小兒急性心力衰竭的治療（上）

馬沛然  山東省立醫(yī)院小兒心臟科,，主任醫(yī)師

黃　磊  山東省立醫(yī)院新生兒科，主任醫(yī)師

小兒急性心力衰竭(以下簡稱心衰)是常見急癥,，近年來其治療方法與療效取得了重大進(jìn)展,。但有些治療措施仍存在爭議，如左向右分流型先天性心臟病(CHD)并心衰時是否應(yīng)使用毛地黃制劑?，F(xiàn)重點(diǎn)介紹近年來急性心衰治療的發(fā)展,，對有爭議的問題介紹不同觀點(diǎn)，并闡明作者本人的意見,。對國內(nèi)尚未開展的新療法和眾所周知的治療方法,，在此不作介紹。

一,、病因治療

病因治療對控制急性心衰很重要,，如粗短的PDA、巨大VSD,、房室隔缺損等CHD很容易并肺炎心衰,，由于左向右分流，且肺充血嚴(yán)重,，肺炎心衰不易控制,。多年來的經(jīng)驗(yàn)是先治療肺炎心衰，肺炎心衰治愈后再手術(shù)治療CHD,。但患兒肺炎心衰癥狀藥物不易控制,，即使能控制，肺炎心衰又會反復(fù)發(fā)作,，無適當(dāng)手術(shù)治療機(jī)會,。近年來隨著心臟微創(chuàng)手術(shù)的開展及其手術(shù)技術(shù)的提高和術(shù)后監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，以及心臟介入療法的開展和提高,，當(dāng)左向右分流型CHD經(jīng)藥物治療心衰不能控制時,，可及早行手術(shù)或介入治療，先根治CHD,，肺炎和心衰就很容易控制,。

二、藥物治療

（一）正性肌力藥物  正性肌力藥物指增加心肌收縮力的藥物,，用于急性心衰治療的有4大類：毛地黃制劑,；B腎上腺素能受體激動劑；磷酸二酯酶抑制劑,；鈣增敏劑,。正性肌力藥物是200多年來治療急性心衰的主要藥物,，挽救了很多生命。近年來有些學(xué)者對急性心衰用地高辛持不同意見,。

1.毛地黃制劑 毛地黃制劑通過抑制心衰心肌細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶,，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，Na+,、Ca2+交換增多,，增加Ca2+內(nèi)流，從而發(fā)揮正性肌力作用,。此外,，毛地黃制劑還可抑制副交感傳入神經(jīng)的Na+-K+-ATP酶，提高位于左室,、左房和右房入口處,、主動脈弓和頸動脈竇的壓力感受器的敏感性，抑制性傳入沖動數(shù)量增加,，進(jìn)而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)下達(dá)的交感興奮性減弱,、心率減慢，同時腎臟的Na+-K+-ATP酶受抑制,，可減少腎小管對鈉的重吸收,，增加鈉向遠(yuǎn)曲小管的轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腎臟分泌腎素減少,，使血管擴(kuò)張,，排鈉利尿。因此,，毛地黃制劑有增強(qiáng)心肌收縮,、減慢心率、擴(kuò)張血管和利尿的作用,，這些均對減輕心衰起到良好作用,。毛地黃制劑的不良反應(yīng)有心律紊亂、乏力,、頭痛,、惡心、晨食,、神經(jīng)痛,、視力模糊、畏光等,，由于近年來使用劑量的減小,，上述不良反應(yīng)很少發(fā)生。

有關(guān)毛地黃制劑的應(yīng)用存在爭議，近年來有學(xué)者提出急性心衰不用地高辛,。兒科常見急性心衰的原因：重癥嬰幼兒肺炎,、重癥心肌炎、左向右分流型CHD并心衰,、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥(多數(shù)為慢性心衰,，亦有部分患兒心衰急性發(fā)作)。已有很多論文報道重癥肺炎心衰應(yīng)用地高辛取得良好療效,。地高辛是治療心內(nèi)膜彈力纖維增生癥心衰的主要藥物。急性心肌炎并心衰使用地高辛也有良好療效,，2005年出版的《PediatricHeart Failure》一書中,，急性心肌炎并心衰時將地高辛作為治療的主要藥物之一，但應(yīng)使用小劑量,。當(dāng)前爭議的焦點(diǎn)是左向右分流型CHD(如VSD,、ASD、PDA)并心衰是否應(yīng)使用地高辛,。1983年Berman,、1989年Redington、1997年Kothari均曾提出疑問,。部分學(xué)者認(rèn)為這些患兒為高排性心衰,，心肌收縮力不減弱，應(yīng)用地高辛無效,；部分學(xué)者甚至認(rèn)為使用地高辛可使心臟收縮力加強(qiáng),，左向右分流量增加，右心負(fù)荷更重,，因此,，不應(yīng)使用地高辛。有學(xué)者認(rèn)為這種情況下應(yīng)用地高辛并非應(yīng)用其強(qiáng)心作用,，而是利用其減弱交感神經(jīng)的興奮性,，從而減輕后負(fù)荷，同時地高辛也有較強(qiáng)的利尿作用,，可減輕前負(fù)荷,。國內(nèi)有學(xué)者提出利尿劑+地高辛+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)三聯(lián)法治療心衰效果好，尤其是左向右分流型CHD并心衰,。1999年Seguchi報道41例有巨大VSD的2～12個月嬰兒,，應(yīng)用地高辛可直接抑制交感神經(jīng)興奮性，又可恢復(fù)壓力感受器功能,。大量臨床實(shí)踐也證明了地高辛對急性心衰的療效,，包括左向右分流型CHD并心衰。2004年小兒心臟病的權(quán)威雜志《Pediatric Cardiology》的主編Abdulla指出，很多學(xué)者懷疑地高辛在治療心衰時是否仍有應(yīng)用指征,，尤其對左向右分流型CHD,，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)使用減輕后負(fù)荷藥物和利尿劑，而對地高辛的應(yīng)用持懷疑態(tài)度,。但Abdul1a仍繼續(xù)使用作為正性肌力藥的地高辛,，并相信地高辛作為一種正性肌力藥物對CHD并心衰仍有應(yīng)用指征。

綜上所述,，急性心衰應(yīng)用地高辛仍存在爭議,，需大樣本、有科學(xué)對照及血流動力學(xué)改變作基礎(chǔ)的科學(xué)研究,，以明確其應(yīng)用指征,。從多年的臨床實(shí)踐及近年來的研究結(jié)果來看，地高辛仍是治療急性心衰的一線藥物,，雖部分患者療效不顯著,，但決不是使用禁忌證。根據(jù)病情需要同時使用利尿劑和減輕心臟后負(fù)荷藥物是必需的,。在使用地高辛的同時,，使用ACEI可減少左向右分流，并改善體循環(huán)灌注,，對左向右分流型CHD并心衰時的療效更顯著,。ACEI的缺點(diǎn)是劑量須逐漸增加，因而見效較緩慢,。

2.腎上腺素能受體激動劑  常用的有多巴胺,、多巴酚丁胺，該藥為環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥,，通過提高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)水平增加心肌收縮力,。此類藥物主要用于急性心衰、血壓偏低,、心衰使用地高辛療效差及對地高辛產(chǎn)生不良反應(yīng)的患兒,。多巴胺與多巴酚丁胺易有耐藥性，長期使用療效降低,。多巴胺提高血壓效果較多巴酚丁胺好,，但誘發(fā)室性心律失常概率高，多巴酚丁胺提高血壓效果差,，但誘發(fā)室性心律失常的概率較低,，因此，這2種藥物應(yīng)根據(jù)患兒情況選用,。亦可將這2種藥物聯(lián)合應(yīng)用,，以減少大劑量多巴胺的周圍血管收縮作用，劑量應(yīng)各減一半。在治療急性心衰應(yīng)用酚妥拉明的同時使用多巴酚丁胺,，可以發(fā)揮更好療效,。酚妥拉明劑量為1μg·kg-1·min-1，多巴酚丁胺為5μg·kg-1·min-1,，用輸液泵24h持續(xù)靜脈輸入,。

3.磷酸二酯酶抑制劑  該藥可減少cAMP降解，提高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平,。目前常用的有米力農(nóng),、氨力農(nóng)、依諾昔酮,。氨力農(nóng),、米力農(nóng)主要用于嬰幼兒急性心衰、CHD術(shù)后低心排綜合征,、心衰伴重度肺動脈高壓、地高辛療效不佳和有不良反應(yīng)的患兒,。米力農(nóng)的正性肌力作用較氨力農(nóng)強(qiáng)10～40倍,，半壽期為3h，24h內(nèi)85％通過腎臟排出,，因此,，腎功能受損時劑量應(yīng)減少，有心衰時半壽期延長至136min,，嚴(yán)重心衰時半壽期更長,。米力農(nóng)在降低體血管阻力及增加左室收縮期壓力上升最大速率(dp／dt)方面優(yōu)于多巴酚丁胺。米力農(nóng)可改善內(nèi)臟灌注,，提高黏膜內(nèi)pH水平,，降低靜脈內(nèi)毒素及IL-6水平，解除心臟手術(shù)后的心肌抑制,，更適于心臟手術(shù)后心衰的治療,。

4.左西盂旦 左西孟旦有增加心肌肌鈣蛋白C對鈣的敏感性和延長鈣的作用，不提高心肌細(xì)胞內(nèi)鈣水平和cAMP水平,，可減少鈣超載所致心律失常,，改善心肌收縮力，不影響甚至可改善心肌舒張功能,。此外還有擴(kuò)血管作用,，短期使用療效良好，尤其適用于其他正性肌力藥物治療無效的患者,。首劑量靜脈推注12～24μg·kg,，以后靜脈滴注0.1～0.2μg·kg-1·min-1，使用l～4d。亦有學(xué)者報道首劑量靜脈推注6μg·kg-1,，以后靜脈滴注0.1～0.6μg·kg-1·min-1,，目前尚缺少大樣本、有科學(xué)對照的與其他正性肌力藥療效進(jìn)行對比的研究報道,。

試題：

1.簡述毛地黃制劑治療小兒急性心力衰竭的作用機(jī)制,。

2.簡述腎上腺素能受體激動劑治療小兒急性心力衰竭的作用機(jī)制。