本文原載于《中華胃腸外科雜志》2015年第8期

腹腔鏡下遠端胃切除術治療早期胃癌作為標準術式已經確立,。伴隨著高級別循證醫(yī)學研究成果的問世,，日本胃癌治療指南2014年第4版已將其作為標準的常規(guī)性治療^[1]。腹腔鏡下遠端胃切除術后的消化道重建方式有Billroth Ⅰ式和BillrothⅡ式及Roux-en-Y法,，重建途經包括輔助切口,、手輔助或完全腔鏡下。迄今為止,，日本和韓國的消化道重建以BillrothⅠ式,、經輔助切口為主流,。在腹腔鏡下進行消化道重建的歷史進程中，經輔助切口重建技術扮演了重要的角色,。但自2002年Kanaya等^[2]提出Delta-shaped anastomosis（三角吻合）的全腹腔鏡下消化道重建后,，完全腹腔內進行消化道吻合重建的腹腔鏡胃切除術日趨增多，也由此派生出輔助切口還是完全腹腔鏡下進行吻合重建的爭論,。

腹腔鏡下遠端胃切除術后BillrothⅠ重建有輔助切口或完全腹腔鏡下的方法。輔助切口是利用上腹取標本的小切口進行重建,，其簡單且安全,，與開腹手術進行同樣的操作，技術標準是基于百余年來的開腹消化道重建的理論要求和實踐經驗,，因此倍受臨床醫(yī)生的青睞,。輔助切口重建具有適應證上的優(yōu)勢，適應范圍廣,，只要局部復發(fā)風險低,、能保證足夠大的殘胃和無食管裂孔疝者均可采用，對十二指腸的長度,、形態(tài)和位置并無特殊要求,。

輔助切口重建是利用小切口吻合重建，直視下將充分游離后的十二指腸與殘胃手工縫合或機械吻合,。吻合口大小及安全程度能通過視覺和手的觸覺加以確認,，同時也能兼顧患者的局部條件采取相應的補救措施，如漿肌層追加縫合,。輔助切口重建可以實現類似開放手術的消化道重建,，包括吻合口的大小、角度,、張力和吻合后符合生理狀態(tài)的胃形態(tài),，并可以充分保障手術質量和手術安全；患者的體型（肥胖）,、腹壁肥厚和殘胃大小對于吻合操作的影響均可以通過輔助切口位置的調整或擴大而滿足需求,；手工縫合或機械吻合可以根據患者的體型和經濟狀態(tài)進行選擇。機械吻合時,，十二指腸側吻合器的釘砧頭確切安裝好,，胃十二指腸的吻合能順利安全完成。

自北野1994年腹腔鏡下遠端胃切除術治療胃癌始,，輔助切口的BillrothⅠ式重建一直是主要的重建方法，現今已為成熟技術被廣泛應用,。根據日本胃癌學會的統(tǒng)計,，其國內重建方式BillrothⅠ式以輔助切口為主流,，穩(wěn)定、安全,、簡便和經濟是主要原因,，且不受患者的體型制約。

輔助切口胃十二指腸吻合采用端端吻合,、端側吻合和側側吻合等。手工縫合以雙層縫合法（Albert-Lembert法和Czerny法）為多,，縫合確切,，抗張力強。也有用Gambee法,、Jourdan法和Olsen法等單層縫合法,，術后愈合佳，出現吻合口狹窄和瘺的概率低,。BillrothⅠ式的機械縫合主要有使用線性縫合器和環(huán)形縫合器的吻合,。1995年Oka等^[3]開發(fā)的Hemi-double stapling technique（H-DST）吻合法將殘胃大彎與十二指腸吻合，是與開腹手術同樣的標準重建方法,，H-DST法吻合簡便而確切,，具有開腹手術同樣的重建效果。

輔助切口BillrothⅠ式重建時,，有些技術細節(jié)能得到重視,。首先是小切口對吻合空間的限制，尤其是肥胖,、雞胸畸形或肺氣腫的桶型胸,；合理選擇切口位置和大小，吻合器的中心桿由殘胃斷端吻合線和大彎夾角或后壁穿出吻合,，胃十二指腸吻合口軸線與胃小彎軸線夾角過大或過小都會導致功能性吻合口狹窄,，故近乎直角為宜。其次是避免吻合口有張力,，否則會影響愈合或易導致隱匿性吻合口瘺及其所致的吻合口狹窄,，kocher游離會緩解張力。殘胃十二指腸大彎側吻合,，尤其是器械吻合,，可防止大彎側囊袋狀的擴張影響胃的排空。另外,，扭曲的吻合也是胃排空障礙的原因,。機械吻合時，十二指腸置入吻合器應避免暴力,，機械吻合復數應用時應關注血流,，防止吻合口缺血,。以上的吻合相關技術細節(jié)，在今天的完全腹腔鏡下操作尚有一定難度,。這也是保證質量的關鍵之處,。

Kanaya等^[2]提出的三角吻合技術是完全腹腔鏡下消化道重建的核心技術,，十二指腸后壁與胃后壁用線型閉合切割器內翻縫合,，其后，用線型閉合切割器外翻縫合開口部的胃壁十二指腸壁,，多次切割閉合,。目前又有改良的三角吻合（modified triangulating stapling technique，MTST）和四角吻合（augmented rectangle technique,，ART^[4]）等問世,，主要是用線型閉合切割器多次切割閉合完成吻合，其操作繁雜,，制約因素復雜且可控性差,。殘胃的大小、十二指腸的長度和位置對吻合口的大小及形態(tài)有較大影響,。為了避免吻合口張力和保證吻合口的大小,，需要足夠長度的十二指腸，但血流與游離十二指腸的長度成為矛盾,。吻合器放置的位置和深度的掌控困難,。多次切割閉合吻合，使吻合口腔內外出血的發(fā)生率增加,，閉合切割重疊交界部位更是胃腔內出血和瘺的好發(fā)部位,。吻合既有內翻縫合也有外翻縫合，組織愈合方式多樣化,，易致吻合口瘺和狹窄等吻合口并發(fā)癥發(fā)生率的危險性增加,，尤其三角吻合閉合切割線間的缺血區(qū)更有令人擔心的吻合口瘺高風險^[5,6]。雖然為BillrothⅠ式,，但吻合口的狀態(tài)及胃的形態(tài)與經典術式并不完全類同,，胃腸動力學等功能性變化有待長期觀察^[7]。Kinoshita等^[8]報道,，完全腹腔鏡下消化道重建術后并發(fā)癥發(fā)生率為14.2%,。目前，改良的三角吻合及ART的端端吻合被嘗試用于BillrothⅠ式重建,。ART是在改良三角吻合基礎上變化而來的方法,，吻合口由三角型變化為四角型，降低了吻合口狹窄的發(fā)生概率，操作簡便易行,，是完全腹腔鏡下手術和reduced port surgery的BillrothⅠ式重建最常用的方法,。腹腔鏡下手工縫合進行消化道重建在理論上也是一種方法，但實際臨床上其應用極為有限,。完全腔鏡下吻合的手術安全性、微創(chuàng)性以及遠期生活質量都缺乏大樣本的隨機對照研究的支持,。國內有些輔助切口與完全腔鏡下BillrothⅠ式重建對比研究的Meta分析文獻顯示,，完全腔鏡下吻合的總體臨床療效及吻合口并發(fā)癥發(fā)生率與輔助切口無差異，術中出血量,、術后鎮(zhèn)痛藥用量和進食時間優(yōu)于輔助切口,，其他方面并無優(yōu)勢^[9]。完全腔鏡下進行消化道重建吻合器消耗多,，故經濟負擔重是不爭的事實,，但其在美容和低侵襲方面更符合微創(chuàng)的理念。不過,，完全腹腔內吻合需要更高水準的腹腔鏡下操作技術和經驗,，同時，相關的基礎知識和固定的訓練有素的專業(yè)團隊對于保證手術安全和手術效果十分關鍵,。

參考文獻(略)

(收稿日期：2015-07-03)

(本文編輯:卜建紅)