之前的我們介紹了什么是三角吻合（手繪圖解「三角吻合」們——Delta-shaped Anastomosis）。其實(shí)「畢 I 式三角吻合」和「食管 - 空腸吻合」是胃腸手術(shù)腔內(nèi)吻合的兩大難點(diǎn)，因此并沒(méi)有廣泛普及,。

以下我們以手繪圖譜的方式簡(jiǎn)要介紹下全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（遠(yuǎn)端胃大部切除）畢 I 式三角吻合的簡(jiǎn)要步驟（及其改良）：

Kanaya 三角吻合

1. 十二指腸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)后切斷

2. 切除遠(yuǎn)端胃大部

3. 殘胃打孔

4. 十二指腸打孔

5. 釘砧咬合面進(jìn)入殘胃后向十二指腸牽引

6. 吻合殘胃及十二指腸后壁

7. 通過(guò)共同開(kāi)口檢查吻合情況

8. 關(guān)閉共同開(kāi)口

9. 完成后狀態(tài)

改良三角吻合

2013 年福建協(xié)和醫(yī)院的黃昌明教授對(duì)其進(jìn)行了改良，去除了十二指腸殘端（改良了步驟 8,、9）,，圖示如下：

8 改良：關(guān)閉共同開(kāi)口的同時(shí)去除十二指腸殘端

9 改良：完成后狀態(tài)

Delta SPLT

基于 SPLT（圖解 SPLT）的經(jīng)驗(yàn)，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院蒿漢坤副教授團(tuán)隊(duì)首創(chuàng)了 Delta SPLT,！既降低了操作難度,，還減少一枚釘倉(cāng)的使用（節(jié)省了費(fèi)用）。

1. 首先不離斷十二指腸,，而是結(jié)扎牽引

2. 于十二指腸上后壁打孔

3. 切斷遠(yuǎn)端胃大部

4. 殘胃打孔

5. 釘砧咬合面將殘胃向十二指腸牽引,，同時(shí)十二指腸可通過(guò)牽引線向胃牽引

6. 牽引狀態(tài)下完成胃后壁及十二指腸上后壁吻合

7. 通過(guò)共同開(kāi)口進(jìn)一步檢查吻合情況

8. 關(guān)閉共同開(kāi)口的同時(shí)切除十二指腸

9. 完成后狀態(tài)

這么多年來(lái)其實(shí)還有許多其他對(duì)于三角吻合的改良（如 Overlap 等）,，各有各的著重點(diǎn)（有改變才有發(fā)展進(jìn)步）。以上列舉的是筆者覺(jué)得最有代表性的,！

其實(shí)腔內(nèi)吻合并沒(méi)有想象的這么難,，廣泛開(kāi)展獲益的不僅僅是患者，還有我們外科醫(yī)生（提高安全性,，減少手術(shù)時(shí)間）,。當(dāng)然，也沒(méi)有示意圖看上去這么簡(jiǎn)單,，關(guān)于實(shí)際操作的細(xì)節(jié)以及竅門(mén),，我們團(tuán)隊(duì)以及蒿教授的公眾號(hào)往期都有部分內(nèi)容提及，以后也會(huì)繼續(xù)分塊介紹,。另外,，大家可以期待華山普外擬出版的腹腔鏡腹部手術(shù)圖譜（自然會(huì)有詳盡的說(shuō)明以及配圖）。

繪圖：CosMos4DTruth

參考文獻(xiàn)

1. Kanaya S, et al (2002) Delta-shaped anastomosis in totally laparoscopic Billroth I gastrectomy: new technique of intraabdominal gastroduodenostomy. J Am Coll Surg 195:284-287

2. Huang CM, et al (2014) A Modified Delta-Shaped Gastroduodenostomy in Totally Laparoscopic Distal Gastrectomy for Gastric Cancer: A Safe and Feasible Technique.PLoS One 14;9(7):e102736