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胰腺是神經(jīng)內(nèi)分泌瘤常見(jiàn)部位之一,，由于其獨(dú)特的生物學(xué)行為,、低發(fā)病率和高異質(zhì)性，手術(shù)適應(yīng)癥難以規(guī)范,。因此,，有必要制定手術(shù)治療胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（PanNET）的指南,。 如何開展PanNET術(shù)前評(píng)估？ 準(zhǔn)確的PanNET術(shù)前評(píng)估對(duì)于明確疾病分期,、判斷原發(fā)灶與胰周血管之間的關(guān)系,、制定合適的手術(shù)術(shù)式至關(guān)重要。CT和MR都可以用于原發(fā)灶評(píng)估,，CT是明確胰腺惡性腫瘤有無(wú)血管受累的最準(zhǔn)確手段,。功能成像（68Ga-PET/CT，SRS）對(duì)于排除腹外轉(zhuǎn)移及評(píng)估隱匿肝轉(zhuǎn)移灶至關(guān)重要,。MRCP和超聲內(nèi)鏡（EUS）是評(píng)估腫瘤與胰管關(guān)系的最佳手段。對(duì)于小于2cm的PanNET（如胰島素瘤）要明確腫瘤與主胰管的關(guān)系,，評(píng)估剜除術(shù)的可行性,。 在侵襲性PanNET中需精確評(píng)估可能存在的血管侵犯，特別是腸系膜上血管和/或肝總動(dòng)脈受累,，這會(huì)影響手術(shù)術(shù)式的選擇和決定是否血管置換,。 總結(jié)： PanNET術(shù)前影像評(píng)估 應(yīng)包括腹部CT和68Ga-PET/CT或SRS。 如考慮行剜除術(shù)時(shí)應(yīng)行MRCP和EUS,。 如何定義不可切割的PanNET原發(fā)灶,？ ENETS和AJCC提出了兩種不同的PanNET分期系統(tǒng)。AJCC通過(guò)大血管侵襲來(lái)區(qū)分pT3與pT4,。然而,，將所有T4 PanNET作為不可切除的腫瘤并不夠準(zhǔn)確。胰周血管（腸系膜上靜脈[SMV],，腸系膜上動(dòng)脈[SMA],，腹腔干[CA]和肝總動(dòng)脈[CHA]）是決定根治性手術(shù)切除可能性的最重要因素。由于目前胰腺腫瘤可切除性標(biāo)準(zhǔn)主要是針對(duì)導(dǎo)管腺癌,，因此PanNET的可切除性也仿照PDAC定了三種條件：i）“可切除”PanNET：腫瘤和SMA和/或CA和/或CHA之間存在正常組織,，ii）“臨界可切除” PanNET：腫瘤和SMA和 /或CA和/或CHA毗鄰，iii）“局部進(jìn)展” PanNET：腫瘤包繞SMA和/或CA和/或CHA,。除了存在靜脈栓塞,，SMV受累不是不可切除的指征。 總結(jié)： 腫瘤包繞SMA和/或CA和/或CHA,，以及存在SMV栓子的PanNET應(yīng)視為不可切換,。與SMA和/或CA和/或CHA毗鄰以及沒(méi)有節(jié)段性SMV栓子的PanNET應(yīng)視為“臨界可切除”。 直徑小于2cm的PanNET是否手術(shù),？ 無(wú)癥狀的微小PanNET的診斷人數(shù)急劇增加,，估計(jì)近二十年小于2cm的PanNET發(fā)病率增加了710％。由于腫瘤大小是PanNET惡性程度的重要預(yù)測(cè)因子，腫瘤大小在1.5到2cm之間可能是區(qū)分惰性和侵襲性的界值,。對(duì)于無(wú)癥狀的微小PanNET,，定期影像學(xué)監(jiān)測(cè)的保守處理在短期內(nèi)似乎是安全的，部分患者可以選擇觀察而不是手術(shù),；但由于缺乏長(zhǎng)期隨訪資料,，年輕健康的患者仍推薦手術(shù)切除。但MEN1綜合征的年輕患者存在小于2cm無(wú)功能性PanNET可以選擇觀察,，因?yàn)镸EN1患者的長(zhǎng)期隨訪策略很成熟,，已經(jīng)證明了對(duì)MEN1患者進(jìn)行觀察隨訪的安全性。手術(shù)是任何情況下可考慮的治療手段,，特別對(duì)于主胰管（MPD）受累的無(wú)癥狀微小PanNET,。微小PanNET主胰管受累是一個(gè)不良預(yù)后因素,，與多個(gè)不良臨床病理特征相關(guān)（例如更高的組織學(xué)分級(jí),，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和更高的復(fù)發(fā)率）。 總結(jié)： 對(duì)于小于2cm的無(wú)功能PanNET,，MEN1患者和部分高齡,、有嚴(yán)重合并癥的患者應(yīng)考慮保守觀察。而年輕健康的患者,，或存在MPD受累和/或其他局部侵襲征象（如主胰管擴(kuò)張,、黃疸、血管和/或淋巴結(jié)受累） 時(shí)仍然首選手術(shù),。 什么情況可行非標(biāo)準(zhǔn)的保留胰腺的胰腺部分切除術(shù)（例如剜除術(shù),，胰腺中段切除術(shù)）？ 非標(biāo)準(zhǔn)的保留胰腺的胰腺部分切除術(shù)（atypical, parenchyma-sparing, pancreatic resection of PanNET）是微小PanNET的可選方案,。與遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)相比,，PanNET行胰腺中段切除術(shù)可以降低胰腺功能不全的風(fēng)險(xiǎn)；PanNET剜除術(shù)也能在保留整個(gè)胰腺的前提下切除腫瘤,。這些術(shù)式的局限性主要是手術(shù)切緣不足和無(wú)淋巴結(jié)清掃帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn),。與標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除術(shù)相比，剜除術(shù)及胰腺中段切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥更多,，特別是胰瘺,，但死亡風(fēng)險(xiǎn)與標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除術(shù)相似。目前安全性沒(méi)有可比數(shù)據(jù),。此外,，微小PanNET的手術(shù)選擇受到“等待觀察”治療新證據(jù)的限制。因此,，胰腺部分切除術(shù)僅用于直徑小胰島素瘤或不適合保守觀察的PanNET（例如年輕患者或拒絕觀察等待的患者）,。 總結(jié)： 保留胰腺的胰腺部分切除術(shù)的指征應(yīng)限于小于2cm的胰島素瘤或拒絕保守觀察的PanNET患者。 PanNET術(shù)中淋巴結(jié)清掃的作用是什么,？根據(jù)胰腺手術(shù)類型需要清掃淋巴結(jié)的最小數(shù)量是多少,？ 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PanNET術(shù)后一個(gè)重要的預(yù)后因子,。 同時(shí)，包括腫瘤大小,，胰頭部位,，腫瘤分級(jí)和年齡在內(nèi)的多個(gè)變量與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。因此PanNET術(shù)中最佳淋巴結(jié)清掃數(shù)目尚不清楚,。目前關(guān)于胰腺導(dǎo)管腺癌的幾項(xiàng)研究表明胰十二指腸切除術(shù)后清掃淋巴結(jié)數(shù)量<> 總結(jié)： 大于2cm的胰頭PanNET手術(shù)時(shí)應(yīng)進(jìn)行局部淋巴結(jié)清掃術(shù),。淋巴結(jié)清掃的數(shù)目尚無(wú)共識(shí)，但應(yīng)至少清掃12枚淋巴結(jié),。 在胰腺部分切除術(shù)（例如剜除術(shù),，胰腺中段切除術(shù)）中，是否需要淋巴結(jié)活檢,？ 胰腺部分切除術(shù)（例如剜除和胰腺中段切除術(shù)）的淋巴結(jié)檢出率較標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式明顯低,。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤大小顯著相關(guān)，但微小PanNET患者也有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能,。因此胰腺部分切除術(shù)中可以通過(guò)淋巴結(jié)活檢來(lái)明確疾病分期,，特別是在可疑淋巴結(jié)受累時(shí)。通過(guò)術(shù)中冷凍的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移受累與否再次判斷手術(shù)術(shù)式的選擇,，可能轉(zhuǎn)成標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除術(shù),。 總結(jié)： 保留胰腺的胰腺部分切除術(shù)中推薦行淋巴結(jié)活檢和冷凍病理，特別是存在可疑淋巴結(jié)受累的情況,。 參考文獻(xiàn)： ENETS Consensus Guidelines for Standard of Care in Neuroendocrine Tumours: Surgery for Small Intestinal and Pancreatic Neuroendocrine Tumours. Neuroendocrinology (DOI:10.1159/000464292) 高鶴麗 |
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來(lái)自： 生物_醫(yī)藥_科研 > 《胰腺癌》
