張清學(xué),，中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院生殖中心副主任,，二級主任醫(yī)師。沃醫(yī)婦產(chǎn)名醫(yī)集團特約專家,。 1986年7月畢業(yè)于中山醫(yī)科大學(xué),，曾先后到美國Stanford大學(xué)、Johns Hopkins 醫(yī)院及加拿大McGill大學(xué)生殖中心學(xué)習(xí)輔助生殖技術(shù),。對婦科內(nèi)分泌疾病如月經(jīng)不調(diào),、多囊卵巢綜合癥、不孕癥的診治有較多體會,，尤其擅長輔助生殖相關(guān)技術(shù),。主編或參加編寫專著12部，發(fā)表學(xué)術(shù)論文100多篇,。

一,、PCOS及其排卵

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種女性內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病，特點為月經(jīng)失調(diào),、多毛,、不孕、肥胖,，雙側(cè)卵巢增大呈多囊樣改變,。1935年由Stein和Leventhal首次報告，故又稱為Stein-Leventhal綜合征,。

1,、PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）稀發(fā)排卵和（或）無排卵，排除高催乳素血癥,、甲狀腺疾病等引起的無排卵,；

（2）高雄激素血癥和（或）高雄激素體征（生化高雄和臨床高雄），除外其他引起高雄的疾病如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥,、Cushing綜合征等,；

（3）超聲顯示卵巢呈現(xiàn)多囊性改變：每側(cè)卵巢有≥12個直徑約2-9mm的卵泡，或卵巢體積>10ml。以上3項中有2項符合者診斷為PCOS,。

2,、PCOS不孕誘發(fā)排卵：首選克羅米芬，一般從月經(jīng)的第3,、4,、5天開始連續(xù)服用5-7天，從最小劑量開始,，50mg/天,，同時還要結(jié)合患者的體重指數(shù)及月經(jīng)周期長短調(diào)整用藥。

3,、克羅米芬抵抗：克羅米芬第一個月50 mg/d×5 d,、第二個月100 mg/d×5 d、第三個月150 mg/d×5 d,，經(jīng)過三個周期的促排卵治療,，無排卵，為克羅米芬抵抗,。

4,、克羅米芬抵抗的促排卵方法：他莫昔芬（TMX）、來曲唑（AI）,、AI/CC/TMX+HMG/FSH,、促性腺激素（Gn,hMG/FSH）。

5,、ESHRE/ASRM關(guān)于PCOS不孕治療共識：

     妊娠前處理：生活方式,、飲食、運動,、醫(yī)療干預(yù),。

     誘發(fā)排卵：第一線克羅米芬、第二線促性腺激素或腹腔鏡打孔,、第三線IVF-ET,。

6、PCOS不孕誘發(fā)排卵第二線治療：低劑量促性腺激素和腹腔鏡打孔（LOD）,，選擇哪個,？需要從效果、安全性,、性價比綜合考慮決定,。

7,、促性腺激素促排卵方案：見下圖1-3,。

圖1

圖2

圖3

二、腹腔鏡下卵巢打孔（LOD）

1、簡介：

（1）在1984年首次由Gjonnaess提出,，目前已經(jīng)基本取代卵巢楔形切除術(shù)用于多囊卵巢綜合征的治療,；

（2）LOD治療PCOS患者的效果得到普遍認可，有報道排卵率可高達80-90%,，妊娠率達40-60%,；

（3）LOD被認為是PCOS不孕患者的二線治療方法。

2,、LOD適應(yīng)證：CC抵抗,、因其它疾病（盆腔粘連等）需腹腔鏡檢查盆腔,、隨診條件差（不能作促性腺激素治療監(jiān)測）,、BMI<34，lh>10miu/ml,，游離睪酮高者作為治療對象,。

3、LOD技術(shù)要求：手術(shù)于月經(jīng)或撤退性出血干凈3天后進行,，腹腔鏡下探查盆腔子宮,、輸卵管、卵巢情況,；用單極電凝在卵巢表面打孔,，根據(jù)卵巢體積大小，每側(cè)卵巢打孔4-6個,，孔深3-5mm,，直徑4-6mm，檢查有無出血,；同時行輸卵管通液（美蘭）了解輸卵管通暢情況,。

4、LOD治療PCOS的機制：

（1）手術(shù)破壞了部分卵巢基質(zhì)使雄激素水平下降,，解除了對FSH的負反饋,，從而使卵泡發(fā)育成熟；

（2）卵巢多點電凝打孔釋放出卵泡液,，增厚的包膜被切開引起排卵,；

（3）手術(shù)破壞了卵巢間質(zhì)，使循環(huán)中抑制素B水平下降,，垂體Gn分泌增加,，促進卵泡生長；

（4）改善了卵巢局部的血液供應(yīng),，使性腺激素濃度隨血運增加而升高,，從而促進排卵,。

5、LOD的優(yōu)點：

（1）術(shù)后排卵率和妊娠率高,，多胎妊娠和卵巢過度刺激綜合征（OHSS）少,；

（2）LOD改變激素環(huán)境，減少LH和雄激素水平以及自然流產(chǎn)率,，恢復(fù)正常月經(jīng)周期,，改善卵巢反應(yīng)性；

（3）LOD省時,，無需緊密的監(jiān)測,。

6、LOD的缺點：

（1）需要住院和麻醉,，有術(shù)后盆腔粘連的可能,。文獻報道LOD術(shù)后盆腔輕度粘連3-5%；

（2）LOD術(shù)后維持時間短,，多數(shù)認為在LOD術(shù)后1年內(nèi)效果較好,。有研究顯示，術(shù)后一年內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)比例為67%,，一年后降至37%,；

（3）是否會引起卵巢儲備功能及POF，目前沒有定論,。

三,、卵巢儲備功能指標(biāo)

抗苗勒管激素（AMH）、抑制素B（Inhibit B）,、基礎(chǔ)FSH,、卵巢竇卵泡數(shù)（AFC）、卵巢容積（OV）,、促排卵時卵巢的反應(yīng)性,。

四、LOD對卵巢儲備功能的影響

1,、LOD對卵巢儲備功能的影響-AMH

國外文獻上有兩個樣本量較小的研究（86例,、63例），都提示LOD后AMH下降,，但是差異不明顯,，一是由于本文AMH是橫向比較，而不是同一組患者術(shù)前術(shù)后的比較,，二由于樣本量小,，有待繼續(xù)追蹤觀察其效果。

2,、 LOD對卵巢儲備功能的影響-Inhibin B

基礎(chǔ)Inhibin B水平能反映基礎(chǔ)竇卵泡數(shù),，是評價卵巢功能的一個有效指標(biāo),，用以評價卵巢儲備功能較其它指標(biāo)有更高的特異性、敏感性,。文獻上有兩個樣本量較小的研究（分別為8例,、20例）認為,，LOD后Inhibin B水平明顯下降,，但仍高于正常人；而較大樣本量研究（n=50）認為LOD前后Inhibin B無明顯變化,；由于目前的研究樣本量小,，LOD對Inhibin B的影響還有爭議，有待進一步研究,。

3,、LOD對卵巢儲備功能的影響—基礎(chǔ)FSH、LH

一般認為,，基礎(chǔ)FSH大于10IU/L（>12）提示卵巢儲備功能下降,。對于LOD術(shù)后FSH的改變，不同的研究有不同的結(jié)論：有認為FSH在術(shù)后升高,，也有認為FSH變化不大,。而mete分析總結(jié)了眾多研究LOD術(shù)前后FSH、LH的變化,，認為LH水平在LOD術(shù)后普遍顯著下降,；FSH的變化則有爭議。

4,、LOD對卵巢儲備功能的影響—AFC,、OV

經(jīng)陰道B超能直觀并準(zhǔn)確地通過測量OV、AFC來評價卵巢的儲備功能,。AFC是目前比較公認的反應(yīng)卵巢儲備功能的指標(biāo)之一,，與卵巢年齡相關(guān)，隨著年齡的增長,，AFC減少,。2005年國外研究報道結(jié)果顯示：單側(cè)打孔后，OV,、AFC減少,，而雙側(cè)打孔，OV,、AFC的減少更顯著,。結(jié)論：雙側(cè)打孔較單側(cè)打孔AFC、OV下降更明顯,，提示LOD對卵巢儲備功能的潛在損害,。

5,、LOD對卵巢儲備功能的影響—卵巢反應(yīng)性

有研究表明，LOD后進行IVF治療的患者,，卵巢的反應(yīng)性降低,，需要使用更多的促性腺激素（Gn）以獲得相同的卵子數(shù)。PCOS患者在LOD后卵巢功能略有下降,；由于PCOS患者本身存在卵巢儲備功能的過度,，即使在LOD后，患者仍有較正常人高的卵巢功能,。

五,、卵巢打孔對IVF結(jié)局的影響

LOD治療PCOS患者排卵率可高達80-90%，妊娠率達40-60%,，而對于LOD后未能成功自然妊娠的PCOS患者,，可以考慮行IVF助孕，LOD是否影響其IVF結(jié)局呢,？

本中心2008-2011年的回顧性資料顯示：

（1）LOD術(shù)后PCOS組患者竇卵泡數(shù)顯著低于非LOD術(shù)的PCOS患者,；

（2）Gn用量顯著升高提示卵巢反應(yīng)性降低，卵巢儲備功能較術(shù)前下降,；

（3）臨床妊娠率,、持續(xù)妊娠率、種植率較高,，而流產(chǎn)率較低,，但并不影響妊娠結(jié)局。

另有文獻報道：IVF-ET組（14例）和LOD/IVF-ET組（LOD半年后10例）,，LOD組Gn用量顯著增多,，獲卵數(shù)顯著降低；而優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù),、受精率,、卵裂率、妊娠率卻相當(dāng),；LOD組OHSS發(fā)生率顯著下降,。

結(jié)論：LOD術(shù)后行IVF-ET治療，可顯著提高IVF-ET治療結(jié)局,，降低OHSS發(fā)生率,。

六、LOD中卵巢儲備功能的保護

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組建議（2006）：

（1）LOD每側(cè)卵巢打4孔,，可根據(jù)卵巢大小個體化處理,，原則上打孔數(shù)不宜過多：8mm（深）×2mm（直徑），功率30W/孔,，時間5s/孔,；

（2）打孔后如有滲血可行電凝止血,，對于多量出血者，避免反復(fù)電凝止血,，可采用30薇喬線間斷縫合,，但縫合不宜過多；

（3）為避免出血及持久性卵巢血運減少,，距卵巢系膜8-10mm內(nèi)不予電凝,；

（4）打孔后即予冷生理鹽水沖洗卵巢表面，可在卵巢表面應(yīng)用抗粘連藥物,。

七,、小結(jié)

1,、PCOS不排卵首選克羅米芬促排卵,；

2、克羅米芬抵抗PCOS患者可以應(yīng)用其他促排卵方案,，如AI,、TMX、Gn等效果好,；

3,、克羅米芬抵抗PCOS患者也可以選擇腹腔鏡下卵巢打孔（LOD），安全,、有效,；

4、LOD損傷患者的卵巢儲備功能,，術(shù)中注意卵巢功能的保護,；

5、LOD后行IVF助孕,，不影響妊娠成功率,。