左側(cè)臥位以減少對腔靜脈的壓迫,。良性心律失常 · 對于頻發(fā)房性早搏、頻發(fā)室性早搏和竇性心動過速,，適當?shù)陌参恐委熓呛侠淼摹?/span>· 如果癥狀無法耐受,，可以推薦選擇性β受體阻滯劑，但應(yīng)盡量在妊娠前三個月之后再考慮啟動,。· 美托洛爾和普萘洛爾是妊娠期可供選擇的β受體阻滯劑。而阿替洛爾可能與新生兒低體重相關(guān),，應(yīng)避免使用,。· 此外，對于頻發(fā)室早且負荷＞5%的患者,，應(yīng)建議盡快于心律失常?？凭驮\。室上性心動過速 · 對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的室上性心動過速,，應(yīng)首先嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法,，如頸動脈竇按摩和Valsalva動作。如果心動過速仍持續(xù)無法終止,，靜脈注射腺苷是一線的藥物辦法,，且該治療顯示有89-100%的有效性。所有復(fù)雜的窄QRS心動過速都可用腺苷治療,，腺苷可以終止或至少揭示潛在的心律失常,。· 室上性心動過速的二線治療是心臟選擇性β受體阻滯劑(如美托洛爾)，三線治療是維拉帕米或普魯卡因胺,。· 對于WPW綜合征的患者,，應(yīng)選擇氟卡尼或普羅帕酮。維拉帕米和地高辛均會增加這類患者旁道傳導(dǎo)的風險,，應(yīng)避免使用,。· 胺碘酮只能作為可能危及生命和/或難治性室上速的最后藥物選項。心房顫動/心房撲動 節(jié)律/室率控制： · 血液動力學(xué)穩(wěn)定,、心臟結(jié)構(gòu)正常的房顫或房撲患者,，可嘗試靜脈注射伊布利特藥物復(fù)律。· 如β受體阻滯劑無效,，也可考慮地高辛和維拉帕米長期心室率控制,。 抗凝治療評估： · 選擇心律控制方案前,，須確定房顫或房撲持續(xù)時間，根據(jù)血栓栓塞風險評估抗凝的需要,。· CHA2DS2-VASc評分是評估非瓣膜病性心房顫動患者腦卒中的危險評分,，其在妊娠人群中的適用性并未得到充分驗證。盡管如此,，最新的指南仍建議將其應(yīng)用于妊娠合并房顫患者的風險分層,。· 對于CHA2DS2-VASc評分低的非瓣膜性房顫，或孤立性房顫患者,，可能并不需要接受抗凝治療,。 抗凝治療的選擇： 抗凝藥物包括低分子量肝素、普通肝素或華法林,，選擇主要取決于妊娠階段。 · 應(yīng)避免使用新型口服抗凝藥,，因缺乏妊娠期的安全性和有效性數(shù)據(jù),。· 妊娠期的前三個月和最后一個月,，低分子肝素和普通肝素是最佳選擇,。與普通肝素相比,，低分子肝素可能更優(yōu),，因其副作用相對較少,，例如血小板減少,、出血和骨質(zhì)疏松癥等,。· 妊娠后三個月到預(yù)產(chǎn)期前一個月,，華法林可能是更好的選擇,。由于華法林可能致畸,，最好避免在懷孕前三個月使用華法林,。最新共識指出,，即使在妊娠早期,，低劑量華法林(每日劑量為5 mg或更少)是具有高血栓風險的(如植入機械心臟瓣膜)的女性患者的最佳抗凝方案。主要考慮到華法林比肝素更有效,，且在低劑量下致畸的風險可降至最低(< 3%)，其他不良并發(fā)癥也是劑量依賴性的,。· 妊娠36周及以后,，所有在妊娠期間需要抗凝治療的女性,，都應(yīng)改為低分子量肝素或普通肝素,。· 計劃引產(chǎn)前12小時,，應(yīng)停用肝素,。· 經(jīng)陰道分娩后12小時或剖腹產(chǎn)后24小時,，可恢復(fù)抗凝治療,。室性心律失常 · 器質(zhì)性心臟病，應(yīng)根據(jù)潛在的心臟狀況制定室性心動過速的治療方案,。· 不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動過速，建議立即進行電復(fù)律,。· 對于穩(wěn)定的持續(xù)室性心動過速，也可以考慮進行電復(fù)律或藥物復(fù)律(使用利多卡因),。 · 當室速合并心臟結(jié)構(gòu)異常,，β受體阻滯劑是通常使用的藥物，索他洛爾,、奎尼丁和美西律(盡管證據(jù)有限)則是二線藥物,。 · 在所有室性心律失常中，胺碘酮是最后一線藥物的治療,。· 多形性室性心動過速進展為心室顫動的風險很高。硫酸鎂對抑制尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速特別有效,，幾乎沒有副作用，但觀察到會出現(xiàn)母體體溫過低和胎兒心率減慢,。· 起源于RVOT的室性心動過速通常血流動力學(xué)穩(wěn)定，對β受體阻滯劑治療有效。· 對于不常見的左心室流出道室性心動過速，維拉帕米最有效,。圖3總結(jié)了妊娠期快速性心律失失常的處理方法,。 
圖3
藥物難治性或癥狀無法耐受的妊娠期心律失常,，可以考慮介入治療，但應(yīng)在經(jīng)驗豐富的中心進行,。
介入治療時機： · 如果需要的話,，應(yīng)在妊娠中期進行導(dǎo)管消融術(shù)，此時胎兒器官發(fā)育已經(jīng)完成,，甲狀腺仍不活躍,，且母體子宮體積足夠小，可最大限度擴大與胸部的距離,。· 近年來出現(xiàn)的零射線綠色電生理,，降低了輻射暴露的風險。心臟復(fù)律除顫器(ICD)與起搏器： · 患有不穩(wěn)定室性心律失常,、且猝死風險高的患者,，可能從ICD中獲益。· 對于保守治療無效的癥狀性竇性心動過緩,，應(yīng)考慮安裝臨時起搏器,。· 對于那些在妊娠期首次診斷的無癥狀的完全性傳導(dǎo)阻滯患者,，且沒有其他傳導(dǎo)系統(tǒng)或結(jié)構(gòu)性心臟疾病的證據(jù)，通常認為預(yù)后良好,。· 妊娠期間,，孕婦對ICD和起搏器的耐受性良好,。盡管相關(guān)研究有限，但總體上報告的結(jié)果積極。· 可在懷孕期間（尤其是超妊娠過8周后）成功植入ICD。在擬行剖腹產(chǎn)時,，應(yīng)停用ICD除顫功能,。產(chǎn)后注意事項 · 分娩后第一個48小時內(nèi)，母體內(nèi)血液動力學(xué)會發(fā)生劇烈生理變化,。· 產(chǎn)后心輸出量約需2-6周恢復(fù)到妊娠前水平,，結(jié)構(gòu)性適應(yīng)甚至可能需要長達12周才能恢復(fù),。· 2型LQTS女性中,，在產(chǎn)后以及分娩后的前9-12個月內(nèi),，心律失常的風險會增加,。期間有可能容易出現(xiàn)進一步的心律失常,，需要在哺乳期間持續(xù)接受治療,。· 哺乳期心律失常的治療不在本次討論范圍之內(nèi),，簡而言之，美托洛爾是首選的β受體阻滯劑,。· 由于安全性數(shù)據(jù)極少,，建議慎用索他洛爾和腺苷,。· 使用胺碘酮也應(yīng)謹慎,，僅在必要時用,，因其可在母乳中聚集,，可能導(dǎo)致胎兒不良預(yù)后,。· 大多數(shù)妊娠期間的心悸是良性的,，通?？赡苁怯捎诜啃曰蚴倚栽绮?。· 更罕見和更隱蔽的心律失常需要謹慎的評估和管理,。· 應(yīng)仔細考慮妊娠的所處階段和患者的血流動力學(xué)狀態(tài),。· 臨床醫(yī)生還必須了解懷孕期間適合使用的藥物,，以最大限度地降低母親和胎兒的風險。來源： Diagnosis and management of arrhythmias in pregnancy. Europace. 2022;24(7):1041-1051. doi: 10.1093/europace/euab297. 苑聰 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬長沙醫(yī)院（長沙市第一醫(yī)院）
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