近期，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）,、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）及美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）聯(lián)合發(fā)布了《2017ACC/AHA/HRS 暈厥患者評(píng)估和管理指南》,，全文發(fā)表在 JACC 上，本文整理了指南主要推薦內(nèi)容,，讓我們一起看看,。

注：證據(jù)水平中 R 表示證據(jù)來(lái)自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，NR 表示來(lái)自非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，LD 表示證據(jù)力度有限,，EO 表示專家共識(shí),。

暈厥初步評(píng)估及初步評(píng)估后續(xù)處理

圖 1 暈厥患者初步評(píng)估流程圖

圖 2 暈厥患者初步評(píng)估后續(xù)處置流程圖

進(jìn)一步評(píng)估與診斷

圖 3 暈厥患者進(jìn)一步評(píng)估和診斷

心血管疾病性暈厥管理推薦

1. 致心律失常型右室心肌病

• 對(duì)于發(fā)生暈厥且記錄到持續(xù)性室性心律失常的致心律失常型右室心肌病患者，推薦植入 ICD,。（I B-NR）

• 對(duì)于發(fā)生暈厥,，且暈厥可能由心律失常引起的致心律失常型右室心肌病患者，可植入 ICD,。（IIa B-NR）

2. 心臟結(jié)節(jié)病

• 對(duì)于發(fā)生暈厥且記錄到自發(fā)性持續(xù)性室性心律失常的心臟結(jié)節(jié)病患者,，推薦植入 ICD。（I B-NR）

• 對(duì)于懷疑心律失常導(dǎo)致暈厥,，特別是合并存在左室功能不全或起搏適應(yīng)證的心臟結(jié)節(jié)病患者可植入 ICD,。（IIa B-NR）

• 對(duì)于懷疑心律失常導(dǎo)致暈厥的心臟結(jié)節(jié)病患者可行心臟電生理檢查。（IIa B-NR）

3. Brugada 綜合征

• 對(duì)于懷疑 Brugada 綜合征導(dǎo)致暈厥的患者,，可植入 ICD 治療,。（IIa B-NR）

• 對(duì)于懷疑 Brugada 綜合征導(dǎo)致暈厥的患者，可考慮行侵入性心臟電生理檢查,。（IIb B-NR）

• 對(duì)于無(wú)其它危險(xiǎn)因素的反射性暈厥 Brugada 綜合征患者,，不推薦植入 ICD。（III B-NR）

4. 短 QT 間期綜合征

• 對(duì)于短 QT 間期綜合征導(dǎo)致的暈厥患者,，可考慮植入 ICD,。（IIb C-EO）

5. 長(zhǎng) QT 間期綜合征

• 對(duì)于長(zhǎng) QT 間期綜合征導(dǎo)致暈厥的患者，若無(wú)禁忌證,，推薦β受體阻滯劑作為一線治療,。（I B-NR）

• 對(duì)于已經(jīng)服用β受體阻滯劑或β受體阻滯劑不耐受的長(zhǎng) QT 間期綜合征導(dǎo)致暈厥的患者，可植入 ICD 治療,。（IIa B-NR）

• 對(duì)于長(zhǎng) QT 間期綜合征導(dǎo)致反復(fù)暈厥,，且β受體阻滯劑不耐受或治療失敗的患者，可行左心交感神經(jīng)切除術(shù)（LCSD）治療,。（IIa C-LD）

6. 兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速

• 兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致暈厥的患者推薦控制運(yùn)動(dòng)量,。（I C-LD）

• 最佳藥物治療或 LCSD 治療后仍有運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激導(dǎo)致暈厥發(fā)生的兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速患者，可植入 ICD 治療,。（IIa B-NR）

• 對(duì)于反復(fù)發(fā)生暈厥或室性心律失常的兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速,，可考慮維拉帕米聯(lián)合或不聯(lián)合β受體阻滯劑治療。（IIb C-LD）

• 最佳藥物治療后仍有暈厥或癥狀性室性心律失常發(fā)生的兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速,，緩和可行 LCSD 治療,。（IIb C-LD）

7. 早期復(fù)極化

• 對(duì)于早期復(fù)極化導(dǎo)致暈厥，且有早期復(fù)極化導(dǎo)致心臟驟停家族史的患者可考慮植入 ICD,。（IIb C-EO）

• 在無(wú)其它適應(yīng)證的情況下,，既往有暈厥病史的早期復(fù)極化患者不應(yīng)行心臟電生理檢查,。（III B-NR）

反射性暈厥管理推薦

1. 血管迷走性暈厥

• 推薦對(duì)患者進(jìn)行血管迷走性暈厥診斷和預(yù)后教育。（I C-EO）

• 對(duì)于暈厥前驅(qū)癥狀時(shí)間充分的血管迷走性暈厥患者,，可采用 PCMs,。（IIa B-R）

• 反復(fù)發(fā)生血管迷走性暈厥且無(wú)高血壓、心衰或尿潴留病史的患者,，可使用米多君,。（IIa B-R）

• 對(duì)于血管迷走性暈厥頻繁的患者，直立訓(xùn)練療效尚不確切,。（IIb B-R）

• 除非存在禁忌,，反復(fù)性血管迷走性暈厥且對(duì)鈉鹽和液體攝入無(wú)反應(yīng)的患者,，可使用氟氫可的松,。（IIb B-R）

• 年齡 42 歲及以上的反復(fù)性血管迷走性暈厥患者或可使用 β受體阻滯劑。（IIb B-NR）

• 除非存在禁忌,，部分血管迷走性暈厥患者或可增加鈉鹽和液體攝入,。（IIb C-LD）

• 對(duì)于反復(fù)性血管迷走性暈厥患者，或可考慮使用選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑,。（IIb C-LD）

• 對(duì)于年齡 40 歲及以上的反復(fù)性血管迷走性暈厥且自發(fā)性心臟停搏時(shí)間延長(zhǎng)的患者,，可植入雙腔起搏器。（IIb B-R）

2. 頸動(dòng)脈竇綜合征

• 心臟抑制性頸動(dòng)脈竇綜合征患者永久性心臟起搏器植入術(shù),。（IIa B-R）

• 對(duì)于需要永久起搏的頸動(dòng)脈竇綜合征患者,，可植入雙腔起搏器。（IIb B-R）

5．直立性低血壓性暈厥管理推薦

• 推薦神經(jīng)性直立性低血壓性暈厥的患者快速攝入水分臨時(shí)緩解癥狀,。（I B-R）

• PCMs 有利于神經(jīng)性直立性低血壓性暈厥患者,。（IIa C-LD）

• 直立性低血壓性暈厥患者可穿著緊身衣。（IIa C-LD）

• 米多君可用于神經(jīng)性直立性低血壓性暈厥,。（IIa B-R）

• 屈昔多巴可用于神經(jīng)性直立性低血壓性暈厥,。（IIa B-R）

• 氟氫可的松可用于神經(jīng)性直立性低血壓性暈厥。（IIa C-LD）

• 其它治療無(wú)效的神經(jīng)性直立性低血壓性暈厥患者或可使用吡啶斯的明,。（IIb C-LD）

• 奧曲肽或適用于頑固性反復(fù)性餐后或神經(jīng)性直立性低血壓性暈厥,。（IIb C-LD）

• 部分神經(jīng)性直立性低血壓性暈厥患者或可鼓勵(lì)增加鈉鹽和液體攝入。（IIb C-LD）

圖 4 直立性低血壓性暈厥管理流程

6. 脫水性暈厥管理推薦

• 推薦急性脫水導(dǎo)致暈厥的患者經(jīng)口或靜脈液體復(fù)蘇,。（I C-LD）

• 減量或停用可能導(dǎo)致低血壓的藥物或?qū)Σ糠謺炟驶颊哂幸?。（IIa B-NR）

• 對(duì)于特定因脫水導(dǎo)致暈厥的患者，可鼓勵(lì)增加鈉鹽和液體攝入,。（IIa C-LD）

7. 假性暈厥管理推薦

• 對(duì)于可疑假性暈厥的患者,，可以直接與患者討論該診斷。（IIb C-LD）

• 行為認(rèn)知治療或有益于假性暈厥患者,。（IIb C-LD）

8. 兒童暈厥管理推薦

• 對(duì)于所有兒童暈厥患者應(yīng)評(píng)估血管迷走性暈厥,，詳細(xì)詢問(wèn)病史,、家族史、體格檢查以及行 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,。（I C-LD）

• 懷疑冠心病,、心肌病或原發(fā)性節(jié)律異常性暈厥患兒應(yīng)行非侵入性診斷性檢查。（I C-LD）

• 教育血管迷走性暈厥患兒識(shí)別前驅(qū)癥狀,，并使其消除顧慮,。（I C-EO）

• 診斷不明懷疑血管迷走性暈厥患兒可行傾斜試驗(yàn)。（IIa C-LD）

• 對(duì)于改善生活方式治療無(wú)效的血管迷走性暈厥患兒,，可開具米多君,。（IIa B-R）

• 對(duì)于特定血管迷走性暈厥患兒，可鼓勵(lì)增加鈉鹽和液體攝入,。（IIb B-R）

• 氟氫可的松在直立性低血壓性暈厥患兒中療效不確切,。（IIb C-LD）

• β受體阻滯劑對(duì)血管迷走性暈厥患兒無(wú)益。（III B-R）

9. 成人先天性心臟病性暈厥管理推薦

• 對(duì)于發(fā)生暈厥的成人先天性心臟病患者,，建議至經(jīng)驗(yàn)豐富的成人先天性心臟病專家處就診,。（IIa C-EO）

• 對(duì)于不明原因暈厥的中重度成人先天性心臟病患者，可行心臟電生理檢查,。（IIa B-NR）

10. 老年暈厥患者管理推薦

• 通過(guò)與老年病專家合作有益于評(píng)估和管理老年暈厥患者,。（IIa C-EO）

• 暈厥是老年人非意外摔傷的病因之一。（IIa B-NR）

11. 運(yùn)動(dòng)員暈厥管理推薦

• 推薦重新競(jìng)技運(yùn)動(dòng)前,，由在運(yùn)動(dòng)員暈厥治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員行心血管評(píng)估,。（I C-EO）

• 心血管初步評(píng)估后發(fā)生不明原因運(yùn)動(dòng)性暈厥的運(yùn)動(dòng)員應(yīng)進(jìn)行額外監(jiān)測(cè)。（IIa C-LD）

• 不推薦肥厚型心肌病,、兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速,、長(zhǎng) QT 間期綜合征或致心律失常型右室心肌病基因表型陽(yáng)性并發(fā)生暈厥的運(yùn)動(dòng)員，在專家評(píng)估之前參加競(jìng)技運(yùn)動(dòng),。（III B-NR）

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